Traumatism craniofacial complex cu epistaxis posttraumatic sever

Introducere

În traumatismele craniofaciale complexe, cu disjuncție înaltă între viscerocraniu și neurocraniu, o complicație redutabilă este reprezentată de epistaxisul posttraumatic, care poate conduce uneori la șoc hemoragic și decesul pacientului, prin coagulopatie de consum⁽¹⁾. Acest tip de traumatisme, în special asociate cu înfundarea complexului nazo-etmoidal, asociază frecvent și rinolicvoree posttraumatică, în urma leziunilor de la nivelul rinobazei⁽²⁾. Rezolvarea terapeutică a unui astfel de caz clinic presupune o muncă de echipă: chirurg ORL, chirurg OMF, neurochirurg, oftalmolog, anestezist, radiolog intervențional.

În cazul pe care îl vom prezenta am utilizat o metodă mai puțin uzuală în controlul epistaxisului posttraumatic, dar care s-a dovedit salvatoare pentru bolnav - angiografia carotidiană cu embolizare selectivă a arterei maxilare interne.

Prezentare de caz

Un pacient de 39 de ani, de sex masculin, prezintă un traumatism craniofacial complex prin lovire cu corp contondent (bucată de metal și lemn), la rădăcina nasului, în timpul unei activități domestice. Este internat la Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice București, cu traumatism ocular forte, plagă corneosclerală la nivelul ochiului drept (OD), unde primește tratament specific oftalmologic chirurgical și medical - sutura plăgii, tratament topic și sistemic. De menționat că pacientul a suferit un traumatism ocular forte la nivelul ochiului stâng (OS), de tip similar, în urmă cu nouă ani, soldat cu cecitate OS - fără percepție luminoasă (fpl).

Pacientul se transferă la Spitalul Universitar de Urgență „Elias”, București, pentru continuarea tratamentului de specialitate în condițiile unor fracturi multiple de masiv facial. Examenul CT craniocerebral evidențiază: multiple traiecte de fractură, cu deplasare care afecteaz maxilarul, cu deplasarea posterioară și laterală a procesului zigomatic de partea dreaptă; multiple traiecte de fractură cu deplasarea și înfundarea oaselor nazale la nivelul etmoidului (figurile 1a și 1b). Din cauza fracturilor multiple de masiv facial a fost necesară și reconstrucția tridimensională (figurile 2a și 2b).
 

Examenul clinic ORL și cel de chirurgie OMF stabilesc diagnosticul de traumatism craniofacial de tip Lefort III pe dreapta, fractură complex nazo-orbito-etmoidal cu înfundare, la care se asociază epistaxis posttraumatic stâng sever, care necesită tamponament anteroposterior cu doi bureți hemostatici nr. 10, pe fosa nazală stângă. Se apreciază că fracturile masivului facial nu prezintă indicație chirurgicală din punctul de vedere al chirurgului OMF.

Se instituie terapie antibiotică masivă (CFS III + aminoglicozid + metroniazol) + corticoterapie și se continuă tratamentul topic recomandat de oftalmolog. Trebuie menționat că starea generală a pacientului a fost bună, exceptând un sindrom pneumonic de aspirație care s-a remis progresiv (controale radiologice succesive). Se efectuează trei încercări succesive de detamponare a pacientului la intervale de șapte zile fiecare, cu resângerare masivă la nivelul fosei nazale stângi, din porțiunea superioară a meatului mijlociu. S-a tentat și cauterizarea arterei etmoidale sub control endoscopic. La ultimul episod de resângerare se practică tamponament anteroposterior bilateral, cu câte doi bureți hemostatici pe fiecare fosă nazală. În aceste trei săptămâni de evoluție se compensează anemia posthemoragică cu produși de substituție, cu compensarea stării generale a bolnavului.

Prin convenție, pacientul se transferă în compartimentul ORL, Spitalul Universitar de Urgență București, în vederea efectuării angiografiei carotidiene bilaterale exploratorii. La momentul transferului este de remarcat hipertelorismul pacientului, asociat înfundării centrofaciale a masivului nazo-etmoidal (figura 3) și afectarea severă a acuității vizuale la ambii ochi - status posttraumatic recent la ochiul drept și posttraumatic sechelar, la ochiul stâng. Consultul oftalmologic evidențiază VOD=pmm, VOS=fpl. Examenul polului anterior relevă edem cornean important, care nu permite vizualizarea structurilor subiacente; midraiză fixă OS; plagă corneosclerală suturată; fundul de ochi nu se poate vizualiza. Se recomandă continuarea tratamentului topic. În ciuda severității traumatismului craniofacial, starea generală a pacientului este bună, fiind compensat clinic și biologic.

În Departamentul de radiologie intervențională se practică: angiografie carotidiană bilaterală, care nu evidențiază sursa activă de sângerare. Se realizează embolizarea preventivă a arterei maxilare interne stângi, cu particule PVA de 500-710 microni (figurile 4a și 4b).

Pacientul se retransferă la Spitalul Universitar de Urgență „Elias”, București, unde se realizează detamponarea fără sângerare, pacientul fiind urmărit din acest punct de vedere timp de încă o săptămână, fără să se constate resângerare sau rinolicvoree. Pacientul se transferă la Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice București, pentru rezolvarea sechelelor posttraumatice oculare. Se încheie astfel un cerc dramatic, dar eficient, în salvarea vieții unui pacient tânăr cu traumatism craniofacial sever, dar fără alte comorbidități.

Discuții

Particularitatea marcantă a acestui caz de traumatism craniofacial complex este, fără îndoială, cecitatea bilaterală posttraumatică: pe OD, în contextul traumatismului actual, iar pe OS, în urma unui traumatism ocular în urmă cu nouă ani. Ambele traumatisme s-au realizat prin lovire cu corp contondent (lemn/fier forjat), în contextul unor activități domestice.

Fracturile multiple ale masivului facial pot fi în esență sistematizate într-o fractură craniofacială de tip Lefort III, pe partea dreaptă, și o fractură de complex nazo-orbito-etmoidal, cu înfundare, în partea centrală a masivului facial. Hipertelorismul marcat cu îndepărtarea orbitelor prin înfundarea masivului etmoidal presupune un mecanism de forfecare la nivelul rinobazei, cu risc major de rinolicvoree⁽³⁾. Sigur că, în context posttraumatic acut, cu sângerare masivă maxilo-etmoidală, este dificil de identificat rinolicvoreea în spatele unei sângerări masive⁽⁴⁾. Un epistaxis posttraumatic atât de important și recidivant pe o durată de trei săptămâni, în condițiile unui tamponament antero-posterior corect, este neobișnuit și a impus identificarea unei soluții mai puțin obișnuite - angiografia carotidiană cu embolizare selectivă⁽⁵⁾.

Sursele principale de sângerare la nivelul peretelui lateral al foselor nazale sunt reprezentate de artera etmoidală anterioară și de cea posterioară, precum și de ramurile arterei sfenopalatine, ramul terminal al arterei maxilare interne⁽¹⁾. Deoarece arterele etmoidale sunt ramuri din artera oftalmică, ram din artera carotidă internă și, în consecință, nu pot fi embolizate, am decis embolizarea profilactică a arterei maxilare stângi. S-a dovedit că această măsură a fost eficientă, pacientul fiind detamponat fără sângerare. Nu poate fi exclusă și o rinolicvoree asociată epistaxisului explicată prin fracturile de la nivelul rinobazei și oprită prin tamponament îndelungat⁽⁶⁾.

Colaborarea interdisciplinară, nu numai în cadrul unui spital, ba chiar între trei spitale, a avut drept rezultat salvarea vieții unui pacient tânăr⁽⁷⁾.

Concluzii

Traumatismele cranio-faciale complexe pot asocia epistaxis posttraumatic sever, care poate determina prognosticul vital al pacientului. Angiografia carotidiană cu embolizare selectivă a arterei maxilare interne reprezintă o alternativă rară, de înaltă performanță, dar salvatoare. Colaborarea între diferitele categorii de specialiști în traumatismele capului a fost esențială pentru reușita cazului.