Pseudoanevrismul arterei poplitee. Complicaţie a procedurilor artroscopice de la nivelul genunchiului. Prezentare de caz

Introducere

Un pseudoanevrism se referă la un defect al peretelui arterial care permite comunicarea sângelui arterial cu spaţiul extraluminal adiacent. Sângele extravazează din arteră, dar este contenţionat de ţesuturile moi înconjurătoare, determinând formarea unei cavităţi sau a unui sac. Există adesea un traiect îngust care provine de la peretele arterial până la sacul anevrismal ce poartă denumirea de „gât”. Un pseudoanevrism este diferit de un anevrism „adevărat”, acesta din urmă provenind din dilatarea tuturor straturilor peretelui arterial (figura 1).
 

Pseudoanevrismele sunt de regulă rezultatul unei leziuni arteriale traumatice. Odată cu creşterea utilizării intervenţiilor percutanate arteriale la nivel mondial, leziunile arteriale iatrogene au devenit cauza predominantă a formării pseudoanevrismului⁽⁴⁾.

Cea mai mare incidenţă a formării pseudoanevrismelor iatrogene se observă la nivelul arterei femurale comune, ca urmare a hemostazei necorespunzătoare la nivelul puncţiei arteriale în urma procedurilor de cateterizare, fiind urmată de artera poplitee.

Managementul pseudoanevrismelor depinde de zona anatomică în care sunt localizate.

Factorii ce pot creşte riscul formării pseudoanevrismelor pot fi clasificaţi în factori ce ţin de procedură (diagnostică, intervenţională, artroscopică) şi factori legaţi de pacient. Factorii „procedurali” sunt reprezentaţi de puncţia inadecvată sau multiplă sau de compresia necorespunzătoare după puncţionare. Factorii ce ţin de pacient includ obezitatea şi necesitatea anticoagulării postprocedurale.

Pacienţii cu pseudoanevrisme de arteră poplitee prezintă de obicei dureri şi umflături ale zonei afectate (gambei), împreună cu o masă palpabilă, ce poate fi pulsatilă, cu tril sau suflu prezent⁽³⁾.

Diagnosticul clinic se poate face de obicei cu uşurinţă la pacienţii slabi, dar poate fi dificil la cei care sunt obezi, caz în care sunt necesare cercetări suplimentare. Pseudoanevrismele de dimensiuni mici se pot rezolva spontan, fără intervenţie. Pseudoanevrismele care persistă se pot mări şi pot duce la complicaţii legate de compresia venei, nervului şi a ţesuturilor supraiacente. Acest lucru poate duce la edemaţierea picioarelor, la producerea trombozei venoase profunde, la neuropatie compresivă şi la necroză cutanată. Deşi rar, pseudoanevrismele se pot extinde şi, în cele din urmă, se pot rupe.

Din protocolul de diagnostic al pseudoanevrismelor de arteră poplitee face parte obligatoriu imagistica. Ecografia Doppler, examenele CT sau IRM efectuate cu substanţă de contrast şi angiografia sunt utile în determinarea maselor pseudoanevrismale⁽³⁾.

Ecografia Doppler este modalitatea cea mai frecvent aleasă pentru diagnosticul pseudoanevrismelor, în special în centrele cu laborator vascular dedicat. S-a raportat că ecografia Doppler  are o sensibilitate de 94% şi o specificitate de 97% în detectarea pseudoanevrismelor. În comparaţie cu alte tehnici de imagistică, ecografia Doppler este sigură şi neinvazivă. Poate fi efectuată şi la patul pacientului şi determină o vizualizare clară a vaselor (femurale, poplitee, tibiale etc.). Un alt avantaj al ecografiei este că tratamentul definitiv poate fi efectuat în acelaşi timp.

Pe ecografia Doppler, un pseudoanevrism apare ca un sac hipoecogen adiacent arterei afectate, cu flux de culoare observat în interiorul său. Trombul poate fi identificat într-o parte a sacului. Semnul distinctiv al diagnosticului este evidenţierea unui gât care asigură comunicarea între sac şi artera afectată, realizând o formă de undă de tip „înainte şi înapoi”. „Înainte” reprezintă fluxul de sânge către pseudoanevrism şi „înapoi” reprezintă fluxul de sânge din pseudoanevrism. Analiza formei de undă a arterei afectate este utilă pentru a stabili o linie de bază pentru o comparaţie ulterioară. Vena adiacentă trebuie inspectată pentru a înlătura o posibilă comprimare sau prezenţa unui tromb⁽²⁾.

Angiografia tomografică computerizată este o altă modalitate eficientă de diagnostic, în special în centre fără acces facil la serviciile de ecografie vasculară. De asemenea, este utilă în cazurile în care descoperirile cu ecografia Doppler sunt echivoce sau anatomia nu este bine definită. Angio-CT-ul permite evaluarea precisă a pseudoanevrismului, a structurilor acestuia, a fluxului arterial şi a fluxului distal. Dezavantajele angio-CT-ului includ expunerea la radiaţii şi utilizarea substanţelor de contrast iodate (cu risc de anafilaxie şi nefropatie). Utilizarea contrastului este importantă pentru a stabili fluxul activ prezent în cavitatea pseudoanevrismului, ceea ce îl distinge de un hematom.

Angiografia prin rezonanţă magnetică (angio-RMN) a apărut recent ca o alternativă la angio-CT. Angio-RMN-ul îmbunătăţit cu gadolinium permite vizualizarea 3D a pseudoanevrismului şi a structurilor înconjurătoare. La pacienţii cu alergii la contrastul iodat, angio-RMN-ul este o posibilă investigaţie imagistică⁽¹⁾.

Unele pseudoanevrisme iatrogene se vor rezolva spontan, fără orice formă de intervenţie. O abordare acceptată este monitorizarea pseudoanevrismelor asimptomatice de mici dimensiuni (mai mici de 3 cm), deoarece majoritatea se vor tromboza în 4 săptămâni.

Cu toate acestea, nevoia de urmărire periodică, externarea întârziată din spital şi disconfortul pacienţilor care îşi reduc activitatea în timp ce aşteaptă rezolvarea pseudoanevrismului au dus la rezolvarea timpurie a majorităţii pseudoanevrismelor. O excepţie poate fi pentru pseudoanevrismele de dimensiuni foarte mici (<1 cm), stabile, asimptomatice, care ar putea fi gestionate în mod conservator cu imagistică repetată la o săptămână după diagnostic pentru a vedea dacă a avut loc tromboza spontană. În plus, tromboza spontană a pseudoanevrismului poate fi mai puţin probabilă la pacienţi care sunt complet anticoagulaţi sau care primesc terapie antiagregantă combinată.

În mod tradiţional, cele mai multe pseudoanevrisme ale arterei poplitee iatrogene care necesită intervenţie au fost rezolvate prin tratament chirurgical deschis.

Tratamentul chirurgical deschis a fost considerat standardul de aur pentru pseudoanevrismele iatrogene, deoarece defectul arterial este reparat definitiv.

Etapele principale ale tratamentului chirurgical implică obţinerea controlului proximal şi distal al arterei afectate, evacuarea sacului anevrismului şi repararea defectului în peretele arterial (fie prin sutură primară sau prin închiderea cu ajutorul unui petic) sau refacerea fluxului arterial prin bypass, fie cu grefon din material sintetic, fie cu autogrefă.

Artroscopia genunchiului este printre cel mai frecvent efectuate proceduri chirurgicale pentru tratarea leziunilor sportive (leziuni ale ligamentelor încrucişate, ale meniscului etc.).

Utilizarea artroscopiei în ultimii ani a crescut deoarece implică lezarea ţesuturilor moi într-un procentaj mult mai mic în timpul efectuării procedurii. Cu ghiduri precise şi utilizarea camerelor, este posibil să se mărească eficacitatea chirurgiei şi să se diminueze daunele pacientului. Cu toate acestea, vizualizarea directă a structurilor înconjurătoare nu se mai face în mod obişnuit, ceea ce poate duce la leziuni neaşteptate. Un exemplu în acest sens este raportarea pseudoanevrismelor după efectuarea procedurilor artroscopice la nivelul genunchilor⁽⁵⁾.

Pseudoanevrismele sunt cauzate de leziuni incomplete ale peretelui arterial, cu extravazarea sângelui care este conţinut de ţesuturile din jur. Această acumulare de sânge este organizată într-o capsulă fibroasă cu prezenţa unui flux turbulent în interiorul acesteia.

Prezentare de caz clinic

Prezentăm cazul unei paciente internate în cadrul compartimentului de chirurgie vasculară al Spitalului Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti, D.L., în vârstă de 25 de ani, sportivă, cunoscută cu o formaţiune la nivelul fosei poplitee drepte şi cu antecedente de intervenţii artroscopice pentru leziune de ligament încrucişat anterior. Pacienta se prezintă în clinică pentru mărirea de volum a formaţiunii latero-cervicale (diametru de aproximativ 6-8 cm), durere de repaus la nivelul membrului pelvian drept şi impotenţă funcţională.

Pacienta neagă antecedente heredocolaterale şi din antecedentele personale patologice reţinem o intervenţie artroscopică a rupturii de ligament încrucişat.

La internarea în clinică, pacienta prezintă o stare generală bună, afebrilă, stabilă hemodinamic şi respirator, tegumente şi mucoase normal colorate, zgomote cardia­ce  ritmice, TA=110 mmHg, murmur vezicular prezent simetric bilateral, fără raluri de stază, sistem muscular normoton, normokinetic, sistem ganglionar nepalpabil superficial, aparat osteoarticular – ligament încrucişat anterior genunchi drept operat, abdomen suplu, nedureros spontan şi la palpare, fără semne de iritaţie peritoneală, tranzit prezent, micţiuni fiziologice.

Examenul local evidenţiază o formaţiune pseudotumorală pulsatilă la nivelul fosei poplitee drepte de aproximativ 6-8 cm, dureroasă la palpare, de consistenţă elastică, mobilă la nivelul planurilor profunde, deformând regiunea poplitee posterioară, fără modificări la nivelul ţesutului tegumentar supraiacent. Membru pelvian drept cu tegumente palide, hipotermie în distalitate, sensibilitate diminuată la nivelul feţei antero-laterale a gambei, sensibilitate normală la nivelul feţei postero-mediale a gambei. Mobilitate prezentă la nivelul gambei şi piciorului drept. Simptomatologia dureroasă este ameliorată de poziţia în flexie pe coapsă a genunchiului. Puls prezent la nivel femural şi la nivelul formaţiunii din fosa poplitee, absent la nivelul arterei tibiale posterioare, arterei tibiale anterioare şi pedioase. Fluxuri Doppler prezente tibial anterior şi tibial posterior la piciorul drept.

Biologic, nu se evidenţiază modificări semnificative.

Din elementele de anamneză şi după examenul obiectiv pe aparate şi sisteme, ne orientăm către o suferinţă de tip vascular, un diagnostic probabil de pseudoanevrism al arterei poplitee drepte.

Pentru un diagnostic pozitiv sunt necesare inves­ti­ga­ţiile imagistice precum ecografia Doppler, examenul CT sau IRM cu substanţă de contrast, angio-CT sau angiografia periferică.

Ecografia Doppler arterial a membrului pelvian drept pune în evidenţă o formaţiune hipoecogenă cu flux Doppler color prezent, aferentă arterei poplitee, ce comprimă parţial vena poplitee. Se identifică, de asemenea, şi semnul distintiv al unui pseudoanevrism, prezenţa unui scurt traiect ce face legătura între sacul anevrismal şi artera poplitee, care poartă denumirea de „gât”, cu flux Doppler color la acest nivel (figura 2).
 

Examenul CT – regiune poplitee – cu substanţă de contrast pune în evidenţă un proces expansiv localizat la nivelul fosei poplitee drepte, cu limita inferioară la nivelul interliniului articular, bine vascularizată (figurile 3 şi 4).
 

Angiografia periferică determină prezenţa unei formaţiuni rotund-ovalare în fosa poplitee dreaptă, angiografic cu aferenţe arteriale din artera poplitee şi reducerea fluxului arterial la nivelul trunchiurilor gambiere, artera tibială anterioară, peroniera şi tibiala posterioară cu fluxuri filiforme (figura 5).
 

Pacienta efectuează într-un alt serviciu medical şi examen RMN al regiunii poplitee (figura 6).
 

În cele din urmă, datele de anamneză, examenul obiectiv şi completarea acestora cu investigaţiile imagistice ne perimit conturarea unui diagnostic pozitiv de pseudoanevrism de arteră poplitee dreaptă.

Tratamentul de elecţie al acestor formaţiuni îl reprezintă excizia chirurgicală prin desfiinţarea sacului anevrismal şi refacerea fluxului arterial la nivelul membrului pelvian afectat.

În cazul pacientei prezentate, s-au practicat excizia sacului anevrismal şi refacerea fluxului arterial la nivelul membrului pelvian drept prin bypass femuro-popliteu distal cu autogrefă de la nivelul venei safene interne sub anestezie rahiperidurală prin abord medial. Pacienta a fost poziţionată pe masă în decubit dorsal cu membrul pelvian poziţionat în rotaţie externă, cu genunchiul în uşoară flexie. Artera poplitee proximală sau artera femurală superficială distală este expusă mai întâi printr-o incizie făcută medial, în treimea inferioară a coapsei, ulterior se incizează fascia profundă, iar muşchiul sartorius este retras medial şi posterior pentru a intra în spaţiul popliteu. O incizie separată se face pentru a aborda artera poplitee distală în treimea proximală a gambei.

Intraoperatoriu sunt necesare controlul proximal şi distal al arterei poplitee şi ligatura arterei poplitee în aceste zone pentru a evita un eveniment tromboembolic (figura 7).
 

Se deschide sacul anevrismal, se evacuează trombul şi se identifică lumenul ce continuă artera poplitee atât distal, cât şi proximal. Se continuă cu refacerea fluxului arterial prin bypass femuro-popliteu distal, folosind vena safenă internă inversată (figurile 8 şi 9).
 

Evoluţia postoperatorie imediată şi la distanţă a fost favorabilă, fără evenimente hematologice, neurologice sau respiratorii intraoperatorii, fără variaţii hemodinamice şi fără complicaţii ale plăgii. Membrul pelvian drept este compensat circulator, cu puls prezent la nivelul arterei pedioase.

Pacienta este revăzută clinic şi ecografic la o lună, trei, şase, ulterior din an în an, cu evoluţie favorabilă şi cu membrul pelvian drept compensat circulator.

Pacienta este revăzută clinic şi ecografic la 7 ani de la intervenţie, prezentând clinic membrul pelvian cu tegumente calde, normal colorate, sensibilitate şi motilitate păstrate, puls prezent femural şi pedios. Ecografia dezvăluie bypass femuro-popliteu distal permeabil (figurile 10, 11, 12 şi 13).
 

Concluzii

Pacienţii care se prezintă cu formaţiuni la nivelul fosei poplitee, durere la mobilizare sau în repaus, însoţită de impotenţă funcţională, edem şi istoric de intervenţii artroscopice recente pot prezenta ca diagnostic pseudoanevrism de arteră poplitee.

Diagnosticul pseudoanevrismelor este clinic şi imagistic: ecografie Doppler, examen CT, IRM, angio-CT, angio-RMN, angiografie.

Excluderea chirurgicală completă a sacului anevrismal şi reîntregirea axului arterial reprezintă scopul oricărei proceduri chirurgicale, fiind printre puţinele opţiuni de tratament.

Se recomandă urmărirea postoperatorie atât clinic, cât şi paraclinic a pacienţilor, întrucât pot exista evenimente tromboembolice.

Particularitatea cazului

Pseudoanevrismele de arteră poplitee postintervenţii artroscopice sunt rar întâlnite.

Pacientă tânără, sportivă de performanţă.  

Conflicts of interests: The authors declare no con­flict of interests.