Introducere
Cancerul reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, cu o incidenţă în continuă creştere pe plan mondial. În întreaga lume, cancerul reprezintă a doua cauză de deces, după bolile cardiovasculare. Din punct de vedere epidemiologic, cancerul de laringe reprezintă o treime din cancerele de la nivelul feţei şi gâtului, iar conform ultimelor date furnizate de Global Health Data Exchange (GHDx), incidenţa este de 2,76 cazuri/an la 100000 de locuitori, prevalenţa este de 14,33 cazuri/an la 100000 de locuitori, iar mortalitatea este estimată la 1,66 decese/an la 100000 de locuitori. Incidenţa şi prevalenţa au crescut în ultimele trei decade cu 12%, respectiv 24%, însă mortalitatea a scăzut cu 5%. Incidenţa şi mortalitatea sunt mai crescute în Europa şi mai scăzute în Africa. Cancerul laringian apare mai frecvent la bărbaţi, raportul bărbaţi:femei fiind de aproximativ 6:1. Cei mai mulţi dintre pacienţi sunt diagnosticaţi în jurul vârstei de 65 de ani. Cancerul laringian reprezintă actualmente aproape 50% din toate neoplasmele sferei ORL şi 3% din totalitatea tumorilor maligne la bărbaţi în Europa(1).
În ceea ce priveşte etiologia, principalul factor incriminat este fumatul, efectul acestuia fiind potenţat de consumul de alcool. Printre alţi factori de risc se numără: infecţia cu virusul papilomatozei umane (HPV), dieta bogată în sare şi alimente procesate, boala de reflux gastroesofagian, expunerea profesională la diferite noxe. Astfel, acest tip de cancer este mai frecvent la cei care lucrează în industria metalurgică, a cărbunelui, sticlei, petrolului, încălţămintei, cauciucului, vopselelor, prin expunerea crescută la o serie de agenţi carcinogeni, cum ar fi: hidrocarburile aromatice policiclice, pulberi de ciment, siliciu, lacuri, azbest, pulberi de metal, rumeguş, nichel, crom, negru de fum(2).
Conduita terapeutică în cazul unei tumori maligne laringiene trebuie stabilită în cadrul unei comisii oncologice, luând în considerare toate elementele care ţin atât de tipul şi caracteristicile leziunii, de stadiul bolii, cât şi de pacient, istoricul şi bolile asociate ale acestuia sau de dotarea şi experienţa centrului oncologic respectiv. Managementul terapeutic al cancerului laringian, din punct de vedere chirurgical, se poate realiza pe două căi: transoral sau printr-un abord extern, deschis, al regiunii cervicale. Se observă în ultimele decenii o creştere a numărului intervenţiilor chirurgicale efectuate pe cale transorală pentru neoplasmele laringiene, iar în cadrul acestui tip de abord cea mai utilizată tehnologie chirurgicală este laserul, în special laserul CO2. Discuţia trebuie să se poarte individualizat, adaptat fiecărui caz în parte, astfel încât să se poată lua decizia optimă privind managementul terapeutic în general şi să se poată stabili indicaţia chirurgicală corectă care să conducă la rezultate superioare, să îmbunătăţească prognosticul şi să crească supravieţuirea pe termen mediu şi lung(3,4).
Examinarea diagnostică preoperatorie este foarte importantă pentru stabilirea indicaţiei terapeutice corecte. Imagistica CT sau RMN de bună calitate permite aprecierea extensiei locoregionale a procesului neoplazic, dacă există sau nu o invazie a spaţiilor preepiglotic, paraglotice sau subglotic, infiltrarea în profunzime a ţesuturilor sau a cartilajelor laringiene, precum şi extensia extralaringiană a tumorii, contraindicând o intervenţie chirurgicală laser sau, de multe ori, o intervenţie chirurgicală parţială în general. Oricum, neoplasmul laringian avansat necesită o bună pregătire şi o experienţă chirurgicală suficientă din partea celui care efectuează astfel de intervenţii chirurgicale. Foarte importantă este vizualizarea în întregime a marginilor tumorale pentru a putea practica o rezecţie completă, iar dacă aceasta nu se poate realiza, trebuie oricând luată în considereare tehnica deschisă pentru a avea rezultatele scontate(3,4).
Situaţii clinice, comentarii şi discuţie
Microchirurgia transorală laser CO2 a fost utilizată pentru prima dată la începutul anilor 1970 de către Strong şi Jako în stadiile incipiente ale tumorilor maligne laringiene. Scopurile erau rezecţia oncologică a tumorii şi păstrarea funcţionalităţii laringelui (voce, respiraţie, deglutiţie), ceea ce însemna şi scăderea morbidităţii, a duratei de spitalizare, precum şi creşterea calităţii vieţii pacienţilor cu această patologie. Chirurgia endoscopică transorală cu ajutorul laserului a devenit în prezent o metodă uzuală de tratament pentru patologia tumorală laringiană, atât benignă, cât şi malignă. Există încă suficient de multe discuţii pe plan internaţional privind standardizarea tipurilor de intervenţii chirurgicale pe care le putem utiliza, rezultatele la care putem ajunge, relaţia cu celelalte mijloace de tratament sau cu metodele convenţionale, în special pentru neoplasmul laringian avansat(5).
Utilizarea laserului necesită în mod cert o perioadă de antrenament chirurgical obligatoriu, o curbă de învăţare mai mică sau mai mare, în funcţie de patologie şi de abilităţile chirurgicale ale celui care doreşte să practice astfel de intervenţii, mai ales atunci când vorbim de tumori maligne. Pot apărea situaţii neprevăzute oricând legate de o bună expunere sau de vizualizarea adecvată a tumorii, de dificultatea sau de siguranţa unei rezecţii complete, de anumite aspecte funcţionale pe care trebuie să le luăm în considerare. Aceste lucruri se pot întâmpla chiar şi în cazul unor chirurgi experimentaţi în utilizarea laserului, de aceea acest tip de chirurgie nu trebuie considerat o chirurgie „mai uşoară” în comparaţie cu chirurgia deschisă, pe cale externă, a laringelui.
Utilizarea tehnologiei moderne laser permite creşterea acurateţei şi a preciziei intervenţiei chirurgicale. Prin setarea adecvată a parametrilor de lucru în funcţie de leziunea endolaringiană, se poate obţine un raport optim între tăiere şi coagulare, cu afectarea minimă a ţesuturilor adiacente sănătoase, aspect foarte important mai ales în cazul tumorilor aflate în stadiile incipiente, cu atât mai mult cu cât vorbim de o regiune cu multiple implicaţii funcţionale. Fără a neglija principiile chirurgiei oncologice ce presupun o rezecţie completă tumorală, trebuie să avem în vedere şi tot ceea ce înseamnă laringele şi funcţiile acestuia şi să depunem toate eforturile pentru păstrarea cât mai aproape de normal a lor şi pentru „prezervarea de organ” în general. Pentru îndeplinirea acestui deziderat şi pentru găsirea echilibrului între rezecţia completă şi funcţionalitatea organului, ne sunt de mare ajutor folosirea microscopului operator, alături de o imagistică de calitate realizată preoperatoriu(6).
Comparând cele două modalităţi de abord chirurgical pentru cancerul laringian, s-a observat, în general, existenţa unui risc mai mare de recidivă tumorală în cazul utilizării laserului CO2 în porţiunea anterioară a glotei, în timp ce chirurgia deschisă prezintă un risc mai mare de recidivă în porţiunea posterioară a glotei. Acest lucru lasă încă deschisă calea privind modalitatea optimă de abord chirurgical, fiecare din ele având avantaje şi dezavantaje, neexistând o metodă general valabilă, de aceea chirurgul trebuie să cunoască şi să fie familiarizat cu ambele tehnici chirurgicale pentru a lua cea mai bună decizie terapeutică(7).
O altă discuţie care se poartă în literatura de specialitate este legată de tipul rezecţiei tumorale – rezecţia „în bloc” versus rezecţia piece-meal. Rezecţia pe cale endoscopică, transorală, cu ajutorul laserului CO2 presupune de multe ori fragmentarea tumorii şi rezecţia piece-meal a acesteia, ceea ce contrazice principiul clasic al rezecţiei „în bloc” aplicat tumorilor maligne în general. Studiile realizate pe plan mondial, experienţa şi rezultatele obţinute de cei care practică acest timp de chirurgie au arătat că nu există o dovadă clinică certă a creşterii incidenţei metastazării limfatice în cazul rezecţiei piece-meal(5). Acest lucru se bazează, pe de o parte, pe principiul lui Werner, care spune că raza laser produce o sigilare a vaselor limfatice perilezionale, ceea ce împiedică metastazarea şi, pe de altă parte, pe faptul că, teoretic, corzile vocale nu au vase limfatice, deci riscul unei extinderi a procesului neoplazic ar fi oricum foarte mic în cazul unor astfel de tumori. Atenţie sporită trebuie acordată tumorilor maligne localizate în regiunea supraglotică, în cazul cărora ştim că există cel mai mare procentaj de metastazare limfatică. Studii făcute pe animale au arătat totuşi că, în cazul unor cancere foarte agresive, fragmentarea şi rezecţia piece-meal a tumorii se însoţesc de un grad sporit al metastazării limfatice comparativ cu rezecţia „în bloc”. Discuţia rămâne încă deschisă privind cea mai potrivită metodă de tratament chirurgical, când apelăm la chirurgia laser şi când la chirurgia deschisă, când practicăm evidarea ganglionară cervicală şi, dacă realizăm o limfadenectomie cervicală, o facem în acelaşi timp sau la o anumită perioadă de timp după rezecţia laser piece-meal a tumorii primare laringiene(8).
În cazul tumorilor maligne laringiene, laserul CO2 trebuie folosit ca instrument de tăiere, şi nu de vaporizare, pentru a avea un rezultat corect, concludent histopatologic, atât al tumorii, cât şi al marginilor de rezecţie. Deci, el trebuie setat în acest sens în cazul intervenţiilor chirurgicale cu viză curativă sau putem utiliza alternativ atât laserul, cât şi instrumentele reci pentru a nu produce o alterare importantă a ţesutului respectiv.
Pentru leziunile de mici dimensiuni localizate la nivelul corzilor vocale (carcinom in situ, tumori T1a/T1b), ablaţia se poate realiza atât cu instrumente reci, cât şi cu ajutorul laserului CO2. Se practică o incizie care circumscrie formaţiunea tumorală, se realizează apoi disecţia tumorii şi rezecţia completă a acesteia cu margini de siguranţă, trimiţându-se piesa pentru examen histopatologic. Ablaţia până în ţesut aparent sănătos se realizează „în bloc”, în modul continuu, obţinându-se o singură piesă de rezecţie în cazul chirurgilor familiarizaţi cu tehnologia laser şi experimentaţi în chirurgia oncologică laringiană. Tumorile T1b prezintă unele particularităţi legate de dificultăţile întâmpinate uneori pentru realizarea unei bune expuneri a leziunii şi a comisurii anterioare laringiene, precum şi de riscul apariţiei postoperatorii a unei sinechii în această zonă, cu implicaţii funcţionale ulterioare. Dacă nu avem o infiltrare importantă în profunzime şi nu vorbim de o formă agresivă de cancer, pentru înlăturarea acestui inconvenient ne putem gândi la o intervenţie chirurgicală în doi timpi, la aproximativ şase săptămâni distanţă. De asemenea, o tumoare malignă situată la nivelul comisurii anterioare prezintă un risc crescut, atât de recidivă, cât şi de extensie, prin intermediul tendonului Broyle, care conţine vase sangvine şi limfatice la nivelul spaţiului preepiglotic. Acest lucru necesită o atenţie sporită privind stabilirea oportunităţii unei intervenţii chirurgicale laser sau a uneia pe cale externă sau chiar practicarea unei intervenţii chirurgicale parţiale în general. Realizarea unor compromisuri în ceea ce priveşte alegerea uneia sau alteia dintre căile de abord sau privind lipsa practicării unei rezecţii complete tumorale, în sens mai larg, sau nestabilirea unei indicaţii chirurgicale corecte duc la creşterea riscului apariţiei unei recidive tumorale. De asemenea, din punct de vedere tehnic, rezecţia unei tumori maligne bicordocomisurale se poate face într-o singură piesă sau în două, prin secţionarea ei în două părţi cu ajutorul unei incizii verticale pe linie mediană la nivelul comisurii anterioare laringiene(7,8).
În aceste stadii incipiente ale proceselor oncologice laringiene s-a realizat o serie de studii pe plan internaţional având drept punct de dezbatere eficienţa tratamentului chirurgical endoscopic transoral laser CO2 faţă de tratamentul oncologic conservator care presupune în principal diferite forme de radioterapie externă. Într-o metaanaliză condusă de Feng et al., ce a inclus 11 studii şi 1135 de pacienţi cu cancer laringian T1-T2, s-au observat diferenţe nesemnificative ale ratei de vindecare între cele două forme de tratament(9). Într-un review a 48 de studii, realizat în 2017, Warner et al. au analizat diferenţa în ceea ce priveşte controlul local tumoral la cinci ani al 1156 de pacienţi cu T2 trataţi chirurgical cu laser CO2 şi 3191 de pacienţi trataţi cu radioterapie, acesta fiind de 77,26% versus 75,81%(10). În concluzie, microchirurgia transorală laser CO2 oferă în aceste stadii un control local şi rezultate funcţionale comparabile cu ale radioterapiei, cu un mic plus pentru chirurgie, având însă în acelaşi timp şi avantajul evitării a tot ceea ce înseamnă reacţiile secundare ale radioterapiei.
În cazul neoplasmelor laringiene avansate local, de tip T2 sau T3, rezecţia tumorală se poate face „în bloc” sau piece-meal. Indiferent de modalitatea tehnică pe care o alegem, evaluarea cu atenţie a tumorii şi, mai ales, a limitelor acesteia este foarte importantă, având în vedere practicarea unei rezecţii complete, care trebuie să fie scopul principal al intervenţiei chirurgicale laser. În acest sens, este foarte importantă pentru prognostic şi supravieţuirea la distanţă, deci pentru obţinerea unor rezultate superioare pe termen mediu şi lung, controlul histopatologic al marginilor de rezecţie tumorală.
Pe de altă parte, trebuie să avem în vedere şi aspectul funcţional al intervenţiei chirurgicale laringiene. În acest sens, o primă problemă este legată de posibila afectare tumorală a benzii ventriculare. Chiar dacă postoperatoriu pot apărea mecanisme compensatorii şi se poate dezvolta în timp aşa-numita „voce de benzi”, în cazul practicării unor rezecţii la nivel cordal, acest lucru nu trebuie să primeze în faţa practicării unei rezecţii complete tumorale, chiar dacă intervenţia implică şi banda ventriculară. A doua problemă care se iveşte este legată de afectarea cartilajelor aritenoide de către procesul tumoral. Putem practica rezecţia unui cartilaj aritenoid dacă acesta este invadat tumoral, dar nu putem rezeca ambele cartilaje aritenoide, trebuie să avem minimum o unitate aritenoidiană funcţională. Printr-un antrenament susţinut al funcţiei de deglutiţie pot fi compensate rezonabil lipsa unui cartilaj aritenoid şi disfagia consecutivă, dar nu şi absenţa ambilor aritenoizi. Acest lucru limitează tehnic posibilitatea practicării unei rezecţii complete laser a formaţiunii tumorale.
În cazul practicării unei rezecţii piece-meal se realizează de obicei incizii multiple cu ajutorul razei laser, urmărind extensia tumorii la nivelul structurilor laringiene şi urmărind cu atenţie apariţia în câmpul vizual a ţesuturilor neafectate tumoral, prin absorbţia specifică a energiei razelor laser de către acestea. Acest lucru trebuie să se facă cu ajutorul microscopului operator, cu o putere de mărire importantă, care să poată diferenţia ţesutul sănătos de cel afectat tumoral. Prin utilizarea adecvată a tuturor acestor tehnologii chirurgicale, un chirurg experimentat în chirurgia laringelui, în general, şi în cea laser, în particular, poate realiza o rezecţie tumorală completă pe cale endoscopică, chiar şi a unei astfel de tumori laringiene avansate local, în stadiul II sau III. Dacă tumoarea nu este rezecabilă prin chirurgie laser din cauza localizării, mărimii sau a unei insuficiente expuneri a leziunii, atunci trebuie luată în considerare o intervenţie chirurgicală pe cale deschisă sau chiar o laringectomie totală.
Şi în cazul cancerului laringian avansat au fost realizate pe plan internaţional o serie de studii retrospective privind modalitatea optimă de tratament, iar datele obţinute în ultimii ani par să încurajeze folosirea laserului CO2 şi în formele avansate ale cancerului de laringe, autorii concluzionând că rezultatele sunt comparabile cu cele ale laringectomiei parţiale/totale realizate pe cale clasică şi superioară chimio(radio)terapiei primare, supravieţuirea la 5 ani, morbiditatea scăzută, recuperarea rapidă, buna funcţionalitate a laringelui şi, în general, o bună calitate a vieţii fiind atuurile principale ale tratamentului endoscopic laser CO2(11,12).
Referitor la neoplasmele localizate în regiunea supraglotică, rezecţiile pe cale endoscopică cu ajutorul laserului sunt de multe ori superioare din punct de vedere funcţional abordului chirurgical extern. Acestea elimină traheotomia temporară, iar posibilele tulburări ale deglutiţiei care apar imediat postoperatoriu sau în timpul radioterapiei pot fi înlăturate prin utilizarea unei eventuale sonde nazogastrice de alimentaţie doar pentru o scurtă perioadă de timp. Aceste lucruri înseamnă o calitate a vieţii sporită pentru pacienţi.
Există mai multe indicaţii pentru un abord laser al acestor tumori, cum ar fi: tumori ale marginilor libere, ale feţei linguale, ale feţei laringiene sau ale părţii centrale a epiglotei, atât superior, cât şi inferior raportat la osul hioid, tumori ale benzilor ventriculare sau ale repliurilor ariepiglotice. Chirurgia laser a unor astfel de tumori prezintă anumite particularităţi. În primul rând, este foarte importantă realizarea unor investigaţii imagistice de bună calitate preoperatoriu cu scopul evaluării exacte a extensiei tumorale, a posibilei implicări a spaţiilor preepiglotic sau paraglotice sau a eventualelor determinări secundare ganglionare. Aceste lucruri sunt esenţiale pentru stabilirea căii optime de abord (deschis sau endoscopic), pentru realizarea unei bune expuneri a leziunii sau pentru efectuarea evidării ganglionare laterocervicale şi spinale. În al doilea rând, trebuie să ţinem cont de faptul că regiunea supraglotică se pretează mai bine unei intervenţii chirurgicale cu realizarea unor margini de siguranţă mai întinse, mai largi, dar în acelaşi timp este şi regiunea cu cele mai multe vase limfatice şi unde există şi o limfofilie încrucişată, de aceea cancerul supraglotic este forma cea mai limfofilă de cancer laringian şi trebuie să fim atenţi la existenţa metastazării ganglionare. În al treilea rând, în funcţie de localizarea tumorii, trebuie să ţinem cont că pentru o tumoare situată în partea superioară a epiglotei este mult mai sigură practicarea unei rezecţii complete laser, în timp ce, cu cât o tumoare este mai jos situată şi mai aproape de piciorul epiglotei, cu atât creşte riscul infiltrării spaţiului preepiglotic. De multe ori, pentru a putea evalua corect extensia tumorală, este nevoie de practicarea unei incizii laser la nivelul liniei mediane a epiglotei, cu secţionarea în două părţi a acesteia. De asemenea, intervenţiile chirurgicale laser în regiunea supraglotică se pot însoţi de sângerări semnificative, care pot pune probleme serioase în realizarea unei hemostaze eficiente, de apariţia unui emfizem important la nivel cervical sau de dispnee inspiratorie ca urmare a apariţiei unui edem la nivel faringo-laringian.
Pe lângă intervenţiile chirurgicale standardizate, există foarte multe situaţii clinice particulare în care decizia chirurgicală optimă trebuie să se facă în acord cu leziunea, iar procedura chirurgicală să se facă individualizat, potrivit fiecărui caz în parte, astfel încât să adaptăm intervenţia chirurgicală la caracteristicile tumorii constatate intraoperatoriu, cu scopul atât al respectării principiului oncologic de rezecţie completă tumorală, dar şi al realizării unui procedeu minim invaziv care să păstreze cât mai mult din structurile anatomice şi din funcţiile laringelui.
Concluzii
Utilizarea laserului CO2 în patologia tumorală malignă laringiană a cunoscut o extindere rapidă în ultimii ani, permiţând abordarea unei largi varietăţi a acesteia şi aducând o serie de avantaje în raport cu chirurgia clasică. Printr-o indicaţie terapeutică exactă şi cu o tehnică chirurgicală corect efectuată, soluţiile oferite şi beneficiile aduse de această tehnologie chirurgicală conduc la eficientizarea rezultatelor pe termen scurt, mediu şi lung şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor. n
Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.