Validarea clinică a unor noi teste originale de audiometrie vocală în limba română pentru adolescenţi şi adulţi

Introducere

Audiometria vocală reprezintă un instrument esenţial în evaluarea audiologică. Testarea înţelegerii vorbirii este importantă în diagnosticul patologiei auditive (hipoacuzia), dar şi în aprecierea eficienţei reabilitării auditive prin protezare convenţională sau implantabilă. Înţelegerea vorbirii implică percepţia tonurilor pure, dar şi procese corticale complexe, fiind necesară utilizarea vorbirii ca stimul pentru a crea o situaţie de testare cât mai apropiată de mediul de comunicare real al persoanei testate. Performanţele auditiv-verbale ale pacienţilor sunt astfel corect cuantificate^(1,2).

Un material de testare audiometrică vocală corectă trebuie să respecte următoarele principii:

• spectrul frecvenţial al materialului lingvistic folosit trebuie să includă cuvintele cele mai frecvente din limba vorbită;

• listele de testare trebuie să fie echilibrate din punct de vedere fonematic şi echivalente din punctul de vedere al rezultatelor testării;

• listele trebuie să includă cuvinte familiare şi frecvente în limba vorbită, ce permit o recunoaştere uşoară, indiferent de nivelul de educaţie;

• materialul de testare trebuie adaptat fiecărei categorii de vârstă şi unui nivel mediu de achiziţie şi dezvoltare lingvistică specific nivelului de vârstă;

• pentru a putea fi folosit în practica audiologică, orice material de testare trebuie să fie standardizat şi validat clinic^(3,4,5,6).

În cadrul unui proiect de cercetare doctorală desfăşurat în Compartimentul de audiologie-vestibulogie din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi, am elaborat şi validat clinic primul material original şi complex de testare audiometrică vocală în limba română, adaptat pentru toate categoriile de vârstă.

Prezentăm în acest articol validarea clinică a listelor de testare destinate evaluării inteligibilităţii vorbirii la categoria de vârstă de peste 12 ani, considerând că, din punctul de vedere al dezvoltării limbajului, peste această vârstă orice persoană are însuşit un corpus lingvistic de bază sau cel puţin este capabilă, în condiţii normale, să discrimineze cuvintele limbii materne.

Pentru această categorie de vârstă, materialul de testare audiometrică vocală este amplu şi complex, permiţând utilizarea diferitelor categorii de unităţi lingvistice: cuvinte bisilabice, cuvinte monosilabice, logatomi. Am elaborat 80 de liste de cuvinte bisilabice, 30 de liste de cuvinte monosilabice şi 20 de liste de logatomi, în vederea cuantificării dificultăţilor de recunoaştere vocală.

Materiale şi metodă

Scopul studiului a fost validarea clinică a materialelor de testare pe un lot de pacienţi cu auz normal, din categoria de vârstă de peste 12 ani.

Materialul de testare a fost creat parcurgând etape diferite, dar interdependente, bazându-ne pe cercetare şi suport ştiinţific. A fost realizată, într-o primă etapă, baza lingvistică de date pentru adulţi folosind ca surse principale Dicţionarul explicativ al limbii române (DEX), Ediţia a II-a şi Dicţionarul ortografic, ortoepic şi morfologic al limbii române^(7,8). Pentru determinarea frecvenţei utilizării cuvintelor în limba română vorbită a fost creat un modul informatic original. Acest instrument de selecţie computerizat, bazat pe un algoritm informatic de calcul, a selectat cele mai frecvente cuvinte din limba română prin parcurgerea a 765.000 de pagini media, însumând peste 350 de milioane de cuvinte.

Cuvintele selectate au fost înregistrate audio profesional în cabina de înregistrare aparţinând Studioului Regional Iaşi al Televiziunii Române, folosindu-se o voce feminină, vorbitor nativ de limbă română. Materialul audio înregistrat a fost editat şi au fost generate liste de 10 unităţi de testare. Listele au fost echilibrate fonetic cu ajutorul unui algoritm informatic de analiză spectrală frecvenţială, fiecare respectând în final spectrul frecvenţial al limbii române vorbite.

Lotul de studiu a cuprins 51 de subiecţi, cu vârsta de peste 12 ani. Toţi subiecţii incluşi în studiu au fost evaluaţi în Compartimentul de audiologie-vestibulogie din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi.

Criteriile de includere în studiu au fost: aspect otomicroscopic normal, timpanogramă cu aspect normal (curbă de tip A), auz normal bilateral sau unilateral obiectivat prin audiogramă tonală liminară, subiecţi vorbitori nativi de limbă română.

Listele echilibrate de cuvinte din bateria de audiometrie vocală au fost prezentate de pe CD player folosind audiometrul clinic AD229e marca Interacoustics® prin intermediul căştilor supraaurale, la diferite intensităţi de testare. Pentru fiecare subiect au fost rulate pe fiecare ureche liste de cuvinte monosilabice, bisilabice sau liste de logatomi la o anumită intensitate – notată pe fişa de testare. Listele au fost rulate la toate intensităţile, în paşi de 10 dB SPL. Înainte de testare s-a realizat calibrarea sunetului de ieşire din audiometru prin rularea unei piste de calibrare cu stimul tonal pe frecvenţa de 1000 Hz.

Principalii parametri audiologici folosiţi în crearea bazei de date au fost:

• Pragurile audiometrice tonale liminare exprimate în dB HL au fost utilizate în prelucrarea statistică a mediei pragurilor tonale liminare pe trei frecvenţe – 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz – 3 FPTA (Three Frequencies Pure Tone Average) şi respectiv pe patru frecvenţe – 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz – 4 FPTA (Four Frequencies Pure Tone Average).

• Pragul de inteligibilitate a vorbirii – SRT (Speech Recognition Threshold/ Speech Reception Threshold) – intensitatea (dB SPL) la care subiectul recunoaşte 50% din cuvintele prezentate.

• Scorul de recunoaştere vocală – SRV (WRS; Word Recognition Scores) – procentul de recunoaştere corectă a cuvintelor pentru o anumită intensitate exprimată în dB SPL.

• Pragul scorului maxim vocal – intensitatea cea mai mică exprimată în dB SPL la care subiectul înregistrează scorul maxim de recunoaştere vocală. În cazul pacienţilor cu auz normal, scorul maxim vocal este 100%, iar pragul acestui scor reprezintă intensitatea exprimată în dB SPL la care este atins pentru prima dată acest scor.

Datele culese şi rezultatele statistice au fost exprimate folosind următoarele coduri de notare: 12_100 pentru categoria de vârstă de peste 12 ani urmată de categoria unităţii de testare: B pentru cuvinte bisilabice, M pentru cuvinte monosilabice şi L pentru logatomi (exemplu: lotul 12_100.B – vârsta 12-100 ani, cuvinte bisilabice). Studiul statistic a fost realizat în SPSS 20.0.

Rezultate şi discuţii

Statistica descriptivă a lotului de studiu a indicat o predominanţă a sexului feminin (70,6%) comparativ cu sexul masculin (29,4%) şi o medie de vârstă a lotului de studiu de 33,9 ani.

Figura 1 redă frecvenţa modului de prezentare a diferitelor tipuri de liste în cadrul lotului de studiu. Procentajul mai crescut în rularea unică a listelor de cuvinte bisilabice este explicat de numărul crescut de liste de cuvinte bisilabice – 80 de liste create pentru această categorie de vârstă – şi de necesitatea rulării fiecărei liste la toate intensităţile. Se observă, de asemenea, o distribuţie relativ echilibrată în rularea celorlalte categorii de liste.
 

S-a realizat un număr important de rulări ale listelor pentru fiecare categorie pentru a se asigura acoperirea tuturor intensităţilor de testare în cadrul fiecărei liste de cuvinte: 998 de rulări pentru listele de cuvinte bisilabice, 535 de rulări pentru cuvintele monosilabice şi 358 pentru listele de logatomi, cu un număr total de 1887 de rulări.

Studiul statistic a urmărit verificarea concordanţei dintre media ATL şi pragul SRT, după cum este de aşteptat la o persoană cu auz normal. Pentru a verifica corelaţia pragului SRT cu media pragurilor auditive tonale liminare, s-a folosit atât media pragurilor tonale pe trei frecvenţe (conform recomandărilor lui Carhart din 1972 şi ale ASHA – American Speech-Language-Hearing Association), cât şi media pragurilor tonale pe patru frecvenţe (conform recomandărilor BIAP). O diferenţă a pragului SRT de +/- 6 dB faţă de PTA este un factor de corelare puternică, iar o diferenţă între +/- 7 dB şi +/- 12 dB indică o corelaţie moderată, în timp ce diferenţe de peste 13 dB relevă corelaţii slabe⁽⁹⁾.

Pentru lotul 12_100.B s-au obţinut valori medii ale pragurilor tonale liminare pentru media calculată pe patru frecvenţe de 12,48 dB HL, comparativ cu media calculată pe trei frecvenţe (13,14 dB HL), cu o valoare medie a SRT pentru întreg lotul de studiu 12_100.B de 16,36 dB SPL/ - 3,50 dB HL şi o diferenţă a mediilor de 3,88 dB pentru 4FPTA şi de 3,22 dB pentru 3FPTA, ceea ce indică o corelare puternică între cei doi parametri audiologici. Media PSMV pentru toate urechile testate a fost de 30,71 dB SPL, corespunzător cu 10,71 dB HL (figura 2).
 

Pentru lotul de studiu cu vârsta cuprinsă între 12 şi 100 de ani la care s-au rulat liste de cuvinte monosilabice, valorile medii obţinute pentru pragurile tonale liminare pentru media calculată pe patru frecvenţe au fost 12,40 dB HL, comparativ cu media calculată pe trei frecvenţe (12,98 dB HL), iar pentru media pragului SRT în lotul de studiu 12_100.M a fost 17,50 dB SPL, respectiv 2,50 dB HL, cu o diferenţă de 5,1 dB pentru 4FPTA şi de 4,52 dB pentru 3FPTA, fapt ce indică o corelare puternică între cei doi parametri audiologici. Media PSMV pentru toate urechile testate a fost 34,58 dB SPL/14,58 dB HL, cu o variaţie între 30 dB SPL şi 40 dB SPL (figura 3). Pentru lotul 12_100.L s-au obţinut valori medii ale pragurilor tonale liminare pentru media calculată pe patru frecvenţe de 12,65 dB HL, comparativ cu media calculată pe trei frecvenţe (13,25 dB HL), cu o valoare medie a SRT pentru întreg lotul de studiu 12_100.L de 16,67 dB SPL/ - 3,33 dB HL şi o diferenţă a mediilor de 4,02 dB pentru 4FPTA şi de 3,42 dB pentru 3FPTA, ceea ce indică o corelare puternică între cei doi parametri audiologici. Media PSMV pentru toate urechile testate a fost de 34,52 dB SPL, adică 14,52 dB HL (figura 4).
 

În cadrul prelucrării statistice s-au determinat distribuţiile de frecvenţe privind numărul de pacienţi care au recunoscut diferite procentaje de cuvinte, la diferite intensităţi ale sunetului, cu scopul de a verifica suprapunerea rezultatelor obţinute cu situaţia ideală cunoscută din literatură. În toate loturile de studiu, se observă din reprezentarea grafică a procentajului de recunoaştere a cuvintelor la diferite intensităţi de testare din figura 5 că la intensitatea de prezentare de peste 40 dB SPL recunoaşterea a fost între 90% şi 100%, la intensitatea de 10 dB SPL a fost sub 50% pentru majoritatea subiecţilor, cu un mic procentaj de recunoaştere de peste 50%, în timp ce pentru intervalul de intensitate 20-30 dB SPL sunt prezente procentaje diferite de recunoaştere în lotul de pacienţi, dar respectând tendinţa de creştere a procentajului de recunoaştere odată cu creşterea intensităţii de prezentare a listelor de cuvinte. La intensitatea de 40 dB SPL, peste 90% dintre subiecţi au recunoscut 100% din cuvintele prezentate, cu procentaje foarte mari de recunoaştere în proporţie de 100% la toate intensităţile de peste 40 dB SPL. Intensitatea de 20 dB SPL prezintă cele mai variate procentaje de recunoaştere a cuvintelor. Lotul 12_100.L a prezentat cele mai mari variaţii pentru intervalul 20-40 dB SPL.
 

Pentru fiecare dintre loturi au fost calculaţi parametrii de statistică referitori la procentajul mediu de cuvinte recunoscute – scorul de recunoaştere vocală pentru fiecare intensitate din listele verificate.

Pentru lotul de pacienţi 12_100.B se observă din reprezentarea grafică a scorului mediu de recunoaştere vocală pentru fiecare intensitate testată (figura 6a) o variaţie între 20,35% a scorului de recunoaştere vocală la 10 dB SPL, cu un scor mediu de 75,68% la intensitatea de 20 dB SPL şi de 98,38% la intensitatea de 30 dB SPL; se observă valori foarte apropiate de 100% ale scorului de recunoaştere vocală începând cu intensitatea de 40 dB SPL.
 

Pe baza observaţiei variaţiilor scorului de recunoaştere vocală din perimetrul 0-40 dB SPL din cadrul tuturor loturilor de studiu, se ridică problema evitării raportării normalităţii la o singură curbă audiometrică vocală, variaţia recunoaşterii vocale la pacienţii cu auz normal înscriindu-se într-un interval care este mult mai îndreptăţit să reprezinte normalitatea. De aici s-a impus nevoia de a calcula pentru fiecare lot de pacienţi o funcţie matematică ce raportează normalul la această funcţie şi totodată variaţiile faţă de o medie a normalului. Astfel, prin proiecţia pe graficul audiogramei vocale se obţine un interval de referinţă a percepţiei vorbirii la auzul normal. Figura 6b conţine reprezentarea grafică a funcţiei de estimare logaritmică pentru lotul 12_100.B.

Reprezentarea grafică a scorului mediu de recunoaştere vocală pentru fiecare intensitate testată pentru lotul de pacienţi 12_100.M (figura 7a) arată un scor mediu de recunoaştere vocală de 16,28% la 10 dB SPL, un scor mediu de 60,78% la intensitatea de 20 dB SPL şi de 95,08% la intensitatea de 30 dB SPL. Se observă valori foarte apropiate de 100% ale scorului de recunoaştere vocală începând cu intensitatea de 40 dB SPL. Reprezentarea grafică a funcţiei de estimare logaritmică pentru lotul 12_100.M este redată în figura 7b.
 

Reprezentarea grafică a scorului mediu de recunoaştere vocală pentru fiecare intensitate testată pentru lotul de pacienţi 12_100.L (figura 8a) indică un scor mediu de recunoaştere vocală de 24,69% la 10 dB SPL, un scor mediu de 69,76% la intensitatea de 20 dB SPL şi de 90,97% la intensitatea de 30 dB SPL. De asemenea, se observă valori foarte apropiate de 100% ale scorului de recunoaştere vocală începând cu intensitatea de 40 dB SPL. Funcţia de estimare logaritmică pentru lotul 12_100.L este redată grafic în figura 8b.
 

Validarea statistică a fiecărei liste de cuvinte s-a realizat într-o manieră originală prin intermediul unui parametru statistic – eroarea medie pătratică (NRMSE; Normalized Root Mean Square Error), calculată pentru fiecare listă⁽¹⁰⁾. Acest parametru stabileşte gradul de potrivire a curbei obţinute în cadrul testării cu o curbă audiometrică vocală ideală folosită în mod obişnuit în literatura de specialitate şi a fost calculat pentru a verifica dacă lista este validă sau nu (acest parametru, exprimat în procente, trebuie să fie cât mai mic posibil). Toate listele din materialul de testare au fost validate, iar figura 9 oferă câteva exemple privind reprezentarea grafică şi valorile parametrului NRMSE în listele testate.
 

Concluzii

Ca urmare a analizei statistice, rezultatele indică faptul că toate materialele de testare respectă criteriile generale şi că pacienţii cu auz normal înţeleg în maniera aşteptată normalul, astfel încât noul material clinic poate fi folosit în condiţii de siguranţă pentru evaluarea clinică audiologică.

Din punct de vedere statistic, oricare dintre listele prezentate oricărui pacient menţine acelaşi scor de inteligibilitate şi nu există variaţii. Validarea statistică pe un lot de pacienţi cu auz tonal normal la care nu s-au semnalat probleme de comunicare sau în ritmul de învăţare a limbajului, cu obţinerea rezultatelor aşteptate, permite folosirea materialelor de testare elaborate şi în cazul pacienţilor cu patologie auditivă sau mintală.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.