Tuberculoza laringiană – o provocare de diagnostic și tratament

Introducere

Tuberculoza laringiană reprezintă o patologie rar întâlnită, de obicei asociată cu TBC-ul pulmonar. S-a estimat că TBC-ul laringian constituie mai puțin de 1% din totalul cazurilor de tuberculoză⁽¹⁾. Începând cu 1993, OMS a declarat o incidență crescută a TBC-ului laringian, aceasta fiind atribuită în special pacienților imunocompromiși care asociază infecția cu virusul HIV, persoanelor dependente de droguri, dar și lipsei chimioterapiei tuberculostatice în țările slab dezvoltate^(2,3).
TBC-ul laringian a câștigat în ultima perioadă interes nu numai ca urmare a incidenței în creștere, ci și ca urmare a modificărilor manifestărilor clinice neobișnuite și a lipsei suspiciunii clinice, fiind adesea confundat cu alte patologii laringiene, cum ar fi laringita cronică și carcinomul laringian^(4,5).
Fiind înalt contagios și nediagnosticat la timp, acesta poate reprezenta o problemă de sănătate publică⁽⁶⁾. Ultimele studii publicate confirmă că terapia multidrog antituberculoasă convențională reprezintă cel mai eficace tratament pentru majoritatea cazurilor de TBC laringian.
Prezentăm cazul unui pacient cu TBC laringian fără asocierea unui TBC pulmonar.
Scopul acestei prezentări este să amintească posibilitatea prezenței acestei patologii tuberculoase laringiene și stabilirea unui diagnostic corect și prompt.

Prezentare de caz

Pacienta R.G., în vârstă de 61 de ani, din mediul urban, se internează în Secția ORL a Spitalului Universitar de Urgență „Elias” în martie 2017, pentru disfonie persistentă de aproximativ trei luni, disfagie progresivă, scădere ponderală importantă (9 kg în ultimele patru luni), subfebrilitate și tuse seacă.
Din antecedentele personale patologice reținem boala pulmonară fibronodulară de LSS, care a ridicat în urmă cu 20 de ani suspiciunea unui TBC pulmonar, infirmat însă prin culturi BK și BAAR negative, BPOC stadiul II Gold și sindrom anemic.
În ceea ce privește condițiile de viață, pacienta neagă consumul de alcool în mod regulat și este fumătoare de aproximativ 35 de ani (35 de pachete/an).
Examenul fibroscopic nazo-faringo-laringian evidențiază o formațiune tumorală la nivelul epiglotei, pe fața laringiană, de partea dreaptă, care infiltrează repliul ariepiglotic, edem important la nivel aritenoidian drept, corzi vocale și benzi ventriculare hiperemice, mobilitate redusă hemilaringe drept în fonație și spațiu glotic ușor diminuat. Leziuni nodulare galbene, cu margini neregulate, puteau fi observate pe suprafața laringiană a epiglotei (figurile 1 și 2).
Radiografia pulmonară a evidențiat opacități nodulare cu aspect fibros subclavicular stâng de aspect sechelar, care nu apar pe radiografia pulmonară efectuată în urmă cu un an.
Examinarea CT cu achiziție unică, nativ din cauza terenului alergic al pacientei (șoc anafilactic în antecedente), pune în evidență o asimetrie de perete orofaringian drept, spații para‑/retrofaringiene și laringe cu aspect CT în limite normale, fără adenopatii cervicale cu semnificație patologică. La nivelul apexurilor pulmonare surprinse în câmpul de scanare se vizualizează infiltrate alveolare în segmentele apicale ale ambilor lobi superiori și două cavități pulmonare stângi, una dintre ele aparent cu bronșie de drenaj, semiologie CT înalt suspectă pentru un substrat tuberculos acut.
Pacienta este îndrumată către serviciul de pneumoftiziologie, unde este infirmată prezența unui TBC pulmonar activ. Revine în departamentul ORL, unde, în aprilie 2017, se realizează laringoscopia suspendată directă, cu prelevarea de fragment biopsic. Examenul histopatologic evidențiază o displazie ușoară de epiteliu scuamos, cu hiperplazie ușoară de glande mucoase.
Pacienta rămâne în atenția secției, revenind o lună mai târziu pentru accentuarea manifestărilor clinice, respectiv: disfagie marcantă pentru solide, durere intensă în timpul deglutiției, dispnee moderată. Examenul fibroscopic evidențiază edem marcant la nivelul epiglotei și hemilaringelui drept, cu diminuarea semnificativă a spațiului glotic, leziuni nodulare albicioase cu aspect de sfacel pe suprafața laringiană a epiglotei și a repliului ariepiglotic. La examenul clinic se decelează o adenopatie submandibulară rotund-ovalară cu diametru de 5/6 cm, de consistență fermă, puțin mobilă la planurile superficiale și profunde, sensibil dureroasă la palpare. Se decide repetarea biopsiei de la nivel faringolaringian și montarea unei sonde nazogastrice pentru alimentație.
Rezultatul examenului histopatolgic: fragmente biopsice din mucoasa pavimentoasă pluristratificată incluzând cinci ducte de tip salivar prezentând numeroase granuloame confluente, unele cu necroză de cazeificare centrală, alcătuite de histiocite epitelioide și numeroase celule gigante multinucleate Laghans; la periferie, frecvente limfocite dispuse în coroană; epiteliu supraiacent cu arii întinse de ulcerație, celule epiteliale din periferia ariilor de ulcerație cu marcată hipertrofie și tahicromazie nucleară (aspect reactiv, fără a se putea exclude prezența unor leziuni displazice de grad înalt). În concluzie, inflamație cronică granulomatoasă giganto-epitelioidă specific tuberculoasă.
Pacienta este îndrumată către serviciul de pneumoftiziologie, unde se internează pentru tratament de specialitate cu următoarea schemă: izoniazidă, rifampicină, piranzinamidă și etambutol, bine tolerată de pacientă, cu evoluție favorabilă și remisia disfagiei.
Pacienta revine la control la șase săptămâni de la începerea terapiei antituberculoase. În această perioadă, pacienta prezintă o creștere ponderală de aproximativ 4 kg. Se menține disfonia, tusea se ameliorează, se remit disfagia și durerea la deglutiție. Examenul fibroscopic evidențiază: remisia totală a edemului de hemilaringe drept, spațiu glotic normal reprezentat, corzi vocale libere cu mobilitate păstrată. Fața laringiană a epiglotei prezintă microleziuni nodulare restrânse la o treime din suprafața pe care o ocupau la examenul precedent (figurile 3 și 4).

Discuții

Cu toate că TBC-ul laringian este o patologie încă rar întâlnită, creșterea incidenței tuberculozei poate fi interpretată ca o creștere a incidenței TBC-ului laringian. Prin urmare, TBC-ul laringian trebuie luat în considerare atunci când se efectuează diagnosticul diferențial al leziunilor laringiene.
Particularitatea cazului prezentat este dată de absența TBC-ului pulmonar, în ciuda aspectelor sugestive prezente atât în manifestările clinice (subfebrilitate, tuse persistentă, scădere ponderală marcată, fatigabilitate), cât și în cele paraclinice – radiografie pulmonară și CT toracic cu aspect înalt sugestiv pentru TBC activ.

Concluzii

TBC-ul laringian trebuie să fie inclus în diagnosticul diferențial al leziunilor laringiene.
Diagnosticul complet trebuie să reunească suspiciunile clinice, atenția deosebită asupra istoricului medical, a factorilor predispozanți, examenul complet al laringelui, plămânului și culturilor din spută. Prezența factorilor de risc – cum ar fi consumul cronic de alcool, fumatul, condițiile de viață asociate cu simptome laringiene precum disfonia, odinofagia și disfagia – trebuie să atragă atenția asupra posibilității prezenței unui TBC laringian.