Supuraţiile cervicale la pacientul diabetic – o provocare permanentă pentru chirurgul ORL

Introducere

Supuraţiile cervicale constituie un capitol important de patologie, reprezentând una dintre cele mai severe complicaţii ce pot apărea într-o varietate largă de afecţiuni infecţioase acute sau cronice cu originea în tractul aerodigestiv superior. Sunt considerate o urgenţă medico-chirurgicală critică⁽¹⁾. Din punct de vedere etiologic, angina şi infecţiile odontogene sunt cele mai frecvente puncte de plecare ale proceselor supurative ale gâtului. Supuraţiile din regiunea nazo-sinuzală, de la nivelul ganglionilor limfatici, glandei tiroide, blocului otomastoidian, al primelor vertebre cervicale sau al bazei craniului au fost incriminate într-un număr mult mai mic de cazuri⁽²⁾. Alte cauze întâlnite includ neoplasmele ulcerate ale capului şi gâtului, traumatismele externe sau interne cu perforaţii faringo-esofagiene, bolile infecto-contagioase (scarlatină, erizipel, difterie) şi infecţiile postamigdalectomie⁽³⁾.

Mai există o serie de alţi factori consideraţi importanţi în apariţia şi propagarea infecţiilor în spaţiul profund al gâtului: imunodeficienţa determinată de vârsta înaintată sau de condiţii fiziopatologice cauzate de malnutriţie, alcoolism sau abuz de substanţe psihotrope sau stupefiante; pierderea excesivă de imunoglobuline, întâlnită în diverse patologii precum enteropatiile sau sindromul nefrotic; bolile infecţioase şi parazitare; neoplasmele; bolile hematologice maligne; cauze iatrogene (splenectomie sau medicamente imunosupresoare); protezele cardiovasculare; cateterismul prelungit şi bolile cronice (diabet zaharat, ciroză hepatică, insuficienţă renală), care au ca rezultat disfuncţii metabolice⁽⁴⁾.

Diabetul zaharat, care se caracterizează prin dis­func­ţie metabolică generală şi un sistem imunitar slăbit, reprezintă astfel un factor de risc major pentru apariţia complicaţiilor infecţioase cervico-mediastinale. Disfuncţia metabolică sistemică asociată diabetului şi deteriorarea imunităţii fac ca procesele supurative să progreseze semnificativ mai sever şi mai rapid decât la pacienţii nondiabetici. Monitorizarea nivelului de glucoză din sânge şi menţinerea acesteia la un nivel acceptabil sunt esenţiale pentru evitarea acestor infecţii. Anomaliile în metabolismul glucozei pot exacerba infecţiile apărute în această regiune, crescându-le severitatea şi riscul de complicaţii ulterioare grave. S-a demonstrat că o creştere a nivelului de glucoză în diabetul necontrolat terapeutic conduce la înmulţirea diverselor microorganisme de tipul Candida sau al bacteriilor Gram-pozitive⁽²⁾. În timp ce infecţiile la nondiabetici sunt cauzate frecvent de bacterii aerobe, infecţiile la pacienţii diabetici sunt de obicei cauzate de germeni anaerobi în asociere cu germeni aerobi, infecţiile polimicrobiene fiind frecvente printre diabetici. În contextul unui sistem imunitar slăbit, infecţiile pot avea o simptomatologie nespecifică şi mai greu de clarificat, de multe ori greu responsive la tratament şi care pot conduce frecvent la complicaţii grave⁽³⁾.

Sunt descrise diverse forme anatomoclinice de infecţii ale spaţiului cervical profund, în funcţie de localizarea proceselor supurative: adenoflegmonul retrofaringian, flegmonul laterofaringian, abcesul de lojă tiro-hio-epiglotică, amigdalita linguală flegmonoasă, flegmonul faringian difuz, supuraţiile perilaringiene, supuraţiile peritiroidiene, celulita difuză a gâtului.

Din punct de vedere clinic, astfel de infecţii dezvoltate într-un context imunodeficitar⁽⁵⁾ au mai multe caracteristici distincte, printre care severitatea extremă, care nu este întotdeauna identificată în mod adecvat şi corect, o evoluţie ascunsă sau înşelătoare⁽⁶⁾, ocazional definită de afebrilitate sau chiar hipotermie şi o durată atipică, cu o evoluţie cu frecvente recurenţe⁽⁶⁾. Cu toate acestea, febra este un simptom comun al infecţiilor profunde ale gâtului. Induraţia tegumentului este de obicei primul semn al unei infecţii profunde a gâtului, urmată de congestie, edem şi fluctuenţă, indicând formarea unui abces, care trebuie drenat chirurgical. Dispneea poate fi cauzată de compresia tractului respirator superior, determinată de edemul faringolaringian, mediastinită sau pneumonie concomitentă⁽⁴⁾. Când o infecţie se extinde în spaţiul parafaringian, provoacă trismus şi deplasarea peretelui faringian către linia mediană. Torticolisul, disfagia, odinofagia, rigiditatea gâtului, sindromul Claude-Bernard-Horner şi paralizia corzilor vocale se numără printre celelalte semne şi simptome pe care le poate asocia pacientul^(3,7).

Pentru stabilirea diagnosticului de supuraţie cervicală este necesară o evaluare biologică a pacientului, ce include o hemoleucogramă completă, markeri inflamatori, un profil biochimic din sânge şi urină şi investigaţii imagistice⁽⁸⁾. Pentru a evalua spaţiul retrofaringian şi a exclude o posibilă complicaţie mediastinală, sunt necesare radiografii cervicale şi toracice în incidenţă de faţă şi profil. Ecografia cervicală, examenul computer-tomograf cervical cu substanţă de contrast şi/sau imagistica prin rezonanţă magnetică sunt investigaţii importante deoarece pot oferi informaţii detaliate despre limitele procesului supurativ şi relaţiile acestuia cu structurile adiacente, precum şi aspecte legate de severitate, integritatea vaselor de sânge, compresia traheală, prezenţa unei posibile tromboze a venei jugulare interne sau afectarea mediastinului⁽²⁾.

Tratamentul medicamentos constă iniţial în administrarea de terapie antibiotică cu spectru larg, în doze mari, inclusiv împotriva combinaţiilor de germeni aerobi-anaerobi, stabilită pe criterii statistice de probabilitate, care va fi eventual ajustată după efectuarea unui examen microbiologic şi a unei antibiograme din secreţia recoltată. Tratamentul antibiotic trebuie însoţit de terapie adjuvantă fiziopatologică, evaluată de la caz la caz: tratament simptomatic, reechilibrare hidroelectrolitică, oxigenoterapie şi alimentaţie pe sonda nazogastrică. Tratamentul supuraţiilor cervicale include, de asemenea, un drenaj chirurgical adecvat al colecţiei sau al colecţiilor, cu diferită localizare la nivelul gâtului. Se poate face una sau mai multe incizii largi, corespunzătoare diferitelor spaţii cervicale, pentru a permite drenajul eficient şi debridarea adecvată a zonelor afectate de procesul septic. Se alege de obicei un abord extern prin cervicotomie laterală, în unele cazuri cu sutura per secundum. În cazurile severe în care pacientul este în comă, intubaţia orotraheală sau nazotraheală este necesară înainte de drenarea colecţiei purulente, pentru a evita sindromul de asfixie cauzat de inundarea căilor traheobronşice cu secreţii purulente, în timp ce traheotomia de necesitate este utilizată dacă nu se poate efectua intubarea pacientului^(8,9).

Pentru a evita complicaţiile grave care pun viaţa în pericol, este esenţial să se evite extinderea procesului infecţios către mediastin. Cea mai gravă complicaţie este mediastinita, reprezentată clinic de un sindrom infecţios sever, cu stare generală alterată, febră persistentă, în ciuda tratamentului, emfizem subcutanat şi durere interscapulară, congestie a regiunii toracice superioare şi apariţia sau agravarea dispneei^(3,4,10). Alte complicaţii posibile includ edemul laringian cu insuficienţă respiratorie acută obstructivă, complicaţii hemoragice severe, sepsis, tromboflebita jugulară şi paralizia nervilor cranieni IX, X, XI, XII, cu diverse sindroame nervoase (sindroame Avellis, Jackson sau Vernet)⁽⁷⁾.

Materiale şi metodă

Autorii aduc în discuţie cazul unui pacient în vârstă de 62 de ani, internat în clinica noastră cu insuficienţă respiratorie acută, disfagie totală cu odinofagie, trismus şi edem în regiunea anterioară şi laterală stângă a gâtului – simptome care au debutat cu aproximativ două zile înaintea prezentării. Pacientul avea în istoric un diabet zaharat de tip 2 complicat, care necesita insulină, precum şi comorbidităţi cardiovasculare.

Examenul clinic ORL a evidenţiat: tumefacţie, însoţită de congestie la nivelul regiunilor cervicală anterioară şi laterocervicală înaltă stângă, dureroasă spontan şi la palpare, congestie şi edem moderat al lojei amigdaliene stângi, edem semnificativ al luetei şi pilierului posterior al amigdalei palatine stângi, precum şi protruzie dureroasă a limbii.

La examenul fibroscopic rino-faringo-laringian s-au constatat bombarea peretelui lateral orofaringian stâng şi a peretelui hipofaringian stâng către linia mediană, edem al epiglotei şi al repliurilor faringo-epiglotic şi ariepiglotic drepte, cu deplasarea axului laringo-traheal către dreapta, secreţii mucopurulente în cantitate moderată la nivelul regiunii faringo-laringiene, spaţiu glotic convenabil în repaus şi la eforturi mici, redus cu aproximativ 40%.

În primele 24 de ore de la internare, starea generală a pacientului s-a deteriorat, disfagia şi odinofagia agravându-se, astfel încât alimentaţia pe cale naturală nu a mai fost posibilă. Pacientul a fost transferat în secţia de terapie intensivă.

Acesta a efectuat examen CT de regiune cervicală nativ şi cu substanţă de contrast, care a evidenţiat tumefacţia lojei amigdaliene palatine stângi, cu o acumulare de lichid în jumătatea sa superioară, care continuă către spaţiul parafaringian lateral stâng, alături de deviaţia medială a peretelui orofaringian şi inserţia epiglotei. Abcesul se extinde în spaţiul paraglotic lateral stâng, bifurcându-se de fiecare parte a lamei stângi a cartilajului tiroidian şi ajungând în jurul şi în interiorul muşchiului tirohioidian stâng. O a doua colecţie importantă se găseşte între muşchii sternotiroidian şi sternohioidian, inferior cartilajului tiroidian şi anterolateral de lobul stâng al glandei tiroide. Toate aceste acumulări de fluid comunică intre ele (figura 1).
 

Sub anestezie locală, s-au practicat incizia şi drenajul flegmonului intraamigdalian stâng. Cu toate acestea, starea generală a pacientului s-a înrăutăţit, dispneea inspiratorie s-a agravat, în ciuda administrării de medicamente antiinflamatoare steroidiene. Am decis transportul pacientului de urgenţă la blocul operator, unde, sub anestezie generală cu intubaţie orotraheală, s-a efectuat cervicotomie stângă, punându-se în evidenţă zone de celulită subcutanată întinsă la nivelul gâtului, ce determină estomparea reperelor de pe linia mediană a regiunii cervicale anterioare. La disecţia glandei tiroide s-a constatat creşterea importantă în dimensiuni a lobului tiroidian stâng. S-au obiectivat colecţiile purulente cervicale, una în regiunea glandei submaxilare stângi şi alta inferior de aceasta, precum şi o acumulare masivă de puroi anterior şi lateral de lobul tiroidian stâng, care se termina macroscopic în fundul de sac deasupra claviculei stângi, fără a se putea aprecia cu exactitate dacă există comunicare cu spaţiul mediastinal superior. S-a realizat drenajul complet al acestora, s-au prelevat fragmente biopsice tisulare de la nivelul lobului stâng tiroidian, care s-au trimis la examenul histopatologic. S-au recoltat secreţii purulente fetide pentru examenul microbiologic. S-au evacuat secreţii mucopurulente în cantităţi moderate de la nivelul osului hioid paramedian stânga până la nivelul cartilajului cricoid, adiacent musculaturii prelaringiene. S-au disecat, ligaturat şi secţionat lobii tiroidieni (figura 2). S-a practicat traheostomie transistemică T2-T3, punându-se în evidenţă o trahee de aspect malacic şi s-au montat canulă traheală cu balonaş, tub de dren aspirativ şi sondă de alimentaţie nazogastrică.
 

În prima zi postoperatoriu s-a constatat o ameliorare lentă, dar vizibilă, a stării generale a pacientului. Zilnic s-au practicat toaleta locală cu betadină a plagii şi aspirarea secreţiilor mucopurulente, atât de la nivelul plăgii cervicale, cât şi de la nivelul traheii.

S-a decis suprimarea sondei de alimentaţie nazogastrice, cu reluarea treptată a alimentaţiei pe cale naturală. Edemul luetei şi tumefacţia lojei amigdaliene stângi s-au diminuat de la o zi la alta, până la dispariţia lor completă.

S-a efectuat un examen CT cervical de control, care a evidenţiat un aspect postoperatoriu recent fără prezenţa vreunei colecţii la acest nivel, şi examen CT toracic, care nu a reliefat modificări patologice semnificative în mediastinul anterosuperior. Rezultatul secreţiilor purulente recoltate a fost negativ, iar biopsia recoltată de la nivelul glandei tiroide a relevat un infiltrat inflamator cronic. Odată cu îmbunătăţirea parametrilor biologici ai pacientului şi sub tratamentul local şi general efectuat, atât evoluţia locală, cât şi starea generală s-au îmbunătăţit.

Pacientul a fost riguros dispensarizat în perioada imediat următoare externării, cu evaluări clinice, biologice şi endoscopice periodice, efectuând şi teste de efort repetate. Astfel, după trei luni, pacientul şi-a recăpătat funcţia respiratorie pe cale naturală, aspectul şi funcţionalitatea regiunii faringo-laringiene normalizându-se în totalitate. Pacientul s-a reinternat, practicându-se o intervenţie chirurgicală de suprimare a traheostomei (figura 3).
 

Discuţie

Supuraţiile gâtului la pacienţii diabetici reprezintă o provocare semnificativă pentru medicul specialist ORL, reprezentând o urgenţă medico-chirurgicală majoră, ce ridică suficient de multe probleme de diagnostic şi comportă un management terapeutic complex. Evoluţia lor este una de obicei stadială, apar în etape, ducând la un prognostic prost şi la o rată ridicată a mortalităţii, dacă apare extensia mediastinală. În ciuda progreselor semnificative înregistrate în patologia infecţioasă, care au avut drept rezultat un control mai bun al bolilor infecţioase în general şi o creştere semnificativă a speranţei de viaţă a pacienţilor, supuraţiile cervicale continuă să rămână un subiect mereu actual şi să suscite un interes deosebit pentru medicul practician, prezentând un risc deosebit de mare pentru persoanele care au deficienţe imune şi sunt astfel mai susceptibile la infecţii. În astfel de cazuri, stabilirea unui diagnostic rapid, instituirea celei mai bune conduite terapeutice cât mai rapid posibil şi monitorizarea atentă în dinamică a stării pacientului sunt factori esenţiali pentru salvarea vieţii acestuia.

Procesele supurative se pot răspândi pe cale limfatică, hematogenă sau prin contiguitate, pe baza caracteristicilor anatomohistologice locale specifice.

Cea mai severă complicaţie a acestor infecţii profunde ale gâtului este mediastinita. Structurile anatomice ale mediastinului se află în continuitate şi în interdependenţă cu structurile de la baza gâtului şi, deoarece nu există o separaţie completă a acestor regiuni, procesele infecţioase pot migra în regiunea cervicală şi invers. Pentru a evita cât mai multe astfel de consecinţe grave, ameninţătoare de viaţă, este esenţial să se evite extinderea procesului infecţios din zona cervicală la mediastin. Răspândirea unei infecţii cervicale în spaţiile profunde ale gâtului şi, ulterior, la mediastin este mai rară în zilele noastre; aceasta survine doar atunci când nu este administrat la timp un tratament medical şi chirurgical adecvat sau când sistemul imunitar al pacientului este grav afectat.

În cazul prezentat, în ciuda unei supuraţii cervicale extinse locoregional şi a unei imunosupresii a pacientului, s-a încercat şi s-a reuşit această limitare a infecţiei şi prevenirea răspândirii procesului patologic la nivel mediastinal. În cazurile severe este esenţială monitorizarea îndeaproape a evoluţiei pacientului în ceea ce priveşte semnele şi simptomele acestuia, datele clinice, parametrii biologici şi examinările imagistice, pentru a lua la timp cea mai bună decizie terapeutică, pentru a ajusta la nevoie tratamentul şi, mai ales, pentru a evita extinderea mediastinală a procesului infecţios-inflamator, ceea ce înrăutăţeşte foarte mult prognosticul pacientului şi creşte riscul de deces.

Tratamentul profilactic al supuraţiei cervicale profunde se concentrează în special pe cele două puncte de plecare cele mai frecvente ale acestei patologii, şi anume angina şi infecţiile odontogene, în special la pacienţii imunodeprimaţi.

Supravieţuirea pacientului este determinată de nivelul la care se dezvoltă infecţia, precum şi de promptitudinea şi de administrarea corectă, adecvată a tratamentului. Cazurile severe necesită frecvent o abordare multidisciplinară, care include nu numai chirurgul ORL, cât şi chirurgul toracic şi chirurgul OMF, specialişti în boli infecţioase sau specialişti în anestezie şi terapie intensivă.

Având în vedere că spectrul microbian este într-o continuă schimbare, ceea ce a dus la dezvoltarea unor germeni noi, mai periculoşi, cu rezistenţă crescută la antibioticele convenţionale, selectarea unui antibiotic ridică o serie de probleme, dar un tratament administrat corespunzător reduce semnificativ rata posibilelor complicaţii. Având o etiopatogenie în general mixtă, cel mai frecvent se utilizează asocieri de antibiotice, care au un efect sinergic asupra bacteriilor, ceea ce s-a realizat şi în cazul nostru. Selecţia inadecvată a antibioticelor sau dozele insuficiente administrate conduc la rezultate nefavorabile, cu tablouri clinice şi o evoluţie deosebit de severă.

Medicaţia antiinflamatoare este utilă numai iniţial, înainte de formarea colecţiei purulente, însă, odată ce ab­ce­sul s-a format, tratamentul antiinflamator agra­vea­ză evoluţia pacientului prin reducerea apărării locoregionale, a activităţii polimorfonuclearelor şi a macrofagelor. Tratamentul cu corticosteroizi trebuie utilizat cu prudenţă, doar în anumite situaţii clinice, după evaluarea cu atenţie a beneficiilor şi dezavantajelor corticosteroizilor, precum şi a fondului patogen anterior infecţiei şi a stării imunologice anterioare şi actuale a pacientului.

În acest caz, s-a efectuat un drenaj extern larg al tuturor colecţiilor cervicale, urmat de traheotomie pentru asigurarea respiraţiei, deoarece axul laringo-traheal a fost serios afectat funcţional, atât de compresia abceselor cervicale, cât şi de edemul local faringolaringian. Atunci când se efectuează o traheotomie de urgenţă sau de necesitate în astfel de procese supurative ale gâtului, trebuie să luăm în considerare şi creşterea riscului de răspândire locoregională a infecţiei, deci inclusiv la mediastin. Extensia mediastinală a supuraţiilor cervicale determină un tablou clinic sumbru, caracterizat prin simptome toxicoseptice severe, constând în dificultăţi semnificative de tratament din cauza mortalităţii mari asociate, care poate ajunge la 50%, după majoritatea studiilor citate de literatura de specialitate. În acest sens, menţinerea integrităţii fasciei cervicale inferioare în cursul traheotomiei este foarte importantă pentru limitarea riscului de răspândire a procesului infecţios-inflamator către mediastin. Acest lucru l-am realizat şi noi pentru pacientul nostru, menţinând integre fascia cervicală joasă în cursul traheotomiei şi fundul de sac al principalei colecţii purulente cervicale paramediene stângi.

Punctul de plecare al unei infecţii profunde a gâtului poate fi reprezentat şi de o leziune tumorală malignă locoregională, de aceea trebuie să avem în vedere recoltarea unei biopsii în timpul intervenţiei chirurgicale, atunci când suspicionăm o astfel de patologie. În cazul prezentat s-au prelevat fragmente bioptice de la nivelul lobului stâng al glandei tiroide din cauza aspectului macroscopic al acestuia, rezultatul examenului histologic infirmând însă prezenţa unui proces tumoral malign.

Prognosticul bolii variază în funcţie de statusul imunitar al pacientului, de localizarea şi severitatea procesului septic şi de prezenţa comorbidităţilor asociate. Indicaţia chirurgicală promptă şi corectă, alături de managementul terapeutic nonchirurgical, atât preoperatoriu, cât şi postoperatoriu, cum ar fi urmărirea şi monitorizarea în dinamică, zilnică, a pacientului în ceea ce priveşte semnele şi simptomele, precum şi din punct de vedere biologic, imagistic şi endoscopic, dar şi ajustarea tratamentului medicamentos la nevoie reprezintă elemente foarte importante, cu impact semnificativ asupra evoluţiei, rezultatului şi succesului terapeutic şi, în final, asupra prognosticului pacientului. Experienţa echipei medicale implicate este foarte importantă pentru tratarea şi rezolvarea cu bune rezultate a unei patologii atât de severe. Managementul terapeutic al unor astfel de pacienţi trebuie adaptat şi individualizat fiecărui caz în parte, iar succesul terapeutic este strâns legat de realizarea unui diagnostic precoce, de urmărirea atentă a pacientului în dinamică, cât şi de promptitudinea efectuării corecte a unei intervenţii chirurgicale, atunci când aceasta se impune. 

Cazul prezentat a fost unul delicat şi a necesitat o abordare terapeutică graduală, în etape, până la rezolvarea lui completă. Pacientul prezenta două focare supurative, un flegmon periamigdalian stâng şi o supuraţie laterocervicală stângă, complicate, cu insuficienţă respiratorie acută, determinată de compresia axului laringo-traheal, edem faringolaringian şi stază salivară importantă, precum şi o reacţie toracică superioară (eritem şi durere locală), toate ducând la agravarea dispneei inspiratorii, apariţia disfagiei totale şi la deteriorarea locală şi generală a stării pacientului. A fost un caz complex, cu potenţial de evoluţie negativă şi risc vital, determinat parţial de comorbidităţile pacientului, în special diabetul zaharat dezechilibrat. Prin urmare, tratamentul trebuia să fie unul prompt şi rapid, atât medical, cât şi chirurgical. În prima etapă, s-a asigurat permeabilitatea axului laringo-traheal, prin traheotomie şi drenajul focarelor supurative transoral şi transcervical, alături de instituirea unui tratament medical corect. În a doua etapă, s-a suprimat traheostoma, după normalizarea aspectului faringolaringian local, şi s-au efectuat teste de efort repetate pentru a evalua reluarea şi susţinerea unei respiraţii eficiente pe cale naturală.

Concluzii

Supuraţiile cervicale ale pacientului diabetic constituie o provocare importantă pentru medicul specialist ORL. Acestea reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală majoră şi ridică serioase probleme atât de diagnostic, cât şi de management terapeutic, care este complex, în etape şi individualizat. Diagnosticul precoce, tratamentul medical şi chirurgical prompt şi adecvat şi urmărirea în dinamică sunt absolut necesare pentru salvarea vieţii pacientului.  

Autor pentru corespondenţă: Mihail Tuşaliu E-mail: mtusaliu@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.