Tuberculoza urechii medii - caz clinic

Introducere

Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății, în anul 2014 s-au depistat 9,6 milioane de cazuri noi de tuberculoză. Rata de mortalitate în rândul bolnavilor de tuberculoză este una din cele mai înalte. În 2014, au fost consemnate 1,5 milioane de decese⁽¹⁾. Tuberculoza urechii medii, ca formă de tuberculoză extrapulmonară, spre deosebire de cea pulmonară, este o patologie foarte rar întâlnită, având o incidență de 0,04-0,9% din toate cazurile de otită medie cronică supurată și de 4% din cazurile de tuberculoză craniocervicală^(2,3).

Tuberculoza mastoidei a fost descrisă, pentru prima dată, de către Jean Louis Petit, în secolul al XVIII-lea⁽⁴⁾. În prezent, există o serie de teorii de răspândire a infecției către urechea medie: pe cale hematogenă, pe cale limfogenă, pătrunderea infecției din rinofaringe în casa timpanică prin tuba auditivă și din exterior prin perforația membranei timpanice.

Triada clasică specifică tuberculozei urechii medii este constituită din: otoree indoloră, multiple perforații ale membranei timpanice și paralizie periferică de nerv facial. În pofida semnelor clasice de otită medie tuberculoasă, aceasta are, în majoritatea cazurilor, o evoluție atipică, care creează dificultăți în stabilirea unui diagnostic corect⁽⁵⁾.

Din cauza evoluției sale atipice și a diagnosticării tardive, aceasta se soldează cu o serie de complicații, care includ: paralizie de nerv facial, fistulă retroauriculară, mastoidită, labirintită, meningită, osteomielită tuberculoasă a porțiunii petroase a osului temporal, abces cerebral etc.^(6,7,8). Incidența paraliziei de nerv facial variază între 15% și 40% din toate cazurile de tuberculoză a urechii medii, mai frecvent fiind întâlnită la copii. Prognosticul nu depinde de măsurile de decompresie a canalului Fallope, ci de tratamentul antituberculos inițiat cât mai rapid⁽⁶⁾.
 

Prezentare de caz

Pacienta, în vârstă de 44 de ani, a fost internată în Clinica ORL la 25.09.2013 cu diagnosticul de otită medie cronică supurată dreaptă, complicată cu paralizia nervului facial, status după multiple intervenții chirurgicale la urechea dreaptă (UD).

În momentul internării, pacienta prezenta următoarele acuze: secreții purulente în conductul auditiv extern al urechii drepte, paralizia nervului facial pe partea dreaptă, fistulă retroauriculară, hipoacuzie, hemicranie pe partea urechii afectate, amețeli, subfebrilitate asociată cu astenie generală persistentă.

Pacienta se consideră bolnavă din februarie 2009, când a avut o infecție virală acută la urechea dreaptă, manifestată prin: hipoacuzie, autofonie, acufene și senzație de plenitudine aurală. Deși a fost instituit un tratament pentru otita seroasă la urechea dreaptă, după 2-3 luni au apărut secreții purulente. În noiembrie 2009, pacienta a suferit o antromastoidectomie la urechea dreaptă.

În urma acestei intervenții, cicatrizarea postoperatorie a plăgii a durat aproximativ o lună, iar secrețiile supurate otice au dispărut ca urmare a unui tratament antibacterial intensiv. Ulterior, în februarie 2010, din cauza reacutizării procesului supurativ de la nivelul urechii medii, pacienta a fost supusă unei reintervenții la urechea dreaptă.

După o perioadă de remisiune de aproximativ un an și jumătate, în vara anului 2011, pacientei i s-a practicat miringoplastie la urechea dreaptă. În octombrie 2011, otita medie supurată s-a reacutizat, fiind tratată conservator cu antibiotice. Cu toate tratamentele administrate, funcționalitatea tubei auditive nu s-a recuperat decât pentru scurt timp.

În februarie 2013 au apărut semne de paralizie periferică a nervului facial pe partea dreaptă, care au cedat în scurt timp după tratament. În luna aprilie a aceluiași an, au reapărut semnele de paralizie periferică recidivantă a nervului facial, fără tendință de dispariție în urma tratamentului administrat (figura 1).

Ulterior, s-au efectuat examenul imagistic, prin tomografie computerizată a urechii medii, precum și radiografia pulmonară în trei incidențe. Acestea au relevat prezența inflamației cronice la nivelul urechii medii, cu afectarea inflamatorie a nervului facial, fără schimbări radiologice pulmonare (figura 3).

Pacienta a fost reoperată la urechea dreaptă, efectuân­du-i-se evidarea petromastoidiană totală, cu revizia canalului Fallopio. Perioada postoperatorie a fost grevată de persistența paraliziei de nerv facial, persistența otoreei seromucoase, prezența vertijului și apariția multiplelor fistule retroauriculare (la închiderea uneia din fistule, apărea altă fistulă localizată superior) (figura 2).

În data de 26.09.2013 s-a efectuat o reintervenție la urechea dreaptă, cu revizia cavității mastoidiene și a căsuței timpanice.

Intraoperator, s-a depistat țesut de granulație fibrozat, având o consistență dură, care acoperea nervul facial, acesta fiind dezgolit pe întreg traiectul său timpanic și parțial în regiunea mastoidiană. La înlăturarea țesutului patologic vizat apărea un sunet specific asemănător mersului pe zăpadă. Nervul facial s-a acoperit în zona de dehiscență a canalului Fallope cu un fragment de fascie temporală. Țesutul înlăturat din urechea medie a fost examinat histopatologic. S-au pus în evidență focare de scleroză difuză cu infiltrat hemoragic și infiltrație leucocitară.

Postoperator, starea pacientei nu s-a ameliorat, s-a menținut paralizia de nerv facial de gradul V conform scalei House Brackmann, precum și apariția repetată a fistulelor retroauriculare.

Situația creată a impus luarea în discuție a prezenței patologiei TBC în rândul rudelor pacientei. Astfel, s-a aflat că o rudă a pacientei tocmai fusese externată dintr-un staționar TBC cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară.

La insistența medicului ORL curant s-au efectuat o nouă radiografie și o tomografie computerizată pulmonară. Acestea au fost analizate atât de medicul curant, cât și de medicul ftiziolog, stabilindu-se diagnosticul de tuberculoză pulmonară cu afectarea urechii medii (figura 4).

Pacienta a fost transferată în clinica de ftiziologie, primind tratament specific antituberculos timp de șase luni. Ca urmare a tratamentului antituberculos, au dispărut simptomele auriculare, paralizia de nerv facial s-a ameliorat, fiind de gradul II, conform scalei House Brackmann (figura 5).

Discuții

Pe plan mondial, tuberculoza rămâne una din infecțiile cu cea mai înaltă incidență și rată de mortalitate. Tuberculoza urechii medii are, de cele mai multe ori, o evoluție atipică, fapt care creează mari dificultăți în stabilirea diagnosticului.

Evoluția atipică a otitei medii cronice supurate care nu cedează la tratamentul administrat timp îndelungat este un factor ce ne indică posibilitatea existenței otitei medii tuberculoase.

În cazul dat, pacienta a efectuat nenumărate investigații radiologice pulmonare, care nu au evidențiat prezența focarului de tuberculoză pulmonară. A fost consultată de mai multe ori de medicul ftiziolog, care, la fel, nu a depistat prezența acestei patologii. În consecință, din această cauză, otita medie cronică tuberculoasă s-a soldat cu paralizia de nerv facial și, ulterior, cu apariția multiplelor fistule retroauriculare postoperatorii.

Cu toate că pacienta a suportat multiple intervenții chirurgicale la urechea afectată, doar insistența medicului curant și examenul pulmonar prin tomografie computerizată au permis stabilirea diagnosticului de tuberculoză, iar tratamentul antituberculos specific a dus la eradicarea întregului proces infecțios, cu dispariția tuturor semnelor patologice existente.

Concluzii

Tuberculoza urechii are ca sediu principal, de cele mai multe ori, urechea medie, cu localizare preponderentă în căsuța timpanică și apofiza mastoidă. Diagnosticul de otită medie tuberculoasă, în absența fenomenelor pulmonare, a simptomelor auriculare sugestive afecțiunii în cauză, a analizelor de laborator și histologice caracteristice infecției specifice, este greu de stabilit. Complexul tuberculos primar, de cele mai multe ori pulmonar, poate evolua asimptomatic, cu declanșarea afecțiunii otomastoidiene pe fondul imunității scăzute în urma multiplelor infecții virale. Leziunile osoase ale urechii medii în urma procesului de osteită profundă au dus la interesarea în procesul patologic a nervului facial, cu necroza peretelui extern al mastoidei, urmat de fistule retroauriculare recidivante. Țesutul de granulație cu transformare fibroasă specifică din urechea medie, complicațiile apărute, indiferent de tratamentul efectuat, și rezultatele imagistice repetate au concretizat diagnosticul final, cu vindecarea pacientei.