PHARYNGO-LARYNOLOGY

Refluxul faringo-laringian – entitate clinică nouă?

 Pharyngolaryngeal reflux – a new clinical entity?

First published: 06 martie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.46.1.2020.2837

Abstract

In the past, pharyngolaryngeal reflux was considered a com­pli­cation of the gastroesophageal reflux disease. The gas­tro­esophageal reflux disease is a clinical entity be­long­ing to gastroenterology and it represents all the symp­toms due to reflux of the gastric content in the eso­pha­gus, whether or not accompanied by lesions of the eso­pha­geal mu­co­sa, being diagnosed and managed by the gastro­en­te­ro­logist. The pharyngolaryngeal reflux, known in the specialty literature as „the silent reflux“, is considered a distinct clinical entity, diagnosed and managed by the oto­la­ryn­go­lo­gist due to its specific symptoms caused by the as­cen­sion of the gastric content to the pharyngolaryngeal level, causing laryngeal mucosal lesions. The authors are focusing on establishing a diagnosis and treatment al­go­rithm for pharyngolaryngeal reflux, reviewing the sym­p­to­ma­to­logy and the impact of this pathology on the nor­mal anatomy and physiology of vocal tract structures, spe­ci­fi­cally on the differences between pharyngolaryngeal reflux and gastroesophageal reflux disease (GERD).

Keywords
pharyngolaryngeal reflux, GERD, disphonia

Rezumat

În trecut, refluxul faringo-laringian (RFL) era considerat o complicaţie a refluxului gastroesofagian. Refluxul gas­tro­eso­fa­gian este o entitate clinică ce aparţine gastroenterologiei şi reprezintă totalitatea simptomelor datorate refluxului con­ţi­nutului gastric la nivelul esofagului, însoţit sau nu de le­ziuni ale mucoasei esofagiene, fiind diagnosticat şi tratat de către medicul gastroenterolog. Refluxul faringo-laringian, cu­nos­cut în literatura de specialitate ca „the silent reflux”, este considerat o entitate clinică distinctă, diagnosticată şi tra­ta­tă ca atare de către medicul otorinolaringolog datorită simp­to­ma­to­logiei sale specifice cauzate de ascensionarea su­cu­lui gastric la nivel faringo-laringian, care produce leziuni ale mucoasei laringiene. Autorii îşi propun trecerea în revistă a simptomatologiei refluxului faringo-laringian, stabilirea unui algoritm de diagnostic şi tratament, dar şi a impactului aces­tei patologii asupra anatomiei şi fiziologiei normale a struc­tu­ri­lor tractului vocal, insistând asupra di­fe­ren­ţe­lor dintre refluxul faringo-laringian (RFL) şi boala de reflux gas­tro­eso­fa­gian (BRGE).

Refluxul faringo-laringian (RFL) reprezintă totalitatea proceselor inflamatorii de la nivelul mucoasei faringiene, laringiene şi a altor organe respiratorii asociate, produse de progresia retrogradă, extraesofagiană, a conţinutului gastric acido-peptic. Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) nu este singura cauză a RFL, acesta fiind considerat a fi o entitate clinică nouă, conform unor date recente din literatura de specialitate(1). Este un sindrom multifactorial, cu o prezentare clinică vastă, cu potenţial evolutiv către diverse complicaţii, astfel că necesită, în majoritatea cazurilor, abord multidisciplinar.

Studiile epidemiologice relevă că refluxul faringo-laringian are o prevalenţă extrem de crescută, fiind unul din principalele motive de prezentare la medicul de familie sau la otorinolaringolog, numărul acestora crescând cu peste 500% în ultimii 20 de ani(2). Conform lui El-Serag, prevalenţa patologiilor de reflux a crescut cu 4% în fiecare an, începând cu 1976(3). Mai mult decât atât, se estimează că în prezent mai mult de 50% din pacienţii cu disfonie persistentă suferă de RFL(4).

Mucoasa esofagiană, mai ales în porţiunea esofagiană distală, prezintă mecanisme proprii de apărare antiacidă (peristaltismul şi clearance-ul esofagian, saliva, gravitaţia, secreţia bicarbonatului), permiţându-i astfel să rămână intactă în urma unor episoade fiziologice, repetate, de reflux. Mucoasa faringiană şi laringiană nu posedă astfel de mecanisme de apărare antireflux, astfel că la acest nivel, în urma contactului cu conţinutul gastric acido-peptic, apar leziuni epiteliale, disfuncţie biliară, inflamaţie şi alterarea senzitivităţii. Studii experimentale au demonstrat că mucoasa esofagiană poate rămâne intactă, fără apariţia leziunilor, în urma a aproximativ 50 de episoade de reflux în decursul unei zile, pe când la nivelul tractului faringo-laringian sunt suficiente doar trei astfel de episoade pe parcursul unei săptămâni pentru a determina apariţia leziunilor(5). La nivel esofagian, leziunile celulare apar la valori ale pH-ului <4, spre deosebire de tractul faringo-laringian, unde leziunile apar la valori ale pH-ului mai mari şi la expuneri foarte scurte. Din acest motiv, tratamentul pentru RFL trebuie să fie mai agresiv şi cu durată mai mare decât tratamentul pentru BRGE(6).

BRGE şi RFL sunt considerate a fi patologii distincte, diferite din punct de vedere simptomatologic şi fiziopatologic – BRGE este cauzată de disfuncţia sfincterului esofagian inferior şi de depăşirea barierelor fiziologice antireflux, iar RFL este cauzat de disfuncţia sfincterului esofagian superior şi de pepsina reactivată.

Pacienţii cu BRGE prezintă episoade de reflux, îndeosebi nocturne, în timp ce la pacienţii cu RFL cele mai frecvente episoade de reflux sunt diurne, în ortostatism. Un aspect destul de important ar fi că pacienţii cu esofagită de reflux severă pot să nu sufere de RFL, dar şi viceversa, pacienţii cu RFL sever pot să nu asocieze şi BRGE. Datele din literatura de specialitate arată că RFL nu este o complicaţie sau un stadiu avansat al BRGE. Totuşi, aproximativ o treime din pacienţii cu RFL suferă şi de BRGE(7).

Aciditatea gastrică nu este singura cauză a RFL, în procesul fiziopatologic fiind implicate şi sărurile biliare, şi enzimele pancreatice prin efectul lor proteolitic. Conţinutul gastric acido-peptic produce modificări faringo-laringiene prin contact direct cu mucoasa de la acest nivel, dar şi indirect, prin iritarea esofagului distal, cauzând un reflex vagal, ce produce tuse cronică şi hemaj laringian, cu afectare secundară a mucoasei laringiene.

Principalii factori de risc implicaţi în apariţia RFL sunt: etilismul şi tabagismul cronic, obezitatea, sedentarismul, clinostatismul postprandial precoce, regimul alimentar dezechilibrat şi dezordonat.

Întrucât simptomatologia tipică de RFL este uneori nespecifică şi similară celei din alte patologii precum IACRS, alergii, etilismul şi tabagismul cronic, ingestia substanţelor chimice iritante şi patologia tumorală laringiană, este deosebit de important să avem un algoritm de diagnostic şi tratament pentru această patologie. În acest caz se impune o anamneză minuţioasă, necesară realizării unui diagnostic diferenţial corect şi stabilirii conduitei terapeutice optime.

RFL afectează activitatea laringiană, conducând la hiperfuncţie vocală. Hiperemia şi edemul mucoasei corzilor vocale, rezultat al iritaţiei chimice produse de conţinutul gastric acido-peptic, determină activitate anormală laringiană şi a muşchilor vocali din cauza hipertrofiei corzilor vocale şi a edemului aritenoidian reacţional (figura 1). 

Figura 1. Edem aritenoidian bilateral post-RFL
Figura 1. Edem aritenoidian bilateral post-RFL

Această disfuncţie laringiană este principala cauză a simptomatologiei laringiene persistente – hemajul laringian şi tusea cronică persistentă. Potrivit unui studiu realizat de Koufman pe un lot de 899 de pacienţi, hemajul laringian a fost prezent la 87% din pacienţii cu RFL versus 3% în cazul pacienţilor cu BRGE, iar pirozisul şi durerea retrosternală erau prezente la 20% din pacienţii cu RFL şi la 83% din pacienţii cu BRGE(8).

Cel mai frecvent întâlnite simptome ale RFL sunt hemajul laringian (98%), tusea cronică persistentă (97%), globus faringeus (95%) şi disfonia (95%). Disfonia, foarte des întâlnită, este caracterizată ca fiind matinală, cu perioadă prelungită de warm-up vocal şi cu îmbunătăţirea progresivă a calităţii acesteia pe parcursul zilei. Cunoscut în literatura de specialitate ca „the silent reflux”, din cauza absenţei, în majoritatea cazurilor, a simptomatologiei tipice de reflux – pirozis şi durere retrosternală –, RFL rămâne deseori nediagnosticat şi netratat corespunzator.

Belafsky a elaborat un chestionar, Reflux Symptom Index, bazat pe subiectivismul pacienţilor asupra severităţii simptomatologiei faringo-laringiene: disfonie, hemaj laringian, tuse seacă iritativă, globus faringeus, mucus excesiv etc. Fiecare simptom este cuantificat pe o scară de la 0 (nicio problemă) până la 5 (problemă severă), cu un scor maxim de 45. Un scor RSI>13 este sugestiv pentru RFL (tabelul 1).

Tabelul 1. Reflux Symptom Index, după Belafsky et al.(9)
Tabelul 1. Reflux Symptom Index, după Belafsky et al.(9)

În cazul disfoniei persistente, standardul de aur privind metoda de diagnostic este endoscopia laringiană sau fibroscopia rinofaringo-laringiană. Cel mai frecvent întâlnite semne clinice, obiectivate endoscopic, sunt reprezentate de edemul şi eritemul mucoasei laringiene, îndeosebi posterior, interaritenoidian (figura 2). 

Figura 2. Pahidermie interaritenoidiană
Figura 2. Pahidermie interaritenoidiană

În scopul facilizării diagnoscticului RFL, Belafsky a elaborat Reflux Finding Score (RFS), bazat pe obiectivarea videoendoscopică a modificărilor laringiene: edem suglotic, obliterare ventriculară, edem laringian difuz, edemul corzilor vocale, pahidermia inter­ari­tenoidiană, ţesut de granulaţie la nivelul corzilor vocale, hipertrofia mucoasei endolaringiene, secreţii endolaringiene dense. Scorul variază între 0 şi 26, iar un RFS >7 are o valoare de predictibilitate de 95% pentru RFL (tabelul 2). 

Tabelul 2. Reflux Finding Score, după Belafsky et al.(10)
Tabelul 2. Reflux Finding Score, după Belafsky et al.(10)

Ca metode de diagnostic paraclinic al RFL amintim pH-metria şi impedansmetria intraluminală, superioară pH-metriei deoarece evidenţiază şi episoadele de reflux non-acid şi gazos, manometria şi testul pentru evidenţierea pepsinei în salivă.

În lipsa unui diagnostic corect şi a instituirii unui tratament medicamentos adecvat, RFL poate evolua către diverse complicaţii, precum laringită cronică, laringospasm, stenoză subglotică, sindrom de apnee în somn, bronşectazii, rinită sau rinosinuzită cronică, putând creşte riscul apariţiei cancerului laringian.

Tratamentul RFL este multimodal, iar modificările simple şi eficiente ale stilului de viaţă sunt esenţiale pentru controlul simptomatologiei şi, totodată, un adjuvant al tratamentului medicamentos. RFL este o boală cronică, intermitentă, iar din această cauză, chiar dacă pacientul este simptomatic sau asimptomatic, sau dacă tratamentul medical a fost sau nu instituit, modificările stilului de viaţă trebuie să reprezinte primul pas terapeutic şi să persiste până la final.

Tratamentul igieno-dietetic presupune scăderea ponderală, cu atingerea şi menţinerea unui IMC optim, evitarea clinostatismului precoce postprandial, scăderea cantităţii alimentelor ingerate, renunţarea la fumat şi la consumul de alcool, precum şi evitarea anumitor medicamente sau alimente.

Tratamentul igieno-dietetic este, totodată, un factor determinant al răspunsului la tratamentul medicamentos.

Tratamentul medicamentos este mai degrabă unul empiric şi constă în asocierea unui inhibitor de pompă de protoni (IPP; omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) cu antiacide, fiind considerat totodată şi o metodă de diagnostic.

Studii clinice au demonstrat o îmbunătăţire semnificativă a calităţii vieţii pacienţilor la o doză dublă de IPP pentru o perioadă de 4 luni. Bove et al. afirmă că tratamentul maximal pentru RFL constă în administrarea unei doze duble de IPP înaintea micului dejun şi administrarea unei doze de antagonist al receptorilor H2 seara (înainte de culcare) pentru o perioadă de minimum 3 luni.

Spre deosebire de BRGE, răspunsul pacienţilor cu RFL la tratamentul cu IPP este diferit, în mare parte din cauza faptului că pacienţii cu RFL necesită un tratament mai agresiv şi pentru o perioadă mai îndelungată. Totuşi, majoritatea pacienţilor prezintă ameliorări ale simptomatologiei după 3 luni de tratament, iar rezoluţia simptomelor şi a semnelor laringiene durează în general aproximativ 6 luni(11).

Concluzii

RFL nu trebuie confundat cu BRGE, cele două entităţi clinice fiind distincte din punct de vedere fiziopatologic, simptomatologic şi terapeutic.

RFL reprezintă o patologie foarte frecventă, dar de cele mai multe ori subdiagnosticată clinic, din cauza lipsei unui algoritm de diagnostic şi a dificultăţilor de diferenţiere simptomatologică.

Simptomatologia tipică a RFL este reprezentată de hemaj laringian, tuse cronică persistentă, globus faringeus şi de disfonie evolutivă, iar aspectul endoscopic este caracteristic.

Terapia în cazul refluxului faringo-laringian este multimodală şi constă în tratament igieno-dietetic şi medicamentos (IPP + antiacide) pentru o perioadă de minimum 3 luni, mai agresiv şi cu o durată mai mare comparativ cu tratamentul BRGE.

 Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Ford CN. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA. 2005;294:1534-1540.
  2. Abou-Ismail A, Vaezi MF. Evaluation of patients with suspected laryngopharyngeal reflux: a practical approach. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13:213-8.
  3. El-Serag HB. Time trends of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:17-26.
  4. Altman KW, Stephens RM, Lyttle CS, Weiss KB. Changing impact of gastroesophageal reflux in medical and otolaryngology practice. Laryngoscope. 2005;115:1145-1153. 
  5. Fraser AG. Review article: gastro-oesophageal reflux and laryngeal symptoms. Aliment Pharmacol Ther. 1994;8:265-272. 
  6. Johnston N, Knight J, Dettmar PW, Lively MO, Koufman J. Pepsin and carbonic anhydrase isoenzyme III as diagnostic markers for laryngopharyngeal reflux disease. Laryngoscope. 2004;114:2129-2134.
  7. De Bortoli N, Nacci A, Savarino E, Martinucci I, Bellini M, Fattori B, et al. How many cases of laryngopharyngeal reflux suspected by laryngoscopy are gastroesophageal reflux disease-related? World J Gastroenterol. 2012; 18, pp. 4363-4370.
  8. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the Committee on Speech, Voice, and Swallowing Disorders of the American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 127, pp. 32-35.
  9. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice. 2002;16:274-277.
  10. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope. 2001;111:1313-1317.
  11. Bove MJ, Rosen C. Diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;14:116-123.

Articole din ediţiile anterioare

LARINGOLOGIE | Ediţia 1 38 / 2018

Injectarea corzilor vocale în tratamentul insuficienţei glotice

Loredana Ghiuzan, Andreea Nicoleta Costache, C. Ioniţă, Mihai Tușaliu, Tatiana  Decuseară, Vlad Andrei Budu

Injectarea corzilor vocale are o istorie de peste o sută de ani, dar în ultimii douăzeci de ani a luat amploare datorită noilor tehnologii endoscop...

08 martie 2018