OTOLOGY

Stadializarea continuă să fie o opţiune rezonabilă în chirurgia colesteatomului

 Staging is still a reasonable option in cholesteatoma surgery

First published: 04 noiembrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.48.3.2020.3752

Abstract

Objectives. To determine whether a separate, staged pro­ce­dure for ossicular chain reconstruction (OCR) re­sults in significantly different hearing results when com­pared to OCR performed concurrent with tympano­mas­toi­dectomy for cholesteatoma. Materials and method. We only included patients undergoing OCR for cholesteatoma within a 5-year period (January 2013 – December 2017). The interventions were OCR concurrent with tympa­no­mas­to­i­dectomy (Group I) or OCR staged following tym­pa­no­mas­toidectomy for cholesteatoma (Group II). The staged procedure was performed within 16 months. The main outcome measures were mean postoperative air-bone gap (ABG) – the mean value, the proportion of pa­tients achieving the ABG closure <20 dB and <30 dB, res­pec­tively – and the way it depended on the type of mas­toid cavity created (open or closed) and on the status of the stapes superstructure (TORP versus PORP). Results. Se­venty-seven patients were included in the study, 34 pa­tients being included in Group I and 43 in Group II. The overall hearing results did not differ significantly in the two groups. When considering the status of the stapes and mas­toid cavity, concurrent OCR resulted in an improved mean postoperative ABG in a closed mastoid cavity with an intact stapes superstructure (P=0.043). Furthermore, a greater proportion of patients who had concurrent OCR within this group achieved ABG <20 dB and ABG <30 dB, alth­ough this difference did not reach a statistical sig­ni­ficance. By contrast, staged OCR resulted in improved mean postoperative ABG in open mastoid cavities with an absent stapes superstructure (P=0.046). A greater proportion also achieved ABG <20 dB and ABG <30 dB, but it was not statistically significant. Conclusions. Staged OCR is preferable in patients with more severe disease, whereas those with a less severe disease may benefit from a con­cur­rent OCR.

Keywords
cholesteatoma, tympanomastoidectomy, ossicular chain reconstruction, staging

Rezumat

Obiectiv. Am încercat să comparăm rezultatele auditive în chi­­rur­­gia reconstructivă a colesteatomului obţinute atât în in­­ter­­ven­ţie stadializată, cât şi în intervenţiile în care re­con­struc­ţia lan­ţu­lui osicular se realizează într-o singură se­siu­ne ope­ratorie. Ma­te­riale şi metodă. În studiu au fost in­cluşi doar pacienţi ope­raţi pentru colesteatom, la care s-a prac­ti­cat şi reconstrucţie osi­cu­la­ră într-o perioadă de 5 ani (2013-2017). Grupul I a cu­prins pacienţii la care reconstrucţia osi­cu­la­ră s-a efectuat în aceeaşi sedinţă operatorie, cu în­de­păr­ta­rea colesteatomului, iar grupul II a cuprins pacienţii la care re­­con­­strucţia osiculară s-a efectuat într-un al doilea timp ope­­ra­­tor. Elementele ur­mă­­ri­te în acest studiu au fost Rinne-ul post­­ope­­ra­tor (valoare me­die, valoare sub 20dB, res­pectiv sub 30 dB) şi modul în care aces­ta a depins de tipul de tim­pa­no­­­mas­­­to­­­i­dec­­­to­mie efec­tuat şi de tipul de proteză uti­li­zat la re­­con­­struc­ţie – totală (TORP) sau parţială (PORP). Re­zul­ta­te. Au fost incluşi 77 de pa­cienţi: 34 de pacienţi în grupul I şi 43 în gru­pul II. Rezultatele au­di­ti­ve la 12 luni postoperatoriu au fost comparabile în cele două gru­puri. Când au fost comparate rezultatele în funcţie de tipul timpanomastoidectomiei şi de sta­rea scăriţei, reconstrucţia si­mul­ta­nă a fost foarte eficientă atunci când s-a practicat o teh­ni­că închisă şi scăriţa era in­tac­tă (P=0,043). A fost obţinut un Rinne audiometric sub 20 dB şi sub 30 dB într-o proporţie mai mare de cazuri decât atunci când operaţia a fost stadializată. Pe de altă parte, re­con­struc­ţia sta­­dia­lizată a determinat o îm­bu­nă­tă­ţi­re a Rinne-ului au­dio­me­tric mediu într-o proporţie mult mai mare de cazuri decât în cazul intervenţiei într-un singur timp (P=0,046), atunci când lip­sea suprastructura scăriţei şi s-a fo­lo­sit o teh­ni­că deschisă. De asemenea, o îm­bu­nă­tăţire a Rinne-ului au­dio­me­tric sub 20 dB şi sub 30 dB a fost realizată într-o pro­por­ţie mai ma­re de cazuri, dar fără a fi semnificativă din punct de vedere sta­tis­tic (P=0,091, respectiv P=0,174). Con­clu­zii. Stadializarea re­con­struc­ţiei lan­­ţu­­lui osicular este mai avan­ta­joasă în situaţiile în care boala este mai avansată, cu distrucţie extinsă a urechii me­dii, dar re­construcţia se poate realiza cu succes într-un sin­gur timp ope­rator atunci când leziunile sunt mai limitate.

Introducere

Obiectivele chirurgiei în otita medie cronică coles­te­ato­matoasă au fost stabilite cu mult timp în urmă şi constau în obţinerea unei urechi medii închise, us­cate, stabile şi în îmbunătăţirea auzului. Modalitatea de realizare a acestor obiective însă nu e chiar atât de clară. Cel puţin nu în acest moment. La o privire ceva mai atentă, se poate constata că aceste obiective sunt oarecum în contradicţie unul cu altul, în sensul că obţinerea unei urechi uscate şi stabile de multe ori implică o îndepărtare extinsă a structurilor existente în urechea medie, ceea ce în final va duce la rezultate funcţionale (auditive) mai slabe. Auzul era, cel puţin la început, sacrificat pentru „binele mai mare”, considerat prin îndepărtarea completă a leziunilor şi evitarea complicaţiilor atât de temute în acea perioadă. Odată cu progresele realizate în medicină, otologii au prins curaj şi au înţeles că cele două obiective se pot realiza – chiar dacă nu simultan – şi au adoptat un procedeu de succes din chirurgia generală, şi anume stadializarea. Intervenţia iniţială urmărea îndepărtarea leziunilor şi reconstrucţia casei timpanului, iar intervenţia ulterioară, programată de obicei după un an, era menită să excludă o eventuală recidivă şi să reconstruiască sistemul mecanic de transmisie a sunetului. Progresele tehnologice şi experienţa acumulată i-au determinat pe unii chirurgi să încerce o altă abordare, şi anume reconstrucţia lanţului osicular operator în acelaşi timp cu îndepărtarea leziunilor. Principalul argument al susţinătorilor acestei idei era scăderea semnificativă a ratei de recidivă a colesteatomului, ca urmare a progresului tehnicilor chirurgicale. Mai mult, aceştia au arătat prin studiile lor că rezultatele funcţionale obţinute sunt la fel de bune ca şi cele prin operaţia stadializată(1). În acest moment nu există o abordare unanim acceptată în chirurgia colesteatomului, aceasta făcându-se în funcţie de experienţa fiecărui chirurg. Scopul acestei lucrări este de a constata dacă o abordare stadializată a reconstrucţiei lanţului osicular are rezultate funcţionale semnificativ diferite de reconstrucţia sistemului de transmisie a sunetului, realizată în acelaşi timp chirurgical cu îndepărtarea leziunilor.

Materiale şi metodă

Am efectuat o analiză retrospectivă a cazurilor de colesteatom al urechii medii operate în perioada ianuarie 2013 – decembrie 2017. Am inclus în acest studiu toate cazurile care au beneficiat de reconstrucţie osiculară efectuată atât într-un singur timp operator, cât şi ca procedeu stadializat după o timpanomastoidectomie efectuată tot în clinica noastră. Intervalul de timp dintre cele două intervenţii a fost de maximum 16 de luni, fără alte intervenţii în acest interval. Au fost admişi doar pacienţii a căror reconstrucţie osiculară a fost realizată cu proteze din titan – atât parţiale, cât şi totale. Exceptând două cazuri, restul protezelor au fost de acelaşi tip – Kurz Variac®. În cazul intervenţiilor stadializate, pentru a reduce cât mai mult din variabile, au fost luate în considerare doar intervenţiile efectuate de aceeaşi echipă operatorie. Doar pacienţii care au efectuat controale periodice cel puţin 12 luni postoperatoriu au fost incluşi în studiu. Au fost colectate date demografice – vârsta, localizarea leziunilor, tipul intervenţiei chi­rur­gicale, tipul protezei. Tipul intervenţiei şi intervalul de timp dintre intervenţiile stadializate au fost exclusiv decizia aceleiaşi echipe operatorii. Datele audiologice au fost colectate preoperatoriu şi la 12 luni postoperatoriu. Au fost înregistrate valorile medii ale conducerii aeriene, conducerii osoase şi valorile Rinne-ului audiometric pentru frecvenţele de 500, 1000, 2000 şi 4000 Hz. Un rezultat auditiv bun a fost considerat atunci când Rinne-ul audiometric a fost sub 20 dB, iar un rezultat acceptabil, atunci când a fost sub 30dB. Pacienţii au fost împărţiţi în două grupuri: grupul I, în care reconstrucţia lanţului osicular a fost efectuată concomitent cu îndepărtarea patologiei, şi grupul II, în care reconstrucţia a fost efectuată într-o a doua intervenţie chirurgicală. Am încercat să determinăm dacă tipul intervenţiei şi/sau tipul protezei – parţială sau totală – influenţează rezultatele auditive şi astfel am împărţit din nou pacienţii în cazuri la care a fost efectuată o timpanoplastie în tehnică închisă (TTI) sau deschisă (TTD), fiecare dintre ele fiind reconstruită fie cu proteze parţiale (PORP), fie totale (TORP). Pentru analiza statistică am folosit testele Student t şi Fisher Exact.

Rezultate

Iniţial am inclus în studiu 93 de pacienţi, pe care i-am împărţit în două grupuri: grupul I era constituit din 42 de pacienţi şi grupul II cuprindea 51 de pacienţi. În grupul I am avut 4 cazuri de colesteatom rezidual/recidivant (3 cazuri în TTI) şi 4 perforaţii reziduale la 12 luni postoperatoriu. În grupul II au fost 5 cazuri de colesteatom rezidual/recidivant (3 cazuri în TTI) şi 3 perforaţii reziduale la momentul la care era planificată reconstrucţia osiculară. Niciunul dintre aceste cazuri nu a fost inclus în studiu, astfel încât configuraţia finală a celor două grupuri a fost: grupul I – 34 de pacienţi şi grupul II – 43 de pacienţi. Vârsta medie în grupul I a fost de 35,2 ani (DS=16,9), iar în grupul II, 42,6 ani (DS=15,7). Caracteristicile celor două grupuri sunt prezentate în tabelul 1.
 

Tabel 1 Caracteristicile lotului de pacienţi incluşi în studiu, în funcţie de tehnica chirurgicală folosită
Tabel 1 Caracteristicile lotului de pacienţi incluşi în studiu, în funcţie de tehnica chirurgicală folosită

Pacienţii au fost în continuare împărţiţi în cazuri operate prin timpanomastoidectomie în tehnică în­chisă (TTI) cu reconstrucţie osiculară cu proteze par­ţia­le (PORP) sau totale (TORP) şi pacienţi operaţi prin timpanomastoidectomie în tehnică deschisă (TTD), de asemenea reconstruite cu PORP sau TORP. Ca­rac­teristicile acestor grupuri sunt prezentate în tabelul 2.
 

Tabel 2 Caracteristicile audiometrice şi chirurgicale ale celor două loturi de pacienţi
Tabel 2 Caracteristicile audiometrice şi chirurgicale ale celor două loturi de pacienţi

Tabelul 2 ne arată că nu sunt diferenţe semnificative între cele două grupuri în privinţa rezultatelor auditive. O analiză mai amănunţită ne arată că există totuşi diferenţe mari în ceea ce priveşte numărul de proteze parţiale şi totale între cele două grupuri şi, de asemenea, că în grupul II există diferenţe importante între numărul intervenţiilor în tehnica închisă şi tehnica deschisă. Am încercat să aflăm dacă şi cum aceste aspecte influenţează rezultatele auditive finale, iar pentru aceasta am împărţit din nou pacienţii în funcţie de tehnica folosită şi de tipul protezei (tabelele 3 şi 4).
 

Tabel 3 Caracteristicile pacienţilor la care s-a practicat timpanoplastia în tehnică închisă (TTI)
Tabel 3 Caracteristicile pacienţilor la care s-a practicat timpanoplastia în tehnică închisă (TTI)
Tabel 4 Caracteristicile pacienţilor la care s-a practicat timpanoplastia în tehnică deschisă (TTD)
Tabel 4 Caracteristicile pacienţilor la care s-a practicat timpanoplastia în tehnică deschisă (TTD)

Aşa cum se poate constata în tabelul 3, singura diferenţă semnificativă între cele două grupuri (I şi II) a fost atunci când timpanomastoidectomia în tehnică închisă a fost asociată cu reconstrucţie cu o proteză parţială. Rezultatele auditive au fost mult mai bune în grupul I decât în grupul II, dar au avut semnificaţie statistică doar pentru valorile medii ale Rinne-ului audiometric (17,8 dB versus 31,2 dB, P=0,043). Când am comparat cele două grupuri în privinţa rezultatelor bune (58% versus 22%, P=0,087) şi a rezultatelor acceptabile (92% versus 67%, P=0,242), tendinţa a fost aceeaşi, fără a se atinge însă pragul de semnificaţie statistică. În experienţa noastră, o tehnică închisă este utilizată de obicei atunci când leziunile nu sunt chiar atât de extinse şi, astfel, o reconstrucţie osiculară poate fi realizată în acelaşi timp operator cu îndepărtarea leziunilor – sau cel puţin considerăm că merită încercat.

Când am studiat rezultatele obţinute în tehnica deschisă (tabelul 4), am constatat rezultate auditive mult mai bune atunci când protezele totale au fost folosite stadializat, în al doilea timp operator. Rinne-ul audiometric mediu a fost semnificativ mai bun în grupul II faţă de grupul I (20,5 dB versus 32,4 dB, P=0,046). Rezultatele bune şi acceptabile au avut aceeaşi tendinţă, fără a se atinge totuşi nivelul de semnificaţie statistică (60% versus 28%, P=0,091) şi respectiv (83% versus 43%, P=0,174). Situaţia ar putea fi explicată prin faptul că procesul de vindecare din interiorul noii case a timpanului reconstruite ar avea consecinţe asupra poziţiei finale a protezei.

Celelalte două situaţii – PORP în tehnică deschisă sau TORP în tehnică închisă – au dus la rezultate auditive asemănătoare în cele două grupuri.

Discuţie

Prima condiţie pentru a obţine o ureche funcţională este ca aceasta, după îndepărtarea patologiei, să conţină aer, şi nu lichid sau ţesut conjunctiv. In­te­gri­tatea şi stabilitatea sistemului timpano-osicular re­construit reprezintă, de asemenea, factori-cheie în calitatea transmisiei sunetului. Datorită acestui lu­cru, dimensiunea şi poziţia optimă a protezei în ca­vi­tatea timpanică nou construită sunt de importanţă fun­da­men­tală. În timpul îndepărtării colesteatomului este, de multe ori, necesară şi îndepărtarea mai mult sau mai puţin extinsă a mucoasei din urechea medie. Procesul de vindecare poate influenţa atât volumul casei timpanului, cât şi poziţia sistemului timpano-osicular reconstruit(2). Dacă ţinem cont de aceste aspect, pare mult mai sigur să aşteptăm ca noua casă a timpanului să se vindece şi să reconstruim lanţul osicular în al doilea timp operator. În plus, acest lucru permite şi controlul cavităţii pentru o eventuală recidivă. Ar părea o situaţie sigură şi preferabilă dacă nu am lua în considerare costurile şi faptul că pacientul trebuie să mai îndure o intervenţie chirurgicală. Aceste inconveniente i-au determinat pe otologi să încerce să rezolve ambele probleme – îndepărtarea leziunilor şi reconstrucţia transmisiei sunetului – în acelaşi timp operator, iar rezultatele preliminarii s-au dovedit promiţătoare(3-5). Ideea de a compara rezultatele auditive în urma reconstrucţiei lanţului osicular în acelaşi timp cu îndepărtarea leziunilor cu rezultatele obţinute prin reconstrucţia într-un al doilea timp operator nu este nouă. Pentru a reduce din variabilele pe care le implică un astfel de studiu, am luat în considerare doar intervenţiile efectuate de aceeaşi echipă operatorie, utilizând acelaşi tip de proteze osiculare. Deciziile privind tipul de intervenţie chirurgicală – tehnică închisă sau deschisă –, precum şi necesitatea stadializării intervenţiei au fost luate de aceeaşi echipă chirurgicală, conform aceloraşi standarde. Întotdeauna când o tehnică închisă era posibilă, aceasta era prima opţiune luată în calcul. Dacă îndepărtarea com­ple­tă a colesteatomului nu era astfel posibilă, fie din con­si­derente anatomice, fie din cauza extensiei leziunilor, se practica o intervenţie în tehnică deschisă. Dacă era ne­ce­sară îndepărtarea extinsă a mucoasei din urechea me­die sau dacă îndepărtarea completă a colesteatomului era incertă, reconstrucţia lanţului osicular era amânată. În acest fel nu a putut fi complet exclus factorul subiectiv – preferinţa sau, dacă vreţi, experienţa chirurgului, aşa cum de altfel se întâmplă în aproape orice intervenţie chirurgicală. Un studiu prospectiv randomizat în chirurgie este, aproape întotdeauna, o mare provocare şi se poate afla cel puţin în dezacord cu jurământul lui Hipocrate. Orice chirurg trebuie să facă tot ce îi stă în putinţă pentru binele pacientului şi să practice in­ter­venţia care, conform experienţei proprii, este cea mai potrivită în situaţia dată. În aceste condiţii nu ar putea să practice o intervenţie chirurgicală de al cărei succes nu este convins, aşa cum s-ar putea întampla în cazul unui studiu randomizat. Cel puţin din aceste considerente cele două grupuri nu sunt şi nu ar putea fi identice. Grupul II include pacienţi cu leziuni mai severe sau mai extinse ale urechii medii – dovada fiind numărul mai mare de proteze totale utilizate (28/43 versus 11/34). Rinne-ul audiometric postoperatoriu a fost asemănător cu cel obţinut în alte studii(6-11). Tipul intervenţiei chirurgicale şi tipul protezei folosite sunt doi factori cu influenţă majoră asupra rezultatului audiologic şi de aceea am împărţit cele două grupuri în funcţie de aceşti factori. Marele dezavantaj al acestei abordări îl reprezintă faptul că se obţin grupuri mici ca număr de cazuri. Este cunoscut faptul că pentru a obţine rezultate semnificative din punct de vedere statistic trebuie să existe diferenţe valorice foarte mari între grupuri. Intervenţiile chirurgicale efectuate într-un singur timp operator dau rezultatele auditive cele mai bune atunci când leziunile sunt limitate, iar suprastructura scăriţei este intactă. Pe de altă parte, când leziunile erau mai extinse şi era necesară o tehnică deschisă, rezultatele cele mai bune au fost obţinute prin stadializare, în special în situaţiile în care suprastructura scăriţei era absentă. Decizia privind momentul reconstrucţiei lan­ţu­lui osicular va fi făcută în funcţie de starea urechii medii, după îndepărtarea completă a leziunilor – cu cât exis­tă mai multă mucoasă îndepărtată, cu atât mai mult vom înclina spre stadializare. La fel şi în situaţiile în care nu suntem foarte siguri de îndepărtarea completă a colesteatomului. Aceste lucruri nu pot fi întotdeauna anticipate şi de aceea trebuie să fim foarte circumspecţi când discutăm cu pacientul şi obţinem consimţământul acestuia pentru intervenţie. Nu este prudent să îi promitem acestuia rezolvarea problemelor într-un sin­gur timp operator.

Concluzii

În chirurgia colesteatomului nu există un singur tip de intervenţie unanim acceptată – standard de aur – şi, bineînţeles, nu există o rată de succes de 100%. Singurul consens este legat de dublul scop al intervenţiei chirurgicale – îndepărtarea completă a leziunilor şi restaurarea auzului. Cum ajungem să realizăm aceste obiective este departe de a fi unanim acceptat şi depinde de experienţa şi filozofia chirurgului. La nivelul actual al experienţei noastre considerăm că putem efectua intervenţia chirurgicală într-un singur timp, atunci când putem îndepărta complet colesteatomul printr-o tehnică închisă, iar suprastructura scăriţei este prezentă şi rezistentă. Dacă, dimpotrivă, pentru îndepărtarea completă a colesteatomului suntem nevoiţi să efectuăm o tehnică deschisă, mai ales în condiţiile în care suprastructura scăriţei este absentă sau nu poate susţine o proteză parţială, preferăm să efectuăm reconstrucţia osiculară într-un stadiu ulterior. Toate celelalte situaţii vor fi abordate într-o manieră mult mai puţin standardizată.

Bibliografie

  1. Kim HH, Battista RA, Kumar A, Wiet RJ. Should Ossicular Reconstruction Be Staged Following Tympanomastoidectomy. Laryngoscope. 2006 Jan;116(1):47-51.

  2. Sheehy JL, Crabtree JA. Tympanoplasty: Staging the Operation. Laryngoscope. 1973. 83:1594-1621.

  3. Alaani A, Raut VV. Kurz titanium prosthesis ossiculoplasty – follow-up statistical analysis of factors affecting one year hearing results. Auris Nasus Larynx. 2010 Apr;37(2):150-4.

  4. Artuso A, di Nardo W, De Corso E, Marchese MR, Quaranta N. Canal wall down tympanoplasty surgery with or without ossiculoplasty in cholesteatoma: hearing results. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2004 Feb;24(1):2-7.

  5. Neudert M, Zahnert T, Lasurashvili N, Bornitz M, Lavcheva Z, Offergeld C. Partial ossicular reconstruction: comparison of three different prostheses in clinical and experimental studies. Otol Neurotol. 2009 Apr;30(3):332-8.

  6. Iñiguez-Cuadra R, Alobid I, Borés-Domenech A, Menéndez-Colino LM, Caballero-Borrego M, Bernal-Sprekelsen M. Type III tympanoplasty with titanium total ossicular replacement prosthesis: anatomic and functional results. Otol Neurotol. 2010 Apr;31(3):409-14.

  7. Aslan Felek S, Islam A, Celik H, Demirci M, Samim E, Kose SK. The functional and anatomical results of the canal wall down tympanoplasty in extensive cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 2009 Dec;129(12):1388-94.

  8. Blom EF, Gunning MN, Kleinrensink NJ, Lokin AS, Bruijnzeel H, Smit AL, Grolman W. Influence of Ossicular Chain Damage on Hearing After Chronic Otitis Media and Cholesteatoma Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Nov; 141(11): 974-82.

  9. Murphy TP. Hearing results in pediatric patients with chronic otitis media after ossicular reconstruction with partial ossicular replacement prostheses and total ossicular replacement prostheses. Laryngoscope. 2000 Apr;110(4):536-44.

  10. Yu H, He Y, Ni Y, Wang Y, Lu N, Li H. PORP vs TORP: a meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 Nov;270(12):3005-17.

  11. Hess-Erga J, Møller P, Vassbotn FS. Long-term hearing result using Kurz titanium ossicular implants. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 May;270(6):1817-21.

Articole din ediţiile anterioare

OTOLOGIE | Ediţia 4 37 / 2017

Maladia urechii operate - caracteristicile, cauzele şi complicaţiile

Sergiu Vetricean, Andrei Antohi, Victor Osman

Cauzele principale ale eșecului timpanomastoidectomiei prin procedura canal wall-down (CWD) sunt celulele mastoide eliminate inadecvat, prezența ex...

07 decembrie 2017
OTOLOGIE | Ediţia 4 37 / 2017

Maladia urechii operate - tratamentul chirurgical

Sergiu Vetricean, Andrei Antohi, Victor Osman

Obliterarea mastoidiană cu sau fără reconstrucția sau re­stau­rarea canalului auditiv extern este o tendință modernă în chirurgia otitei medii cron...

07 decembrie 2017