Policondrita recidivantă – un caz clinic

Introducere

Policondrita recidivantă (PR) este o afecţiune rară, care afectează 3,5 persoane la un milion pe an, cu debut între 40 şi 60 de ani, cu o uşoară preponderenţă feminină, aparent fără preponderenţă rasială.

Inflamaţia poate afecta toate structurile cartilaginoase, cu modificări progresive anatomice importante şi tulburări funcţionale consecutive, mai mult sau mai puţin grave, în funcţie de structura afectată.

Prima descriere a afecţiunii a fost făcută în anul 1923 de Jasch-Wartenhorst sub numele de policondropatie⁽¹⁾, iar în 1960 Pearson şi colaboratorii au introdus termenul de policondrită recidivantă⁽²⁾. În 1967, McAdam a propus primele criterii de diagnostic, care au fost modificate mai târziu de Damiani şi Levine şi ulterior de Michet⁽³⁾.

Condrita şi poliartrita sunt cele mai frecvente simptome ale afecţiunii, însă afectarea ţesuturilor bogate în proteoglicani (de exemplu, perete vascular, valve cardiace, glob ocular) poate genera o serie de simptome extrem de variate, aparent fără legătură între ele (febră, scădere ponderală, limfadenomegalie, transpiraţii nocturne, oboseală marcantă), care întârzie stabilirea diagnosticului, în special în cazurile în care condrita şi poliartrita nu sunt manifestate clinic.

Manifestările din sfera ORL includ condrita auriculară, nazală şi laringiană (sau laringo-traheo-bronşică).

În 80-90% din cazuri, în evoluţia bolii apare condrita auriculară, în general bilaterală, însă doar 20% din cazuri debutează cu acest simptom. Pacientul se prezintă cu tumefacţie auriculară roşie sau violacee uni- sau bilaterală, care respectă lobul auricular (structură fără cartilaj), dureroasă la cea mai mică atingere, cu durată de câteva săptămâni, care se remite spontan. Inflamaţiile repetate duc la deformarea cartilajului în timp. Afectarea cartilajului de la nivelul conductului auditiv extern poate duce la hipoacuzie de transmisie. Afectarea porţiunii cartilaginoase a trompei lui Eustachio determină disfuncţie tubară, cu otită medie seroasă consecutivă. Interesarea ligamentului anular al platinei scăriţei determină fixare platinară, cu hipoacuzie de transmisie. Inflamaţia labirintului sau vasculita poate determina hipoacuzie neurosenzorială, sindrom vertiginos şi tinitus⁽⁴⁾.

Condrita nazală este prezentă la aproximativ 20% din pacienţi în momentul diagnosticului, ulterior apare la aproximativ jumătate din pacienţi şi se manifestă la nivelul dorsului nasului prin roşeaţă, sensibilitate la atingere şi durere, dar mai puţin intense faţă de manifestarea auriculară. Uneori se poate manifesta cu epistaxis. Puseurile repetate inflamatorii duc la prăbuşirea dorsului nasului, cu aspect de nas „în şa”.

Afectarea laringo-traheo-bronşică este prezentă la doar 10% din pacienţi la debutul bolii sau în momentul diagnosticului, afectarea traheală având prognostic nefavorabil. La început, condrita laringiană se manifestă prin durere şi sensibilitate la atingerea zonei cartilajului tiroid şi a traheii, iar ulterior, când apar laringomalacia şi stenoza laringiană, pacientul prezintă disfonie, tuse seacă, dispnee şi stridor, cu indicaţie de traheostomie temporară sau definitivă⁽⁵⁾. Afectarea cartilajelor traheale duce la stenoze subglotice, iar traheomalacia conduce la colapsul căilor aeriene inferioare, afectarea cartilajelor de la acest nivel reprezentând cea mai importantă cauză de morbiditate şi mortalitate.

Alte manifestări importante ale policondritei recidivante sunt:

• artrita nonerozivă;

• manifestările oculare (rare la debut) – episclerita, sclerita, conjunctivita recidivantă, irita, retinopatia, uveita, pareze ale muşchilor extraoculari, keratita, nevrita optică ischemică, vasculita retiniană etc.;

• manifestări neurologice (cauzate probabil de vasculită la nivelul sistemului nervos central sau periferic) – cefalee, meningită, encefalită, infarcte cerebrale, confuzie, psihoză, demenţă;

• manifestări renale – cu prognostic nefavorabil;

• manifestări cutanate – afte, noduli, purpură, papule (pe fond vasculitic, probabil);

• manifestări cardiovasculare – incompetenţă valvulară, anevrism sau disecţie de aortă, miocardită, pericardită, vasculită sistemică.

Bolile asociate includ diabetul zaharat, alte boli autoimune, reumatologice, vasculite sau afecţiuni maligne (în special mielodisplazii).

Prezentare de caz

Descriem cazul unei paciente în vârstă de 69 de ani care s-a prezentat pentru evaluare ORL în luna iulie 2021 cu durere şi tumefacţie uşoară (figura 1) la nivelul pavilioanelor auriculare, senzaţie de ameţeală şi subfebrilitate, cu debut în urmă cu aproximativ o lună. Anamnestic, consultul medicului de familie a concluzionat prezenţa erizipelului auricular (roşeaţă, tumefacţie, subfebrilitate) pentru care pacienta a primit tratament antibiotic şi antiinflamator nesteroidian timp de două săptămâni, fără ameliorarea simptomatologiei, dar în acelaşi timp medicul de familie  a îndrumat-o şi către serviciul ORL.
 

Examenul clinic ORL constată:

• tumefacţia pavilioanelor auriculare, culoare roşie-violacee a tegumentului pavilionului auricular, durere la cea mai mică atingere, care afectează structurile cartilaginoase (helix, antehelix, tragus) şi respectă lobul auricular;

• conductele auditive externe libere, fără inflamaţie, fără modificări tegumentare;

• membrane timpanice de aspect normal;

• rinoscopia, bucofaringoscopia şi laringoscopia indirectă – în limite normale;

• pacienta nu prezenta deviaţii segmentare sau tronculare, nu prezenta nistagmus spontan sau provocat la privirea laterală cu fixare şi în absenţa fixării, sau după testul mişcării rapide a capului.

Evaluarea ORL ridică suspiciunea de policondrită recidivantă, pentru care pacienta este îndrumată spre serviciul de medicină internă.

Datele de laborator (tabelul 1) relevă  prezenţa unei monocitoze (11,3%), hiperferitinemie (124,59 ng/mL) şi hiper-IgG (564 mg/dL). Testele serologice pentru ANA (anticorpi antinucleari), inclusiv Ac. anti-CCP (anticorpi antieptide citrulinate), Ac. anti-ANCA-MPO (anticorpi anticitoplasmă neutrofile-mieloperoxidază), Ac. anti-ANCA-PR3 (anticorpi anticitoplasmă neutrofile-proteinaza 3) au fost toate negative. Se exclud infecţiile prin exsudat faringian, exsudat nazal, raclaj lingual, hemoculturi şi uroculturi negative şi neoplaziile, în urma markerilor tumorali CA 125, CA 19-9, CA 15-3, Pro GRP (gastrin releasing peptide), CYFRA 21-1 (cytokeratin-19 fragment), CEA (antigen carcinoembrionar) şi AFP (alfa-fetoproteina) negativi.
 

Examenul CT de torace-abdomen-pelvis nu a prezentat particularităţi şi probele funcţionale respiratorii au avut volume în limite normale. Anticorpii anticolagen de tip II în imunofluorescenţă indirectă sunt încă în lucru. Biopsia de pavilion auricular rămâne în discuţie.

Alte caracteristici clinice, respectiv manifestări extracondritice ale PR, cum ar fi condrita nazală, artrita neerozivă, afectarea oculară, cardiovasculară, dermatologică, renală şi neurologică, au fost infirmate.

Scorul de activitate al PR, Relapsing Polychondritis Disease Activity Index (RPDAI), întruneşte 9 punc­te, respectiv scorul de severitate, Relapsing Poly­chon­dri­tis Damage Index (RPDAM), care se va cal­cu­la după o perioadă de evoluţie a bolii, este de 1/17. Pa­cien­ta nu îndeplineşte criteriile Michet pentru diag­nos­ticul PR, prezentând doar un criteriu major (condrită auriculară).

Se indică începerea tratamentului cu corticosteroizi p.o., 0,5 mg/kgc/zi, respectiv medrol 30 mg/zi, ceea ce a dus la dispariţia febrei şi la ameliorarea clinică auriculară. Se doreşte efectuarea taperingului cortizonic prin adăugarea unui DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs), adică metotrexat 7,5 mg/săptămână s.c., cu creşterea ulterioară a dozei.

Discuţie

Diagnosticul de PR, adesea pus cu întârziere, este în principal clinic, histologia jucând doar un rol adjuvant în formele precoce, atipice sau severe. Criteriile biologice sunt discrete şi nespecifice. Putem întâlni prezenţa sindromului inflamator, hiperferitinemie, anemie inflamatorie, FR (factor reumatoid), Ac. anti-cartilaj tip II în IFI, ANA, ANCA-PR3 şi ANCA-MPO în ELISA⁽⁶⁾.

Criteriile de diagnostic stabilite sunt criteriile lui Michet⁽⁷⁾.

• Criterii majore:

  • Condrită auriculară

  • Condrită nazală

  • Condrită laringotraheală.

• Criterii minore:

  • Inflamaţie oculară (conjunctivită, cheratită, episclerită, uveită)

  • Hipoacuzie

  • Sindrom vestibular

  • Artrită seronegativă.

Prezenţa a două criterii majore sau a unui criteriu major şi a două criterii minore face posibilă stabilirea diagnosticului de PR.

Atunci când se confruntă cu inflamaţia pavilionului urechii, recunoaşterea existenţei condritei nu este foarte dificilă. Contextul face posibilă excluderea altor afecţiuni: traume (othematom), arsuri, muşcături de insecte, degerături sau noduli auriculari Tophaceae⁽⁸⁾.

Diagnosticul infecţiei, adesea menţionat în exces, se bazează pe circumstanţe (procedură chirurgicală, plagă, dermatoză prealabilă, otită cronică etc.)⁽⁹⁾ şi pe apariţia leziunilor cu nerespectarea lobului, alături de prezenţa adenopatiilor.

În contextul unei deformări nazale „în şa”⁽¹⁰⁾ dobândite (după excluderea sifilisului congenital), netraumatică, care apare în context inflamator, trebuie luate în calcul două diagnostice: policondrita şi GPA (granulomatoza cu poliangeită)⁽¹¹⁾.

Trebuie avută în vedere excluderea altor diagnostice diferenţiale.

• În cazul afectării auriculare

  • alte cauze de condrită auriculară: otita externă, mastoidita, condrodermatita cronică nodulară a helixului, leucemia limfocitară cronică;

  • calcificări ale pavilionului urechii: boala Addison, ocronoza, acromegalia, hiperparatiroidismul;

• În cazul condritei nazale: granulomatoza cu poliangeită, pericondrita infecţioasă, sifilisul congenital.

Evoluţia are loc în puseuri succesive, ale căror frec­ven­ţă şi severitate sunt extrem de variabile. Sarcina nu este o problemă, fie că este vorba de progresia policondritei la mamă sau de prognosticul obstetrical. Uneori, remisiunile foarte prelungite pot apărea spontan sau sub influenţa tratamentului⁽¹²⁾.

Tratament

În formele severe (condrite laringiene şi/sau traheo-bronşice, angeită sistemică), respectă aceleaşi reguli ca şi cele ale conectivitelor severe: terapia cu corticosteroizi este rapid introdusă sub forma unui bolus de metilprednisolon, apoi prednison (a cărui doză iniţială este 1 sau 0,5 mg/kg/zi) şi se reduce treptat după 4 săptămâni.

Limitările acestei terapii cu corticosteroizi (eşec, corticodependenţă puternică, toleranţă slabă) sau exis­tenţa unei leziuni arteriale confirmate justifică utilizarea imunosupresoarelor, în general azatioprină, micofenolat mofetil sau ciclofosfamidă.

Metotrexatul, la o doză săptămânală între 15 şi 20 de miligrame, poate fi utilizat cu succes. Dapsona, propusă datorită eficacităţii sale în unele modele de policondrită experimentală, nu a confirmat speranţele pe care le-a ridicat. Eficacitatea medicamentelor anti-TNF (anti-tumor necrosis factor)⁽¹³⁾ (infliximab⁽¹⁴⁾, adalimumab şi etanercept) şi anti-IL6R (anti-interleukina 6R)⁽¹⁵⁾ (tocilizumab) a fost raportată a fi în jur de 50%, cu o frecventă pierdere secundară a eficacităţii şi cu efecte secundare infecţioase notabile. Paradoxal, apariţia policondritei a fost raportată sub tratament anti-TNF la pacienţii cu spondiloartropatie.

În formele minore, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, dapsona, uneori şi colchicina, sunt de primă linie. Deoarece eficacitatea lor este limitată, este adesea necesară combinarea cu terapia corticosteroidă cu doze mici, încercând reducerea ulterioară a acesteia şi, dacă este posibil, cu încetarea administrării.

Unele leziuni justifică o procedură locală, adesea chirurgicală: traheostomie definitivă, reconstrucţie laringotraheală, tub Montgomery, „atelă” de sprijin Gore-Tex, stenturi bronşice autoexpandabile sau metalice, chirurgie arterială sau chiar plastie nazală (grefă).

Polocondrita recidivantă necesită colaborare mul­ti­dis­ciplinară.

Pacienţii cu RP pot prezenta diverse semne şi simptome, care sunt adesea diagnosticate greşit. În cazul pacienţilor care prezintă semne generale, nespecifice, precum febră şi stare de rău progresivă, diagnosticul şi tratamentul pot fi întârziate semnificativ.

Afectarea pavilionului urechii asociată cu febră trebuie să îndrepte atenţia spre o patologie autoimună/conectivită.

Diagnosticul policondritei recidivante este un diagnostic preponderent clinic, iar condrita de pavilion auricular este patognomonică.

Deşi pacienta nu întruneşte criteriile Michet, se con­si­deră că prezenţa condritei auriculare cu manifes­tare clinică tipică descrierii din policondrita recidi­van­tă şi prezenţa răspunsului favorabil la tratamentul cor­ti­co­ste­roi­dian per os (iniţiat după tratamentul anti­in­fla­ma­tor nesteroidian per os, la care s-a înregis­trat răspuns favorabil slab) susţin diagnosticul de policondrită recidivantă, mai ales în condiţiile diagnosticării extrem de precoce.

Particularitatea cazului

Introducerea terapiei cu antiinflamatoare nesteroidiene în cazul pacientei noastre într-un stadiu precoce a dus la o evoluţie lentă şi limitată la nivelul pavilioanelor auriculare.

Simptomatologia tipică pentru policondrita recidivantă la prezentare şi răspunsul terapeutic favorabil au permis diagnosticarea precoce, aceasta constituind o premisă pentru o evoluţie favorabila ulterioară (prognostic bun).

Puncte-cheie

• Colagenoză rară, caracterizată prin inflamaţie recidivantă la nivelul cartilajelor urechilor, nasului, laringelui şi al arborelui traheobronşic.

• Mecanism imunologic probabil: prezenţa anticorpilor împotriva colagenului de tip II, IX şi XI, dar şi a matrilinei-1.

• Condrita de pavilion auricular este patognomonică.

• Condrita nazală realizează în stadiul acut o tumefacţie nazală, urmată de stadiul de atrofie, antrenând o deformare definitivă „în şa”.

• Condrita arborelui respirator duce la dezvoltarea de stenoze definitive şi/sau condromalacie şi, secundar, spre insuficienţă respiratorie obstructivă.

• Semne generale: febră şi scădere ponderală importantă.

• Manifestările audiovestibulare sunt dominate de surditatea de percepţie.

• Serologie autoimună fără specificitate.

• Riscul de neoplazii (11-13%) la pacienţi (>60 de ani): sindrom mielodisplazic, limfom MALT, mielom multiplu etc.

• Tratamentul PR, slab codificat din cauza rarităţii bolii, se bazează pe terapia cu corticosteroizi.  

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.