STUDII CLINICE

Dificultăţi de diagnostic într-un caz de boală Addison la copil

 Diagnostic pitfalls in a case of Addison's disease in a child

First published: 09 ianuarie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.48.4.2017.1371

Abstract

Addison’s disease, also named primary adrenal insufficiency, rare on children, can occur in both acute and chronic form. Acute adrenocortical insufficiency, also called adrenal or addisonian crisis, is severe and life-threatening. Except for this situation, the diagnosis may be delayed. Omission or delay of diagnosis occurs most frequently because of the misleading clinical picture, as the main symptoms (fatigue, anorexia and weight loss) are nonspecific, and can be found also in other disorders. Once suspected, it must be confirmed or disproven by dosing cortisol and ACTH hormones. We present the case of a girl who was diagnosed only when the adrenal crisis occurred.

Keywords
adrenal, cortisol, Addison’s disease

Rezumat

Boala Addison, sau insuficiența corticosuprarenală primară, rară la copil, poate exista atât în formă acută, cât și în formă cronică. Insuficiența corticosuprarenală acută, numită și criză adrenală sau addisoniană, este severă, fiind amenințătoare de viață. Cu excepția acestei situații, diagnosticul poate fi întârziat. Cea mai frecventă cauză de ratare a diagnosticului este lipsa de suspiciune clinică, deoarece simptomele principale (fatigabilitatea, anorexia și scăderea în greutate) sunt nespecifice, putând fi întâlnite și în alte boli. Odată suspicionată, ea trebuie confirmată sau infirmată prin dozarea cortizolului și a ACTH-ului. Prezentăm cazul unei fetițe care a fost diagnosticată abia în momentul apariției crizei adrenale.

Introducere

Boala Addison, sau insuficiența corticosuprarenală primară, este o boală rar întâlnită în patologia pediatrică, fiind determinată de disfuncția sau distrucția cortexului glandelor suprarenale, care duce la o secreție insuficientă a hormonilor gluco- și mineralocorticoizi(1). Ea poate exista atât în forma acută, cât și în forma cronică. Insuficiența corticosuprarenală acută, cunoscută ca criză adrenală sau criză addisoniană, poate avea o evoluție severă, fiind amenințătoare de viață(2). Boala Addison nu are simptome specifice și de aceea diagnosticul este relativ dificil(3). Exceptând cazul în care un pacient se află în criză adrenală, diagnosticul de boală Addison este în general întârziat(4). Odată diagnosticată, necesită tratament de substituție hormonală pe tot parcursul vieții. Studiile de cohortă arată că boala Addison are un risc crescut de morbiditate și de mortalitate, risc datorat atât întârzierii tratamentului la pacienții nediagnosticați, cât și neadaptării dozelor de hormoni în caz de acutizare la pacienții cunoscuți(5).

Prezentare de caz

O fetiță în vârstă de 10 ani se prezintă pentru dureri abdominale, însoțite uneori de greață și vărsături, astenie fizică marcată și fatigabilitate. Aceste simptome le-a mai prezentat intermitent în ultimele 6 luni, perioadă în care a avut și o scădere ponderală importantă (aproximativ 8 kg) și pentru care s-a prezentat în mai multe unități spitalicești. Deoarece investigațiile uzuale au fost în limite normale la acel moment, a primit doar tratament simptomatic, starea ei agravându-se progresiv.

Din antecedentele personale patologice se constată două episoade de infecții de căi respiratorii inferioare în ultimul an. Antecedentele heredocolaterale evidențiază că mama este diagnosticată cu boală Cushing și HTA.
 

Figura 1. Hiperpigmentare cutanată și cifoscolioză
Figura 1. Hiperpigmentare cutanată și cifoscolioză
Figura 2. Același aspect (profil)
Figura 2. Același aspect (profil)

La examenul clinic de la internare, pacienta avea o stare generală satisfăcătoare, era afebrilă, T = 144 cm, G = 34,5 kg, tegumente elastice, hiperpigmentate (mama susținând inițial că este „bronzată”) și cifoscolioză (figurile 1 și 2). Examenul aparatului cardiovascular și respirator nu prezenta modificări, parametrii vitali fiind în limite normale, abdomenul suplu, depresibil, dureros difuz la palparea superficială și profundă, tranzit intestinal fiziologic, absența semnelor de iritație meningeană.

Investigațiile paraclinice la internare au evidențiat un discret sindrom de citoliză hepatică și creatinfosfokinaza crescută. Ecografia abdominală, radiografia toracică, electroencefalograma și examenul genetic au fost normale.

La patru zile de la internare starea generală s-a alterat, motiv pentru care a fost transferată în Secția de Terapie Intensivă. A devenit somnolentă, obnubilată, nu reacționa la stimuli verbali și reacționa greu la stimuli dureroși, scor Glasgow = 9, hipotensivă cu TA = 97/50 mmHg, FC = 90 bătăi/minut, FR = 18 respirații/minut și SatO2 = 98%, prezenta cianoză perioronazală și a extremităților, controlul sfincterian vezical absent.

Investigațiile paraclinice efectuate în urgență au evidențiat: leucocitoză cu neutrofilie, sindrom inflamator prezent, hiponatremie (Na = 118 mmol/l), hiperpotasemie (K = 5,99 mmol/l), sindrom de retenție azotată cu ureea și acidul uric crescute (2 x VN), acidoză metabolică cu rezerva alcalină de 9,73 mmol/l și hipoglicemie (21 mg/dl). Examenul fundului de ochi a fost normal. Examenul CT efectuat în urgență a evidențiat edem cerebral difuz, care a fost interpretat în contextul hiponatremiei (figurile 3 și 4).
 

Figura 3. Ștergerea șanțurilor intergirale
Figura 3. Ștergerea șanțurilor intergirale
Figura 4. Cisterne bazale cu dimensiuni reduse
Figura 4. Cisterne bazale cu dimensiuni reduse

Sub tratament care a cuprins reechilibrare hidroelectrolitică și acidobazică, precum și substituție cu preparate cortizonice (hemisuccinat de hidrocortizon), evoluția a fost rapid favorabilă.

Trebuie precizat că pe parcursul internării pacienta a avut o scădere ponderală de 3 kg în decursul a zece zile. În contextul clinic descris anterior și al investigațiilor paraclinice sugestive, cu hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie, acidoză metabolică, la care s-a adăugat revenirea spectaculoasă sub tratamentul cu hemisuccinat, s-a ridicat suspiciunea de boală Addison. S-au efectuat dozări hormonale care au evidențiat: cortizolul matinal scăzut, cu ACTH foarte crescut (>1250 pg/ml), TSH ușor crescut, FT4, anticorpii antitiroidieni, prolactina și HCG în limite normale. S-au efectuat și investigații suplimentare, care au exclus tuberculoza sau alte infecții, hiperplazia congenitală de suprarenală și autoimunitatea. Ulterior a prezentat numeroase scaune diareice, la coprocultură izolându-se Shigella sonnei, motiv pentru care a fost transferată la Spitalul de Boli Infecțioase și apoi la Clinica de Endocrinologie, pentru confirmarea diagnosticului de boală Addison și stabilirea schemei terapeutice. Aici s-a făcut o evaluare retrospectivă a investigațiilor efectuate la Pediatrie și Boli infecțioase și s-au repetat investigațiile, inclusiv dozarea cortizolului și a ACTH-ului, ale căror valori au fost concordante cu cele de la pediatrie, confirmându-se astfel diagnosticul.

S-a inițiat tratamentul cu hidrocortizon 10 mg dimineața, 5 mg la prânz și 5 mg la ora 17:00 și 0,1 mg Astonin® (fludrocortizon) la prânz. A fost externată cu recomandarea de a continua terapia cu aceleași doze. Părinții și fetița au fost informați despre prevenirea și managementul crizei adrenale, care sunt foarte importante. În acest sens, li s-a recomandat dublarea dozelor în caz de infecție sau de stres major. De asemenea, s-a recomandat consult ortopedic, pentru investigarea patologiei de coloană vertebrală. Ulterior s-au efectuat evaluări repetate atât la Endocrinologie, cât și la Pediatrie. Evoluția a fost bună, dar s-a constatat, în primele patru luni de la începerea tratamentului, o creștere ponderală de 13,5 kg. La toate evaluările, ionograma și cortizolemia au fost în limite normale, doar ACTH-ul s-a menținut la valori crescute.

La ultima evaluare, efectuată la Pediatrie în luna iulie 2017 (la aproape 2 ani de tratament), prezenta G = 64 kg, T = 156 cm, cu indice de masă corporală de 26 kg/m², încadrându-se astfel la obezitate de gradul I.

Discuții

Insuficiența suprarenală este o afecțiune care poate pune viața în pericol, de aceea este foarte important să fie diagnosticată precoce și tratată corect(6). Forma sa primară, numită și boală Addison, este rară, prevalența variind cu zona geografică. Cea mai mare prevalență a fost raportată în Norvegia - 144 de cazuri la 1 milion(7). Un alt studiu, efectuat în Germania, a evidențiat pentru anul 2012 o prevalență de 87 la 1 milion(8).

În boala Addison este afectat cortexul adrenal, fapt ce conduce la o scădere a cortizolului, dar cu valori ale ACTH-ului crescute, ca un mecanism compensator. Cele mai frecvente cauze ale bolii Addison în populația pediatrică sunt: hiperplazia adrenală congenitală și tuberculoza în țările în curs de dezvoltare și cauza autoimună în țările industrializate. Studiile arată că în țările occidentale autoimunitatea este implicată în aproximativ două treimi din cazuri. Astfel, la un lot de 426 de pacienți, autoimunitatea a fost prezentă în 61% dintre cazuri(7). În alt studiu, efec­tuat la Padova, din 633 de pacienți cu boală Addison 77,7% au avut drept cauză autoimunitatea(9). Alte cauze posibile sunt: deficiența familială de glucocorticoizi, unele medicamente (ketoconazol, anticoagulante) și traumatismele cu producerea leziunilor la nivelul suprarenalelor(1,3). Pacienții cu boală Addison au risc crescut de a dezvolta și alte boli autoimune (tiroidita și gastrita autoimună, diabet zaharat de tip I, insuficiență ovariană prematură, boală celiacă etc.), ele fiind încadrate în sindroame poliendocrine(10,11).

Simptomatologia se instalează de obicei treptat și este nespecifică. Din acest motiv, ca și în cazul pacientei noastre, diagnosticul este pus în multe cazuri cu întârziere. Predominante sunt astenia marcată, slăbiciunea musculară, fenomenele digestive (greață, vărsături, diaree), scăderea ponderală, hiperpigmentarea cutanată în special în zonele expuse la soare, nevoia crescută de a ingera alimente sărate, uneori sincope și dezorientare temporo-spațială. Criza adrenală poate fi observată ca prezentare inițială a insuficienței suprarenale sau ca rezultat al terapiei de substituție inadecvate la un copil sau adolescent cu boală cunoscută, în contextul apariției unui factor decompensator, precum afecțiunile respiratorii acute, infecțiile, stresul psihic, traumatisme, intervenții chirurgicale sau fenomene digestive(12). Probabil că în cazul de față am fi întârziat și mai mult diagnosticul dacă fetița nu ar fi prezentat infecția digestivă care a decompensat-o și a determinat criza adrenală.

Examenele paraclinice uzuale pot evidenția hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie și eozinofilie. În etapa următoare trebuie evaluată funcția suprarenalei, prin dozarea cortizolului plasmatic, care este scăzut, și a ACTH-ului plasmatic, care este crescut peste valoarea limitei normale a intervalului de referință(13). Standardul de aur îl reprezintă testul de stimulare cu ACTH și dozarea cortizolului la 30 și 60 de minute după stimulare. Menținerea unui nivel scăzut al cortizolului plasmatic indică insuficiență corticosuprarenală primară(14).

Următoarea etapă constă în stabilirea etiologiei. La nou-născuți și la sugarii mici trebuie dozați și 17-hidroxcetoste­roizi pentru a evalua o eventuală hiperplazie congenitală de suprarenală. Având în vedere că cea mai frecventă cauză este autoimunitatea, este necesară investigarea anticorpilor anti-21- hidroxilază. Acești anticorpi sunt specifici și sunt detectabili înainte de debutul simptomelor. Tomografia computerizată arată dimensiuni mici ale glandelor la pacienții cu distrugere autoimună a suprarenalelor. În alte situații, poate evidenția hemoragie, calcifieri asociate cu o infecție tuberculoasă sau mase tumorale în glanda suprarenală(15).

Pacienții cu boală Addison necesită îngrijire și tratament pe tot parcursul vieții. În copilărie, scopul tratamentului este de a preveni criza adrenală, optimizarea procesului de creștere cu dezvoltare osoasă și cardiovasculară normală, asigurarea unei treceri optime prin pubertate, precum și suportul familiei în vederea susținerii și îngrijirii unui astfel de copil(16).

Tratamentul de fond se face cu glucocorticoizi sistemici de tipul prednisonului și cu un mineralocorticoid (fludrocortizon). În caz de exacerbare (criză adrenală) se instaurează imediat tratament cu 5% glucoză în soluție salină 0,9%, hidrocortizon intravenos, câte 10 mg la sugari, respectiv 50-100 mg la copilul mare și la adolescent, administrat la interval de 6 ore în prima zi. Ulterior, dozele se pot reduce, în funcție de evoluția pacientului. Studiile actuale care vizează tratamentul insuficienței adrenale la copii sunt centrate pe optimizarea dozelor de glucocorticoid și mimarea ritmului fiziologic circadian de secreție a acestui hormon(1,5).

Concluzii

Diagnosticul de boală Addison la copil poate fi uneori dificil, deoarece simptomatologia este nespecifică. Considerăm că, în caz de scădere importantă neexplicată în greutate, trebuie să avem în vedere și investigarea glandelor suprarenale. Nediagnosticată la timp, boala poate afecta procesul normal de creștere și dezvoltare a copilului. Criza adrenală este amenințătoare de viață, prin deshidratare severă și hipotensiune accentuată. Dacă boala este diagnosticată înainte de apariția acutizării, cu un tratament de substituție hormonală condus corect, evoluția este bună.

 Mulțumiri

Cristina Preda, conf. univ. Clinica de Endocrinologie, UMF „Grigore T. Popa”, Iași

Alexa Cristina, medic specialist radiologie, Spitalul Clinic de Urgențe pentru Copii „Sf. Maria”, Iași

Bibliografie

1. Borstein S., Allolio B.,Wiebke A et al., Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, February 2016, 101(2):364–389.
2. Robu G, Balaban V, Costache R et al. Boală Addison în contextul unui sindrom dispeptic. Medicina internă 2017:1. http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=988&lang=ro
3. Dur A, Cander B,Koyuncu F, Civelek C, Sönmez E, Gülen B. Addison’s disease secondary to tuberculosis. JAEMCR 2014; 5: 8-9.
4. Oproiu G, Procopiuc C, Covaci S. Boala Addison la copil. Revista Romana de Pediatrie 2011; LX ( 4): 423-427.
5. Zimmerman D, Tuuri R. Adrenal Insufficiency in the Pediatric Emergency Department. Clinical Pediatric Emergency Medicine 2009; 1(4): 260-271.
6. Dahlgvist P, Isaksson M, Bensing S. Is adrenal insufficiency a rare disease? In: Arvat E, Falomi A (eds). Cortisol excess and insufficiency. Front Horm Res. 2016, 46: 106-114.
7. Erichsen MM, Lovas K, Skinningsrud B, et al. Clinical, immunological and genetic features of autoimmune primary adrenal insufficiency: observations from a Norwegian registry. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:4517–4523.
8. Meyer G, Neumann K, Klaus Badenhoop K, Linder R. Increasing prevalence of Addison’s disease in German females: health insurance data 2008–2012. European Journal of Endocrinology 2014; 170: 367–373.
9. Baterlle C, Scarpa R, Garelli S et al. Addison’s disease: a survey on 633 patients in Padova. Eur J Endocrinol 2013;169(6):773-784.
10. Fichna M, Zurawek M, Gut P, Sowinski J, Nowak J. Adrenal hypoplasia congenital – an uncommon reason of primary adrenal insufficiency. Annales d’Endocrinologie 2010; 71: 309-313.
11. Kurmiyzibekmez H, Mutlu RGV, Urganci ND, Oner A. Autoimune polyglandular syndrome type 2: a rare condition in childhood. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2015; 7: 80-82.
12. Ashrafuzzaman SM, Rahim MA. Adrenal Insufficiency. Birdem Medical Journal 2015; 5 ( 1): 43-48.
13. Guyatt GH, Schünemann HJ, Djulbegovic B, Akl EA. Guideline panels should not GRADE good practice statements. J Clin Epidemiol. 2015; 68:597–600. 
14. Ospina NS, Nofal AA, Irina Bancos I et al. ACTH Stimulation Tests for the Diagnosis of Adrenal Insufficiency: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(2):427– 434.
15. Aaron M, Nicole M. Addison Disease: Early Detection and Treatment Principles. Am Fam Physician. 2014;89(7):563-568.
16. Webb EA. Current and novel approaches to children and young people with congenital adrenal hyperplasia and adrenal insufficiency. Best Practice & Reasearch Clinical Endocrinology & Metabolism 2015; 29:449-468.