LARYNGOLOGY

Particularităţi ale chirurgiei laser CO2 în afecţiunile benigne laringiene

 Characteristics of CO2 laser in benign laryngeal diseases

First published: 03 martie 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.54.1.2022.6029

Abstract

Laserele reprezintă o achiziţie relativ recentă în chirurgia la­­rin­­ge­lui. Utilizarea laserului CO2 a cunoscut o extindere ra­pi­dă în ceea ce priveşte abordarea unei largi varietăţi a pa­to­lo­giei laringiene, atât benigne, cât şi maligne, chirurgia en­do­sco­pi­că transorală cu ajutorul laserului sub microscopul ope­ra­tor devenind indicaţia de elecţie pentru multe dintre aces­te afec­ţiuni ale planului glotic. Lucrarea prezintă o serie de cazuri cli­ni­ce relevante şi situaţii particulare întâlnite care sus­ţin uti­li­ta­tea acestei tehnologii chirurgicale în rezolvarea cu suc­ces a celor mai frecvente leziuni benigne laringiene. Sunt evo­ca­te, co­men­tate şi subliniate cele mai importante aspecte pri­vind mo­da­li­tă­ţile de abord alese, detaliile chirurgicale şi par­ti­cu­la­ri­tă­ţile fie­cărui caz în parte, problemele întâmpinate, beneficiile şi de­za­van­tajele folosirii laserului CO2 în aceste tipuri de afec­ţiuni, so­lu­ţiile utilizate pentru eficientizarea rezultatelor pe ter­men lung şi îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor.
 

Keywords
afecţiuni benigne laringiene, chirurgie laser CO2

Rezumat

Lasers are a relatively recent acquisition in larynx surgery. The use of CO2 laser has seen rapid expansion in the ap­proach to a large variety of benign and malignant laryngeal pathology. Transoral microscopic laser surgery became the method of choice for many of these pathologies of the glot­tic plane. This paper presents a series of relevant clinical cases and particular situations encountered that showcase the utility of this surgical technology in successfully ad­dres­sing the most common benign laryngeal lesions. We evoked, commented on and highlighted the most important as­pects regarding the chosen approach methods, the sur­gical de­tails and the particularities of each case, the pro­blems en­coun­tered, the benefits and disadvantages of using CO2 laser in these types of diseases and the solutions used to streamline the long-term results and to improve the pa­tients’ quality of life.
 

Introducere

Tumorile benigne ale laringelui reprezintă o patologie obişnuită a medicului chirurg ORL, prezentând o mare varietate histopatologică şi afectând în mod egal ambele sexe. Acestea se dezvoltă din ţesuturile normale ale laringelui sau din resturi embrionare. Tumorile nu infiltrează ţesuturile, în general nu metastazează şi au o evoluţie lentă. Cele mai multe formaţiuni tumorale benigne îşi au originea în etajul supraglotic, în proporţie de 80%, urmând glota şi etajul subglotic(1).

Diversitatea afecţiunilor benigne laringiene cuprinde o serie de afecţiuni ale mucoasei, afecţiuni inflamatorii şi neinflamatorii, în special tumorale sau pseudotumorale, cum ar fi: nodulii vocali, laringitele cronice hipertrofice albe, polipul laringian, papilomul laringian (papilomatoza recurentă respiratorie juvenilă şi a adultului, papilomul cornos hipercheratozic al adultului), tumori chistice (congenitale, epidermice, de retenţie), angiomul, lipomul, condromul, fibromul, adenomul, mixomul, tumorile nervoase, plasmocitoamele, paraganglioamele, mioblastomul cu celule granuloase (tumora Abrikossoff), guşile aberante sau amiloidoza laringiană(2,3,4).

Semnele şi simptomele care domină tabloul clinic sunt reprezentate de disfonia persistentă sau paresteziile faringolaringiene, uneori putând să apară şi dispneea inspiratorie, senzaţia de corp străin sau tusea(2).

Diagnosticul pozitiv al afecţiunilor benigne laringiene se stabileşte pe baza anamnezei, a simptomatologiei, a examenului clinic, endoscopic (endoscopie rigidă sau cu tijă flexibilă), videostroboscopic şi, în anumite situaţii, imagistic (examen computer tomografic al regiunii cervicale).

Diagnosticul de certitudine se stabileşte pe baza biopsiei recoltate de la nivelul formaţiunii tumorale şi a examenului histopatologic, acesta, la rândul său, putând fi completat de examenul imunohistochimic, în cazurile cu diagnostic incert(1).

Managementul terapeutic al tumorilor benigne laringiene constă în majoritatea situaţiilor în tratament chirurgical, ablaţia trebuind să fie una completă, având în vedere potenţialul recidivant şi chiar de transformare malignă a unora dintre ele. De asemenea, chirurgul ORL trebuie să aibă în vedere conservarea anatomiei locale şi păstrarea cât mai aproape de normal a tuturor funcţiilor laringelui(2).

Intervenţia chirurgicală se realizează prin microlaringoscopie suspendată, aceasta având un dublu scop, atât diagnostic, cât şi terapeutic. Anestezia generală şi microscopul operator oferă confortul necesar pentru o bună expunere a leziunilor şi a câmpului operator, a detaliilor anatomice şi chirurgicale, crescând precizia actului chirurgical şi contribuind la eficientizarea rezultatelor pe termen lung. În ceea ce priveşte tehnologiile chirurgicale pe care le putem utiliza, acestea se referă la instrumentele clasice reci, la diferite tipuri de lasere (CO2, lasere angiolitice) şi, în anumite situaţii, la microdebriderul chirurgical sau coblaţia. Toate aceste instrumente pot fi folosite singure sau în combinaţie unele cu altele(3,5).

Chirurgia laser are în prezent o largă aplicabilitate în diferite specialităţi medicale şi chirurgicale. Laserele reprezintă o achiziţie relativ recentă în chirurgia laringelui, iar, în cadrul acestora, cel mai utilizat este laserul CO2, care a cunoscut o extindere rapidă în acest sens.

Avantajele laserului CO2 faţă de tehnicile chirurgicale clasice cuprind: precizie superioară a actului chirurgical, scurtarea timpului operator, controlul hemostazei este realizat în acelaşi timp cu ablaţia leziunii, întreaga operaţie este non-contact, fapt ce determină mai puţine traume tisulare, deteriorarea termică minimă a ţesuturilor din jur, dureri minime postoperatoriu, reepitelizarea zonei operate şi recuperarea pacientului sunt mai rapide, operaţia este complet sterilă şi cu risc scăzut de infecţie postoperatorie, iar perioada de spitalizare este mai redusă(6,7).

Există o serie de particularităţi şi detalii specifice legate de modurile de lucru ale laserului CO2, de parametrii adecvaţi ai acestuia privind puterea utilizată în funcţie de afecţiunea întâlnită, precum şi de diferite probleme apărute ca urmare a afectării ţesuturilor adiacente leziunii şi a cicatricelor produse mai ales la nivelul corzii vocale. Utilizarea laserelor în general şi a laserului CO2 în particular comportă şi discuţii legate de siguranţă, de instruirea personalului, de protejarea atât a acestuia, cât şi a pacienţilor, laserul CO2 prezentând şi anumite riscuri, cum ar fi arsurile la nivelul tegumentelor şi al mucoaselor, producerea unui incendiu prin atingerea sondei de intubaţie orotraheală, emanarea de produşi toxici, afectarea ţesuturilor sănătoase perilezional sau vindecarea cu ţesut cicatricial de fibroză(8).

Aspecte clinice, comentarii şi discuţie

Exemplificăm cele amintite anterior cu prezentarea unor cazuri clinice relevante din cazuistica personală care susţin utilitatea tehnologiei chirurgicale laser în abordul patologiei benigne laringiene, evidenţiind principalele aspecte întâlnite şi particularităţile de management terapeutic.

Nodulii vocali reprezintă îngroşări cronice ale epiteliului mucoasei, nu tumori propriu-zise, localizate pe marginea liberă a corzilor vocale, la unirea treimii medii cu treimea anterioară (figura 1). Apar de obicei sub formă de noduli „kissing” sau noduli „în oglindă”, aşezaţi faţă în faţă, inegali ca mărime şi uniţi în general printr-o punte de mucus. Nodulii predomină la sexul feminin şi apar predominant la profesioniştii vocali. În ceea ce priveşte managementul terapeutic, nu există un consens internaţional privind o abordare standardizată a acestora.
 

Figura 1. Noduli vocali
Figura 1. Noduli vocali

O igienă vocală precară duce de multe ori la apariţia nodulilor vocali, deci terapia vocală este esenţială pentru tratament. Tratamentul constă în exerciţii foniatrice, hidratare corespunzătoare, coordonare respiratorie şi umectarea adecvată a corzilor vocale, atunci când gradul disfoniei este scăzut. Chirurgia este indicată atunci când disfonia este persistentă, rezultatele terapiei vocale sunt nesatisfăcătoare sau când nodulii vocali sunt vechi, fibroşi, mari, neregulaţi şi nu dispar de la nivelul corzilor vocale.

Microchirurgia nodulilor vocali se poate realiza cu ajutorul instrumentelor reci, utilizarea laserului în acest caz fiind discutabilă după unii autori, din cauza unui ţesut cicatricial mai rigid. Dacă se decide totuşi folosirea laserului CO2, aceasta se face la putere mică, având grijă să producem o agresivitate minimă la nivelul corzii vocale.

A fost folosită în decursul timpului şi terapia cu insulină, cu anumite rezultate în cazul nodulilor recenţi, scurtând perioada de resorbţie a acestora, comparativ cu nodulii vechi, de peste 10-12 luni, care răspund puţin la insulină.

Polipul corzii vocale reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă a laringelui la adult, situată de obicei în treimea anterioară a corzii vocale (figura 2).
 

Figura 2. Polip angiomatos de coardă vocală dreaptă
Figura 2. Polip angiomatos de coardă vocală dreaptă

Tratamentul este unul chirurgical, folosind laserul CO2 sau instrumentele reci, dublat la nevoie de terapie vocală postoperatorie, în funcţie de evoluţia cicatrizării, de baza de inserţie a leziunii şi de gradul disfoniei.

Prin microlaringoscopie suspendată şi sub anestezie generală, cu ajutorul laserului CO2 setat la putere mică, se practică disecţia laser a formaţiunii tumorale, cu ablaţia completă şi trimiterea acesteia la examenul histopatologic, practicându-se la final regularizarea patului lezional prin utilizarea swiftlaserului la putere mică (figura 3).
 

Figura 3. Aspect microlaringoscopic postoperatoriu
Figura 3. Aspect microlaringoscopic postoperatoriu

Postoperatoriu se va păstra repausul vocal absolut câteva zile şi se va evita efortul vocal până la reepitelizarea corzii vocale. Se mai poate aduce în discuţie şi limitarea sau întreruperea tratamentului antiagregant plachetar sau anticoagulant, dacă acest lucru este posibil.

Laringita cronică pseudomixomatoasă, afecţiune frec­vent întâlnită la marii fumători, reprezintă acumula­rea de mucopolizaharide în spaţiul submucos Reinke, de­terminând îngroşări şi neregularităţi importante la nivelul corzilor vocale, putându-se ajunge până la degenerări mari, cu modificarea importantă a anatomiei locale (figura 4).
 

Figura 4. Laringită cronică pseudomixomatoasă
Figura 4. Laringită cronică pseudomixomatoasă

Tratamentul constă în evitarea sau eliminarea factorilor favorizanţi şi iritanţi, cum ar fi fumatul, factorii industriali, factorii de mediu sau focarele infecto-inflamatorii locoregionale precum sinuzitele cronice, terapie vocală şi tratament chirurgical folosind laserul CO2, asociat sau nu cu instrumentele reci (figura 5).
 

Figura 5. Aspect microlaringoscopic postoperatoriu
Figura 5. Aspect microlaringoscopic postoperatoriu

Prin microlaringoscopie suspendată şi sub anestezie generală se pune în evidenţă leziunea de la nivelul planului glotic, se practică o incizie pe faţa superioară a corzii vocale drepte, cu aspirarea lichidului vâscos din spaţiul submucos, realizându-se apoi decorticarea corzii vocale drepte, îndepărtarea excesului de mucoasă şi a degenerărilor existente la acest nivel, folosind atât instrumente reci, cât şi laserul CO2. În cursul intervenţiei chirurgicale trebuie avut grijă la respectarea anatomiei corzii vocale, la protejarea marginii libere a corzii vocale şi mai ales la menţinerea integrităţii ligamentului vocal.

Atunci când leziunea se află la nivelul ambelor corzi vocale, intervenţia chirurgicală se efectuează de obicei în doi timpi, pentru evitarea sinechiilor postoperatorii, după reepitelizarea corzii vocale operate iniţial practicându-se şi intervenţia la nivelul celeilalte corzi vocale.

Laringitele cronice hipertrofice albe reprezintă leziuni de tip inflamator asociate cu zone de cheratoză. Sunt considerate leziuni precanceroase, pentru care se recomandă evitarea sau eliminarea factorilor de risc (fumatul, alcoolul, expunerea la noxe) şi care necesită o dispensarizare atentă pentru surprinderea cât mai precoce a unei eventuale transformări maligne (figura 6).
 

Figura 6. Leucoplazie de coardă vocală stângă
Figura 6. Leucoplazie de coardă vocală stângă

Tratamentul este iniţial conservator, constând în corectarea regimului de viaţă, apoi medicamentos, eventual al bolii de reflux şi ulterior chirurgical, folosind laserul CO2 sau instrumentele reci.

Tratamentul chirurgical constă în practicarea unei intervenţii chirurgicale de microlaringoscopie suspendată, sub anestezie generală. Se pune în evidenţă leziunea, iar cu ajutorul laserului CO2 se circumscrie zona de leucoplazie, se îndepărtează în totalitate şi se trimit fragmente biopsice de la nivelul acesteia la examenul histopatologic, apoi se practică regularizarea corzii vocale cu swiftlaser, cu protejarea ligamentului vocal (figura 7).
 

Figura 7. Aspect microlaringoscopic intraoperatoriu post-ablaţie
Figura 7. Aspect microlaringoscopic intraoperatoriu post-ablaţie

Chistul corzii vocale reprezintă o tumoră benignă cu conţinut lichidian, localizată subepitelial, pe marginea liberă sau pe faţa superioară a corzii vocale, în treimea medie, de culoare alb-gălbuie. Poate fi congenital sau dobândit, apărând în relaţie cu malmenajul vocal (figura 8).
 

Figura 8. Chist de coardă vocală stângă
Figura 8. Chist de coardă vocală stângă

Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, urmat de exerciţii de recuperare foniatrică.

Tratamentul chirurgical constă în microlaringoscopie suspendată sub anestezie generală. Este important de realizat o bună expunere a leziunii; se realizează disecţia cu fasciculul laser la putere mică a chistului. Aceasta trebuie să fie una minuţioasă, realizată cu atenţie, pentru a putea face excizia în totalitate a formaţiunii, existând riscul unei recidive în cazul unei rezecţii incomplete. Disecţia trebuie să fie deci completă şi corectă, inclusiv cu instrumente reci, cu protejarea ligamentului vocal (figura 9).
 

Figura 9. Aspect microlaringoscopic postoperatoriu
Figura 9. Aspect microlaringoscopic postoperatoriu

Papiloamele scuamoase sunt printre cele mai frecvente tumori benigne ale laringelui. Sunt de două tipuri: cheratinizante şi noncheratinizante (figura 10).
 

Figura 10. Papilom hipercheratozic de coardă vocală stângă
Figura 10. Papilom hipercheratozic de coardă vocală stângă

Papiloamele cheratinizante apar de obicei izolat, sub forma unei leziuni unice, mai ales la adult, la nivelul corzilor vocale. Nu sunt în general asociate cu infecţia virală cu HPV, ci în mod special cu fumatul, iar rata de ma­lig­ni­zare este una importantă, mai ales dacă pacientul continuă să fumeze.

Am practicat în acest caz o intervenţie chirurgicală de microlaringoscopie suspendată, sub anestezie generală, cu expunerea planului glotic şi a leziunii, iar cu ajutorul laserului CO2 am realizat disecţia şi ablaţia formaţiunii tumorale în totalitate, cu trimiterea acesteia la examenul histopatologic, hemostaza şi regularizarea patului lezional cu modul scanat al laserului (figura 11).
 

Figura 11. Aspect microlaringoscopic postoperatoriu
Figura 11. Aspect microlaringoscopic postoperatoriu

Papiloamele necheratinizante sunt de origine virală şi se prezintă sub forma unor leziuni multiple muriforme, conopidiforme, diseminate la nivelul axului respirator. Papilomatoza laringiană recurentă are la origine o infecţie cu virusul papilomatozei umane, dezvoltându-se ca răspuns al mucoasei laringiene la prezenţa subtipurilor acestui virus, în special 6 şi 11 (figura 12). Forma prezentă la copil este în general mai agresivă faţă de afecţiunea debutată la adult.
 

Figura 12. Papilomatoză laringiană recurentă
Figura 12. Papilomatoză laringiană recurentă

Este o afecţiune recidivantă, extensivă, dispneizantă uneori şi cu risc crescut de malignizare. Etiopatogenia bolii nu este pe deplin elucidată şi nici tratamentul nu este standardizat, obţinerea vindecării nefiind o certitudine.

Opţiunile terapeutice chirurgicale includ instrumentele reci, laserul CO2, microdebriderul chirurgical sau laserele angiolitice.

Noi am utilizat în acest caz laserul CO2, în modul continuu de lucru, la puterea cea mai mică pentru vaporizarea optimă, adecvată, a tufilor papilomatoşi. Aspiratorul pentru fum este important pentru asigurarea unei bune vizibilităţi în câmpul operator, controlându-se cu atenţie profunzimea rezecţiei până la apariţia zonelor de mucoasă de aspect normal. Utilizarea microscopului operator este esenţială în acest sens, crescând precizia şi acurateţea intervenţiei. Se pot folosi alternativ atât laserul CO2, cât şi instrumentele reci, iar laserul nu va acţiona mult timp în acelaşi loc, pentru a evita efectul termic de supraîncălzire al ţesuturilor prin expunerea prelungită la fasciculul laser (figura 13). Pe lângă îndepărtarea tuturor leziunilor, este importantă refacerea cât mai aproape de normal a arhitecturii locale endolaringiene.
Figura 13. Aspect fibroscopic la 3 luni postoperatoriu

Concluzii

Utilizarea laserului a cunoscut o extindere rapidă în cadrul specialităţii ORL, în special în ceea ce priveşte abordarea unei largi varietăţi a patologiei laringiene benigne, chirurgia endoscopică transorală cu laser CO2 sub microscopul operator devenind indicaţia de elecţie pentru multe dintre aceste leziuni predominant ale planului glotic. Laserul CO2 prezintă avantaje multiple faţă de chirurgia clasică, soluţiile oferite şi beneficiile aduse de această tehnologie chirurgicală permiţând eficientizarea rezultatelor postoperatorii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor.  

 

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. Sarafoleanu C. Tratat de chirurgie - Otorinolaringologie şi chirurgie cervico-facială, Editura Academiei Române, Bucureşti, 2012, pp. 310-332.

  2. Lalwani A. Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Second Edition. McGraw-Hill, 2008, pp. 177-180; 430-436.

  3. Anniko M, Bernal-Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley P, Iurato S. Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery (European Manual of Medicine). Springer, 2010, pp. 473-497.

  4. Stewart MG, Selesnick SH. Differential Diagnosis in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Thieme, 2011, pp. 228-234. 

  5. Benninger MS. Laser surgery for nodules and other benign laryngeal lesions. Current Opinion in Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2009, 17(6): 440-444.

  6. Gurău P. Laserul în chirurgia endoscopică a laringelui. ORL.ro. 2020;13(49):22-30.

  7. Yan Y, Olszewski EA, Hoffman MR, Zhuang P, Ford CN, Dailey SH, Jiang JJ. Use of Lasers in Laryngeal Surgery. Journal of Voice. 2010;24(1):102-109.

  8. Huttenbrink K-B. Lasers in Otorhinolaryngology (Current Topics in Otolaryngology, Head and Neck Surgery). Thieme, 2004, pp. 16-19.

Articole din ediţiile anterioare

LARINGOLOGIE | Ediţia 2 39 / 2018

Managementul terapeutic al polipului laringian

Mihai Tușaliu, A. Panfiloiu, Loredana Ghiuzan, Lavinia Georgiana Sava, Tatiana  Decuseară, Alexandra Guligă, Vlad Andrei Budu

Polipul laringian reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă a corzilor vocale. Tabloul clinic determinat de această patologie este dominat de dis...

23 mai 2018