Rolul terapiei comportamentale în managementul tusei cronice

Tusea cronică este un simptom comun în practica medicală, putând reprezenta o adevărată provocare pentru medici, atât în stabilirea etiologiei, cât şi a conduitei terapeutice. Managementul acestor pacienţi este dificil şi, de multe ori, răspunsul la tratament este limitat. În consecinţă, se impune găsirea unor modalităţi terapeutice optime, care să îmbunătăţească calitatea vieţii acestor pacienţi. În aceste condiţii, terapia comportamentală poate constitui o alternativă terapeutică pentru pacienţii cu tuse cronică refractară.

Tusea este un act reflex, ca urmare a stimulării receptorilor chimici şi mecanici situaţi preponderent la nivelul laringelui şi al arborelui traheobronşic.

Prin definiţie, tusea cronică este o tuse cu durată mai mare de opt săptămâni, cel mai frecvent fiind seacă, iritativă şi neproductivă. Conform statisticilor actuale, tusea cronică afectează aproximativ 10-20% din populaţia adultă şi este mai frecventă la femei, acestea având tendinţa de a avea o sensibilitate mai mare la tuse şi, implicit, un risc mai mare de a dezvolta tuse cronică^(1,2).

Principalele cauze ale tusei cronice sunt: secreţiile post-nazale care stimulează receptorii tusei din căile respiratorii superioare, creşterea sensibilităţii nervilor din căile respiratorii şi inflamaţia căilor respiratorii care succede o infecţie virală. Deşi mulţi indivizi care necesită tratament pentru tuse răspund la terapia clasică, aproximativ 20% dintre pacienţi continuă să tuşească, în ciuda intervenţiei medicale⁽³⁾.

Tusea cronică are un impact negativ asupra stării de sănătate şi asupra calităţii vieţii pacientului, putând determina epuizare, dureri toracice musculoscheletale, perturbarea somnului, cefalee, ameţeli, transpiraţii, greaţă, disfonie, dificultate de a vorbi la telefon, incontinenţă urinară, absenteism de la locul de muncă şi izolare, fiind afectate atât relaţiile cu persoanele din jur, cât şi activităţile zilnice ale pacientului⁽⁴⁾.

Persoanele cu tuse cronică raportează diminuarea sănătăţii fizice, mintale şi sociale, reducerea vitalităţii şi îngrijorare privind starea de sănătate. Mai mult de jumătate dintre pacienţii cu tuse cronică au raportat simptome depresive, care au fost corelate cu prezenţa tusei^(5,6).

Cele mai frecvente cauze ale tusei cronice sunt:

• Astm/hiperreactivitate a căilor respiratorii inferioa­re – 24%.

• Sindromul tusigen al căilor respiratorii superioare sau post-nasal drip syndrome – 41%.

• Refluxul gastroesofagian sau faringolaringian – cofactor în peste 50% din cazuri.

• Tusea cauzată de medicamente^(1,7).

Diagnosticul tusei cronice este de cele mai multe ori unul etiologic, de identificare a cauzei de bază care determină episoadele de tuse. Se estimează că în proporţie de peste 90% din cazuri se poate stabili cauza tusei cronice⁽⁷⁾.

Etapele diagnosticului sunt cele clasice: anamneză atentă, examen fizic complet şi examinări paraclinice. Radiografia standard şi spirometria sunt examinări obligatorii, care trebuie efectuate la orice pacient care acuză tuse cronică⁽²⁾. Dacă testele de rutină nu pot orienta către o anumită ipoteză diagnostică, se vor efectua teste adiţionale (teste de provocare la metacolină, radiografie de sinusuri, tranzit baritat, endoscopie bronşică, examen ORL complet, examen cardiologic) sau terapii empirice de probă, pentru cele mai comune trei cauze de tuse (astm, rinită, reflux gastroesofagian)^(1,6). Având în vedere aceste premise, evaluarea pacienţilor cu tuse cronică trebuie realizată de o echipă multidisciplinară care trebuie să includă medicul de familie, pneumologul, ORL-istul, gastroenterologul, alergologul şi cardiologul⁽⁷⁾.

În cazul în care nu se poate stabili etiologia tusei cronice, vorbim de tuse cronică inexplicabilă, care este definită ca tuse persistentă, cu durată mai mare de opt săptămâni, a cărei cauză rămâne neexplicată după investigaţii şi/sau refractară la intervenţiile terapeutice (CHEST Guidelines and Expert Panel Report)^(8,9).

Persoanele cu tuse cronică refractară pot tuşi la stimuli care nu declanşează de obicei tusea, cum ar fi: vorbitul, culcatul pe spate, mâncatul, exerciţiile fizice^(3,10). Factorii declanşatori sunt adesea atât de variaţi, încât este imposibil ca pacienţii să-i evite pe toţi în viaţa de zi cu zi. O înţelegere mai complexă, pe baza cercetărilor recente, lansează ipoteza că iritanţii declanşează o senzaţie corticală de „necesitate de tuse”, care poate varia în intensitate în funcţie de natura iritantului⁽¹¹⁾. Prin iritare sau inflamaţie repetată, aceste căi aferente pot fi deteriorate sau cortexul poate răspunde neuroplastic prin scăderea pragului de tuse (cantitatea minimă a stimulului dat pentru a face ca tusea să nu poată fi suprimată)^(6,11). De asemenea, laringele poate dezvolta o reacţie imperioasă de tuse la stimuli care, de obicei, nu ar provoca tuse⁽³⁾. Astfel, chiar dacă acea cauză iniţială a hipersensibilităţii (reflux, infecţie etc.) este rezolvată, tusea poate persista, din cauza unei neuropatii senzoriale induse⁽¹¹⁾. Cercetările recente subliniază similitudinile dintre tusea cronică şi afecţiunile neuropate.

Un concept nou introdus în literatură este acela de sindrom de hipersensibilitate tusigenă, care este un sindrom clinic caracterizat prin tuse supărătoare, declanşată adesea de niveluri scăzute de expunere termică, mecanică sau chimică. Acest sindrom poate imita sau coexista cu alte boli pulmonare sau extrapulmonare, grupând toţi pacienţii cu tuse cronică sub o singură umbrelă, cu diferite subtipuri^(5,12). Sindromul de hipersensibilitate tusigenă este asociat cu hipersensibilitatea laringelui şi a căilor respiratorii superioare. Aceasta este considerată a fi o tulburare a nervilor senzitivi ai căilor respiratorii cauzată de hipersensibilitate la iritanţi inofensivi, ca rezultat al suprareglării receptorilor de tuse de la nivelul mucoasei⁽¹¹⁾. Bolile evaluate anterior şi tratate drept cauze de tuse cronică, cum ar fi astmul, rinosinuzita şi boala de reflux gastroesofagian, se consideră a fi fenotipuri diferite ale sindromului.

Există dovezi tot mai mari că organismul poate modula în mod natural sensibilitatea senzorilor reflexului de tuse. Această situaţie poate fi frecvent observată după un episod de infecţie acută, atunci când o persoană poate să experimenteze un paroxism de tuse ca răspuns la triggeri relativ minori, cum ar fi aerul rece, aerosoli inhalatori, râsul şi respiraţia adâncă. Această sensibilitate crescută la tuse revine în mod obişnuit la valorile iniţiale după două până la trei săptămâni.

Pentru unii oameni, totuşi această stare de hipersensibilitate persistă mult după ce stimulul originar a dispărut. Până în prezent nu se ştie exact ce factori duc la hipersensibilitatea reflexă la tuse şi s-a emis ipoteza că aceasta poate reprezenta o trăsătură esenţială a tuturor cazurilor de tuse cronică, indiferent de condiţiile agravante⁽¹¹⁾. În plus, nu se ştie dacă aceste condiţii cauzează hipersensibilitate la tuse sau servesc drept factor declanşator pentru o persoană deja sensibilizată. În timp ce conceptul de sindrom de hipersensibilitate la tuse continuă să evolueze, recunoaştem din ce în ce mai mult implicaţiile clinice, în special pentru pacienţii care, după o evaluare extensivă şi o aderenţă strictă la terapiile empirice, rămân cu eticheta de „tuse cronică inexplicabilă”. Noi abordări de tratament, care încearcă să „reseteze” sensibilitatea reflexului de tuse (periferic şi central), sunt în curs de investigare⁽¹³⁾.

Tratamentul tusei cronice refractare, din perspectiva terapeutului vocal, vizează întreruperea „cercului vicios” în care iritaţia repetată provoacă tuse, ceea ce la rândul său accentuează iritaţia⁽¹⁴⁾. Prin controlul tusei şi minimizarea iritaţiei, pacienţii ar trebui să poată restabili neuroplastic pragurile de tuse⁽¹³⁾.

Terapia comportamentală în tusea cronică a fost descrisă pentru prima dată de Florence Blager şi colab. în SUA. Aceştia au aplicat tehnicile tradiţionale de terapie vocală pentru a trata pacienţii cu tuse cronică⁽¹⁵⁾. Trebuie precizat că tusea cronică sau tusea habituală care poate fi tratată comportamental este un diagnostic de excludere.

Tusea cronică poate fi legată de sindromul de hipersensibilitate laringiană/sindromul de laringe iritabil sau poate fi psihogenă⁽¹¹⁾. În cadrul sindromului de hipersensibilitate laringiană, tusea poate fi declanşată în timpul vorbirii. Cel mai probabil este legată de disfonia prin tensiune musculară (MTD). Constricţia supraglotică, caracteristică acestei afecţiuni, acţionează ca un iritant şi are ca rezultat raclajul gâtului sau tusea. A fost lansată ipoteza că, într-un laringe deja sensibil, orice hiper­adducţie coexistentă a corzilor vocale ar putea exacerba această stimulare şi declanşa tusea. În acest context, este indicat să se trateze orice hiperfuncţie în contextul tratării tusei. S-a constatat că, de multe ori, tusea dispare atunci când MTD este rezolvată⁽¹⁰⁾.

În cadrul aceluiaşi sindrom, disfuncţia de corzi vocale (DCV) poate fi considerată un alt trigger pentru tuse. În timpul unui atac de DCV, corzile vocale îngustează căile respiratorii. Tusea este declanşată pentru a deschide căile respiratorii. Dacă se tratează DCV, tusea în mod obişnuit dispare, însă cu menţiunea că respiraţia profundă, utilizată ca tratament pentru DCV, poate declanşa o tuse şi, de aceea, tehnica clasică trebuie adaptată şi modificată în aceste cazuri⁽³⁾. Este indicat ca pacientul să facă exerciţii de respiraţie mai superficiale la început, relaxate, pentru a preveni declanşarea tusei⁽⁴⁾.

Ghidurile recente de practică medicală iau în considerare mai multe opţiuni pentru tusea cronică refractară, iar acestea cuprind terapia medicamentoasă – amitriptilina, gabapentina şi morfina –, dar şi terapia comportamentală⁽⁸⁾.

La pacienţii adulţi cu tuse cronică inexplicabilă, ghidurile de practică sugerează un trial de terapie vocală (gradul 2C)⁽⁸⁾. Aceleaşi ghiduri realizează o analiză a articolelor publicate în acest sens, urmărind rezultatele terapiei comportamentale în tratamentul tusei cronice. Conform aceluiaşi studiu, terapia vocală a avut ca rezultate reducerea frecvenţei tusei, îmbunătăţirea severităţii tusei şi un efect benefic asupra calităţii vieţii. Cu toate că analiza susţine terapia nefarmacologică pentru tusea cronică, se remarcă, de asemenea, lipsa de dovezi de înaltă calitate şi nevoia de studii suplimentare^(5,8).

Ideea utilizării terapiei vocale în tratamentul tusei cronice a pornit de la premisa că există o suprapunere a simptomelor din tusea cronică cu alte afecţiuni laringiene, cum ar fi disfonia hiperfuncţională şi disfuncţia de corzi vocale (CV), şi de la faptul că terapeutul vocal este familiarizat cu terapia acestor afecţiuni în practica clinică de zi cu zi^(3,9). Cu toate acestea, în multe ţări, utilizarea terapiei vocale la pacienţii cu tuse cronică este limitată, în ciuda literaturii actuale, care detaliază intervenţiile terapeutice, derivate din tehnicile de terapie vocală⁽¹²⁾.

Scopul esenţial al tratamentului este eliminarea tusei. Dacă pacientul este dispus să „renunţe” la tuse şi acceptă ideea intervenţiei comportamentale, tusea se rezolvă de obicei foarte repede. S-a constatat că terapia comportamentală poate avea succes chiar şi la pacienţii care tuşesc de foarte mulţi ani (peste 20 de ani)⁽⁹⁾. Studiul de referinţă al lui Vertigan şi colab. (2007) descrie programul de tratament SPEICH-C (SPEech Pathology Intervention Program for CHronic Cough), bazat pe metodele clasice de terapie vocală adaptate şi aplicate populaţiei cu tuse cronică, fiind primul studiu care demonstrează efectele benefice ale terapiei comportamentale⁽³⁾.

Terapia comportamentală în tusea cronică are mai multe componente:

• Educaţie 

• Terapia de supresie a tusei – controlul tusei

• Training de igienă vocală

• Terapie vocală

• Consiliere psihoeducaţională^(3,9,13,16).

Educaţia pacientului este o componentă foarte importantă a tratamentului şi reprezintă întotdeauna primul pas în terapia comportamentală. Aceasta urmăreşte, în primul rând, să convingă pacientul asupra lipsei beneficiilor fiziologice ale tusei repetitive. Se doreşte stoparea tusei voluntare cu scopul de a „curăţa” o secreţie sau obstrucţie inexistentă. Trebuie explicat pacientului ca s-ar putea să existe cu adevărat o senzaţie de tuse, dar nevoia de a tuşi nu este reală. La unii pacienţi se indică efectuarea laringoscopiei pentru a dovedi că nu există nimic la nivelul căilor respiratorii^(2,4). De asemenea, i se explică pacientului consecinţele negative ale tusei excesive, care prin traumatismul cronic produs la nivelul laringelui determină exacerbarea iritaţiei şi perpetuarea cercului vicios al tusei. Având în vedere că tusea poate fi declanşată de factori iritativi, sunt necesare identificarea şi evitarea factorilor declanşatori.

Tot în cadrul educaţiei, i se explică pacientului scopurile terapiei comportamentale, necesitatea de a suprima tusei, chiar atunci când există o senzaţie imperioasă şi necesară de tuse, precum şi capacitatea de a controla voluntar tusea, insistând asupra faptului că tusea se află atât sub control automat, cât şi voluntar⁽¹²⁾.

Terapia de supresie a tusei – controlul tusei

Pacientului i se indică să adopte un comportament proactiv, care urmăreşte întârzierea/eliminarea tusei înainte de debut, şi un comportament reactiv, care vizează eliminarea/oprirea tusei după debut. Scopul terapiei este „recalibrarea” pragului de sensibilitate. În acest sens, sunt recomandate mai multe tehnici care pot ajuta la întreruperea cercului vicios al tusei şi la controlul acesteia.

Principalele tehnici de suprimare a tusei utilizate în practică:

• Metoda deglutiţiei modificate – înlocuirea tusei cu deglutiţie forţată.

• Respiraţia cu buzele ţuguiate – descrisă de  Pitchenik în 1991⁽¹⁰⁾.

• Respiraţia relaxată

  • Inspiraţi pe nas, cu gura închisă.

  • Expiraţi cu buzele ţuguiate pe litera  „s” sau „sh”⁽¹⁰⁾.

• Manevre de distragere – se bea apă, se suge gheaţă, se mestecă gumă, se sug bomboane, pentru a creşte frecvenţa înghiţirii salivei^(12,14).

Recomandări înainte de începerea tusei:

• Înghiţiţi apă cu gheaţă sau suc, fără cofeină.

• Bomboane de supt – evitaţi menta şi mentolul.

• Ţineţi-vă respiraţia/număraţi în gând.

• Înghiţiţi în gol, cu efort^(10,16).

• La primele semne de tuse:

• Respiraţie abdominală sau diafragmatică, cu gâtul relaxat (similar tehnicii din DCV).

• Tehnici de relaxare, dacă este necesar.

• Înghiţiţi o gură de apă la prima senzaţie de tuse.

• Focalizaţi fluxul de aer la nivelul buzelor – respiraţia cu buzele ţuguiate^(9,12).

Respiraţia cu buzele ţuguiate este o tehnică larg utilizată în afecţiunile respiratorii, dar şi în suprimarea tusei. Este ca şi cum pacientul ar respira aerul prin­tr-un pai. Respirând în acest fel, se poate reduce tendinţa căilor respiratorii de a colaba. Se inspiră pe nas, timp de aproximativ 4 secunde, apoi se expiră pe gură, timp de 6-8 secunde, cu buzele aproape închise, ţuguiate⁽¹²⁾.

Scopul acestor tehnici este de întrerupere a tusei. Pacienţilor li se recomandă să folosească tot ce le stă la îndemână pentru a întrerupe tusea. 

Dacă pacientul este asimptomatic în clinică, medicul trebuie să-i stimuleze tusea şi să utilizeze respiraţia cu buzele ţuguiate pentru a o întrerupe. Se recomandă exersarea acestei respiraţii, astfel ca, atunci când apare o tuse reală, pacientul să se simtă confortabil cu tehnica. Odată ce tusea se află sub control în repaus, la domiciliu sau în clinică, pacienţii pot fi expuşi progresiv la iritanţi, dar nu la alergeni. Se recomandă utilizarea acestui tip de respiraţie în situaţiile de risc ridicat, care ar putea declanşa tuse: în magazine, în special la raionul de produse chimice, în maşină, din cauza aerului condiţionat, în zona de fumat, la benzinărie, la serviciu etc.⁽¹⁴⁾.

Igiena vocală presupune reducerea expunerii la stimuli iritativi: evitarea fumatului şi a expunerii la fumul de ţigară, evitarea respiraţiei bucale, evitarea consumului de substanţe şi alimente care au efect de uscăciune la nivelul laringelui (alcool, cofeină, dropsuri pentru tuse cu mentol), terapia comportamentală a refluxului. De asemenea, sunt foarte importante strategiile de hidratare: creşterea volumului şi a frecvenţei ingestiei de apă şi inhalarea de vapori. Dropsurile, preferabil fără zahăr, pot determina creşterea secreţiei salivare, care are ca rezultat o înghiţire mai frecventă, contribuind la reducerea iritaţiei⁽¹⁶⁾.

Terapia vocală vizează optimizarea închiderii corzilor vocale şi a rezonanţei, reducerea gradului de contracţie supraglotică şi reducerea hiperadducţiei la nivelul corzilor vocale. Se recomandă tehnicile clasice de terapie vocală: terapia vocală rezonantă, exerciţiile vocale funcţionale şi tehnici de relaxare a laringelui⁽¹⁶⁾.

Consilierea psihoeducaţională are o importanţă deosebită în terapia comportamentală a tusei cronice. Aceasta presupune, în primul rând, managementul stresului, având în vedere componenta psihogenă a tusei cronice. De asemenea, ajută pacientul în a accepta faptul că terapia implică o muncă dificilă, precum şi în stabilirea unor aşteptări şi a unor intervale de timp realiste. Consilierea are şi rolul de a motiva pacientul, astfel încât el să devină un membru activ al echipei de reabilitare⁽⁴⁾.

În concluzie, terapia vocală multimodală constituie o alternativă terapeutică viabilă pentru pacienţii cu tuse cronică. Ea poate reduce semnificativ severitatea tusei şi poate îmbunătăţi calitatea vieţii acestor pacienţi. Colaborarea între specialiştii implicaţi în managementul tusei cronice este esenţială pentru un diagnostic corect şi pentru o terapie optimă.

Considerăm că echipa multidisciplinară implicată în tratamentul tusei cronice inexplicabile ar trebui să cuprindă obligatoriu şi un terapeut vocal. Faptul că tehnicile utilizate în terapia comportamentală a tusei cronice sunt tehnici simple, cu care terapeuţii vocali sau logopezii sunt familiarizaţi, pledează pentru introducerea şi aplicarea în practică, pe scară cât mai largă, a acestor metode, în beneficiul pacienţilor cu tuse cronică refractară.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.