Pacient cu formaţiune pseudotumorală poplitee diagnosticat cu limfom non-Hodgkin – studiu de caz

Introducere

Limfoamele sunt tumori solide ale sistemului imunitar. Lim­foa­mele de tip Hodgkin reprezintă aproximativ 10% din totalitatea limfoamelor, în timp ce restul de 90% sunt reprezentate de lim­foamele non-Hodgkin⁽¹⁾. Limfoamele non-Hodgkin (NHL) au o mare varietate de aspecte histologice şi ca­rac­teristici clinice la prezentare, ce pot face diagnosticul di­fe­renţial dificil. Lim­foa­mele non-Hodgkin însumează un grup eterogen de neoplazii, dintre care în proporţie de 85-90% sunt formate din tipul lim­fo­ci­telor B, restul fiind formate din limfocite T şi NK. Grupul acesta divers de malignităţi se dezvoltă de obicei în nodulii limfatici, dar se pot manifesta în orice tip de ţesut şi variază de la forme mai indolente de limfom de tip folicular până la forme mai agresive, precum cele cu celule mari B difuze sau limfom Burkitt⁽²⁾. Limfoamele difuze de tipul celor cu celule B mari este cel mai comun subtip dintre limfoamele non-Hodgkin, reprezentând aproximativ o treime dintre cazuri. Diferite sisteme de clasificare au fost propuse şi au grupat aceste tipuri de malignităţi în funcţie de caracteristicile lor histologice⁽¹⁾. Limfoamele non-Hodgkin reprezintă un grup de malignităţi care de-a lungul timpului au fost tratate prin chimioterapie. Progresul tehnologic recent a permis dezvoltarea de noi ti­puri de terapii specific îndreptate către inhibarea diverselor căi implicate în patofiziologia bolii (figura1⁽⁵⁾). Chirurgia nu este adesea folosită ca tratament, din cauza eficacităţii chi­mio­te­rapiei, terapiei biologice, radio­terapiei şi transplantului de celule stem hematopoietice. Am revizuit istoricul natural şi rolul posibil al chirurgiei pentru NHL. Chirurgia poate fi utilă pentru confirmarea sau respingerea unui diagnostic ra­dio­logic echivoc prin biopsie, îndepărtarea bolii limitate simp­to­ma­tice dintr-un organ afectat şi în splenectomie, pentru lim­fomul splenic primar⁽²⁾. Încă nu există un consens cu privire la tratamentul optim pentru boala limitată simptomatică ce afec­tează un organ şi momentul chimioterapiei în pe­rioa­da perioperatorie. Sunt necesare studii prospective ran­do­mi­zate⁽³⁾. Limfoamele nu sunt rare şi majoritatea medicilor, in­di­fe­rent de specia­litate, se vor întâlni în practica lor măcar o dată cu un pacient diagnosticat cu limfom. Diagnosticul din timp este important, deoarece există la momentul de faţă tra­ta­ment cu viză curativă⁽⁴⁾.
 

Caz clinic

Un pacient în vârstă de 57 de ani, fără antecedente personale patologice semnificative, cunoscut cu boală venoasă cronică în evoluţie de mai mulţi ani şi cu o intervenţie artroscopică la nivelul meniscului genunchiului drept în anul 2000, se prezintă, trimis de ortoped, pentru suspiciunea unui chist Baker de membru pelvian drept.

Simptomatologia a fost reprezentată de durere la nivelul fosei poplitee a membrului pelvian drept, spontană şi la flexia gambei pe coapsă, însoţită de edem gambier şi impotenţă funcţională, debutată în urmă cu trei luni.

În acest timp, pacientul a urmat evaluări medicale, tratament antiinflamator şi investigaţii paraclinice: ecografie de articulaţie genunchi cu diagnosticul de chist popliteu; o ecografie Doppler vasculară, care arată axe arteriovenoase permeabile, cu compresia venei poplitee de către formaţiune; IRM genunchi, cu prezentarea unei formaţiuni chistice, boselată, septată, cu dimensiuni de 60/45/106 mm la nivelul fosei poplitee, între capul medial al muşchiului gastrocnemian şi tendonul muşchiului semimembranos, comunicând cu spaţiul articular şi cu efect de masă la nivelul pachetului vasculo-nervos, cu colabarea parţială a venei poplitee.

La examenul obiectiv general, pacientul prezintă o stare generală bună, fiind conştient, cooperant, stabil hemodinamic şi respirator, TAS 130 mmHg, AV=67 bpm, T=36,5°C. Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate, normoterme; torace conformat simetric, cu murmur vezicular prezent bilateral; zgomote cardiace ritmice, fără zgomote supraadăugate, loje renale libere, diureză prezentă. Abdomenul este nedureros spontan şi la palpare, cu tranzit prezent pentru materii fecale şi gaze, cu formaţiuni pseudotumorale abdominale inferioare palpate suprafascial, subcutanat, cu dimensiuni variabile, între 5/6 cm şi 3/3 cm, situate în fosa iliacă dreaptă, subombilical, şi în fosa iliacă stângă, de consistenţă dură, aderente, unele la piele şi altele la fascia musculară, nedureroase la palpare, cu tegumente normocrome, normoterme.

Membrul pelvian drept prezintă tegumente normal colorate, normoterme, cu edem gambier moderat şi cu prezenţa de dilataţii venoase superficiale distribuite perigenicular. În fosa poplitee dreaptă se palpează o formaţiune pseudotumorală nedureroasă, nepulsatilă, de aproximativ 7/10 cm, de consistenţă dură, aderentă pe planurile superficiale şi profunde. Pulsurile sunt palpabile atât femural, cât şi distal, cu lipsa posibilităţii de palpare a arterei poplitee drepte (figurile 5 şi 6).
 

Din punct de vedere paraclinic, pacientului i s-au recoltat probe de sânge, apoi a fost investigat cu ecografie cardiacă, ecografie Doppler la nivelul membrelor pelviene, computer tomograf cu substanţă de contrast la nivelul toracelui, abdomenului şi al pelvisului.

Examenele de laborator au fost fără modificări patologice semnificative şi au arătat analize conform vârstei şi sexului.

Ecografia de cord a relevat un cord cu structură parietală normală, fără tulburări de cinetică, fără valvulopatii semnificative, cu FEVS de aproximativ 55%, cu HTP improbabilă.

Ecografia Doppler vase la membrul pelvian drept a evidenţiat ax femuro-popliteu drept, nedilatat, cu pe­reţi supli, cu fluxuri trifazice până în distalitate. Sistem ve­nos profund complet compresibil, continent, variabili­ta­te cu respiraţia prezentă, fără imagini de tromboză in­tra­luminală. Vena poplitee dreaptă cu calibru redus, cu flux prezent, comprimată parţial de formaţiunea tumorală.

În fosa poplitee se găseşte o formaţiune hipohiperecogenă, aparent bine delimitată, de 7/10 mm, aderentă la pachetul vascular, fără semnal Doppler prezent.

Pacientul este evaluat ortopedic, clinic şi, după examenele paraclinice, se decide ca intervenţia să fie efectuată de un chirurg vascular, din cauza riscului de lezare a pachetului vascular.

Se decide, cu acordul pacientului, ABLAŢIA FOR­MA­ŢIUNII TUMORALE.

Se intervine chirurgical, sub anestezie rahidiană.

Intraoperatoriu, se decelează o masă tumorală protruzivă, polilobată, de aspect conopidiform, de culoare alb cenuşie, friabilă, cu sângerare moderată, cu dimensiune de aproximativ 8/5 cm, relativ bine încapsulată, aderentă la muşchiul semimembranos şi parţial la bicepsul femural, la muşchiul plantar şi cei gastrocnemieni, la nervul sciatic şi pachetul vascular popliteu, care nu prezintă invazie locală. Aspectul macroscopic infirmă diagnosticul de chist Baker, suspicionându-se o formaţiune tumorală din care se trimite un fragment la examenul extemporaneu, cu rezultat neconcludent.

Se solicită consult telefonic oncologie şi opinia medicului ortoped, care recomandă biopsierea cu examen histopatologic şi imunohistochimic.

Luând în considerare poziţia formaţiunii compresive local şi posibilitatea de extirpare în totalitate cu conservarea structurilor vasculare şi nervoase, se continuă intervenţia cu extirparea tumorii, care se trimite la examen histopatologic în regim de urgenţă, cu solicitarea examenului histochimic (figurile 2, 3 şi 4).
 

Postoperatoriu, sub tratament analgezic, antiinflamator, antibiotic şi anticoagulant profilactic, evoluţia este favorabilă, cu membrul pelvian drept cu motilitate păstrată, fără deficit neurologic, cu vascularizaţie arterială şi venoasă normală, cu remiterea edemului gambier pe parcursul următoarelor zile de spitalizare şi cu reluarea motilităţii normale în articulaţia genunchiului.

Se efectuează screening tumoral, utilizând markerii tumorali CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15-3 şi alfa-fetoproteină, fără modificări, şi computer tomograf torace, abdomen şi pelvis, cu substanţă de contrast, care evidenţiază: adenopatii iliace comune drepte, iliace externe bilaterale şi inghinale bilaterale, cea mai mare fiind de 24/16 mm inghinal pe partea dreaptă. Leziuni nodulare solide, iodofile, localizate subcutanat la nivelul peretelui abdominal în ambele flancuri/fose iliace şi în regiunea infraombilicală paramediană dreapta, cea mai mare de 35/47/53 mm la limita flancului drept/fosa iliacă dreaptă; aceste leziuni asociază infiltrare adiacentă. Modificări degenerative vertebrale toracale şi lombare. Leziune osteocondensantă de 7/5 mm la nivelul aripii sacrate stângi. Spoturi osteosclerotice la nivelul oaselor iliace, capetelor femurale şi hemipubisului drept. Exostoză în adiacenţa versantului anteroinferior al hemipubisului stâng.

Se intervine chirurgical cu anestezie locală, potenţată intravenos, pentru ablaţia formaţiunilor abdominale, care se trimit la examen histopatologic.

În urma rezultatului histopatologic şi imunohistochimic, pacientul este trimis în clinica de hematologie pentru continuarea investigaţiilor specifice şi a tratamentului oncologic.

Rezultat examen histopatologic din 3 august 2022: proba conţine ţesut muscular striat şi ţesut fibro-adipos cu proliferare tumorală malignă de tip limfoid, alcătuită din celule de talie mare cu citoplasmă eozinofilă şi nuclei voluminoşi, veziculoşi, unii nucleolaţi, dispuşi în plaje difuze. Focal se identifică limfoganglioni cu infiltrare tumorală. Examen imunohistochimic: CD20 pozitiv difuz, BCL6 pozitiv în 70% dintre celulele tumorale, MUM1 pozitiv difuz în celulele tumorale, CD10 negativ în celulele tumorale.

Concluzii. Aspect histopatologic şi imunohistochimic de limfom malign non-Hodgkin difuz, cu celulă mare B, cu fenotip de celulă mare B activată (ABC).

Se internează în cadrul Secţiei de hematologie, unde se prelevează probe biologice cu rezultate normale conform vârstei şi sexului. Frotiul din sânge periferic decelează S70, E1, B1, L19, M9, cu rare granulocite hiperlobulate şi hipogranulare, cu biochimie cu LDH:391 U/L. Markerii virali sunt negativi, HTLV negativ.

Puncţia medulară arată măduvă hematogenă cu celularitate în limite corespunzătoare vârstei (65-70% componentă celulară), cu prezenţa tuturor seriilor, seria eritrocitară fiind de tip normoblastic, raport G/E de 3/1, normal, maturaţie granulocitară prezentă, megakariocite de talie normală cu lobulaţie, CD20 este pozitiv în izolate limfocitare mici B reactive.

În concluzie, nu se evidenţiază prezenţa de infiltrate limfoide maligne medulare pe materialul examinat.

La data de 22.09.2023, pacientul efectuează PET-CT, de unde rezultă următoarele observaţii: fără modificări de captare a radiotrasorului la nivel cerebral – sub rezerva activităţii metabolice crescute a parenchimului cerebral.

Fără adenopatii cu activitate metabolică crescută în regiunile cervicală, axilară şi mediastinală. Fără acumulări patologice de radiotrasor la nivel pulmonar. Fără epansamente fluide pleurale.

Ficat, splină şi glande suprarenale fără acumulări patologice de FDG.

Rinichii şi vezica urinară prezintă acumulare fiziologică de FDG.

Stomacul şi ansele digestive prezintă acumulări fiziologice de FDG. În regiunea pelviană nu se decelează acumulări patologice de FDG. Mici adenopatii inghinale bilaterale, cu activitate metabolică crescută (SUVmax=7,41), de maximum 11/7, stânga. Fără alte adenopatii abdomino-pelviene cu activitate metabolică crescută. Fără lichid liber intraperitoneal. Densificări ale ţesutului celulo-adipos de la nivelul peretelui abdominal inferior, la limita mezohipogastrului şi la limita de flanc a fosei iliace bilateral, ce asociază activitate metabolică crescută (SUVmax=2,95) – postoperatoriu. Multiple leziuni nodulare subcutanate şi intramusculare, metabolic active (SUV max=21,89) situate în treimea inferioară a braţului drept, flancul drept, fosa iliacă dreaptă, regiunea inghino-scrotală stângă şi în treimea superioară a coapselor, bilateral, cele mai mari de 14,5/25 mm, în compartimentul muscular posterior din treimea superioară a coapsei stângi, de aproximativ 9,5/23,5 mm, în flancul drept (subcutanat profund) şi de 13/21 mm în fosa iliacă dreaptă (subcutanat).

Fără acumulări patologice de radiotrasor la nivelul segmentelor osoase scanate.

Concluzii. Multiple determinări limfomatoase (subcutanate şi intramusculare) şi mici adenopatii inghinale bilaterale, metabolic active (figura 7).
 

Se concluzionează diagnosticul de LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN CU CELULĂ MARE STADIUL IIIA.

Se începe, cu acordul pacientului, cura chimioterapică sub protocolul R-CHOP fracţionat pentru a limita riscul de liză tumorală. Cura conţine: rituximab 375 mg/mp – 700 mg Z1; ciclofosfamidă 750 mg/mp – 1500 mg Z2; doxorubicină 50 mg/mp – 100 mg Z2, VCR 2 mg; dexametazonă, 2 fiole, Z1-Z5. Tratamentul a fost administrat fără incidente.

Pacientul continuă curele R-CHOP, în total însumându-se un număr de cinci cure, cu minime reacţii adverse, precum durere la nivelul coloanei vertebrale lombare şi neuropatie periferică plantară bilaterală.

Postterapeutic, pacientul a urmat evaluări clinice, para­cli­nice prin examene de sânge, CT şi PET-CT repetate pe parcursul primilor doi ani, care evidenţiază remisiunea completă a adenopatiilor. Se continuă monitorizarea hematologică.

Concluzii

În prezent, metodele de diagnostic imagistic au evoluat din punct de vedere tehnologic, dar rămân insuficiente în raport cu intervenţia chirurgicală în determinarea, ca în cazul de faţă, a ceea ce se prezenta a fi un chist Baker, ulterior diagnosticat drept limfom non-Hodgkin.

Cazul prezentat rămâne un succes din punctul de vedere al evoluţiei pacientului, întrucât acesta a început tratamentul chimioterapic la un interval de timp mare (peste şapte luni) de la momentul diagnosticului făcut din piesa excizată chirurgical. Evoluţia tumorală locală compresivă, fără intervenţia chirurgicală de ablaţie completă, ar fi putut afecta grav funcţionalitatea membrului pelvian prin tromboză venoasă profundă cu limfedem secundar major, prin compresie arterială şi paralizie de nerv sciatic, cu implicaţii majore fizice şi psihologice.

În prezent, pacientul şi-a reluat activităţile fizice normale de până la momentul apariţiei simptomatologiei dureroase.

Studiile de la momentul actual legate de importanţa chirurgiei în tratamentul şi diagnosticul limfoamelor non-Hodgkin sunt limitate, însă ne aşteptăm ca studiul nostru de caz să motiveze cercetătorii pentru dezvoltarea acestei alternative la tratamentul standard din cadrul acestor malignităţi.  

Autori pentru corespondenţă:

Maria Prahoveanu E-mail: maria_prahoveanu@yahoo.com

Gabriela Popescu E-mail: gabriela_v_popescu@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.