Durerea toracică – abordare practică la copil

Introducere

Durerea toracică este responsabilă de aproximativ 0,5% din prezentările în unităţile de primiri urgenţe pediatrice, respectiv 15% dintre consultaţiile din ambulatoriu^(1,2). Deşi majoritatea cauzelor sunt de natură benignă, în unele cazuri durerea este determinată de condiţii severe, ameninţătoare de viaţă. Spre deosebire de adult, cauzele de natură cardiacă ale durerii toracice sunt rare la copil. Acest simptom este a doua cauză de prezentare în serviciile de cardiologie pediatrică, după suflurile cardiace. Anamneza şi examenul clinic vor orienta diagnosticul diferenţial şi necesitatea efectuării unor examene complementare, care să excludă cauzele severe⁽¹⁾.

Etiologia durerii toracice

Durerea toracică are multiple cauze, evidenţiate în tabelul 1. Leziunile afectând oricare dintre structurile anatomice ale toracelui pot asocia durere. Uneori, toracele poate constitui sediul iradierii durerii de la nivelul altor sisteme. Cea mai frecventă cauză a acestui simptom este cea musculoscheletală, cauza cardiacă fiind rar descrisă (1-6%). În prezenţa durerii toracice asociate cu insuficienţă respiratorie, instabilitate hemodinamică sau semne de şoc, se impune protejarea căilor respiratorii, suport respirator şi circulator conform protocolului PALS (Pediatric Advanced Life Support). Etiologiile frecvent asociate acestei situaţii sunt aspiraţia de corp străin, infarctul sau ischemia miocardică, miocardita, pericardita cu tamponadă pericardică, tulburările de ritm, embolia pulmonară, disecţia de aortă, pneumotoraxul în tensiune şi exacerbarea severă a astmului. Este importantă recunoaşterea semnelor şi a simptomelor patologiilor cardiace şi pulmonare, din cauza riscului crescut de mortalitate asociat acestora^(3,4).
 

Anamneza în durerea toracică

Istoricul personal poate releva riscul pentru cauze ameninţătoare de viaţă ale durerii: boală cardiacă congenitală sau dobândită, boală Kawasaki, siclemie, boli reumatologice, neoplazii, chirurgie cardiacă recentă, insuficienţă renală, tuberculoză, infecţie cu HIV (patologii care predispun la pericardită); imobilizare, utilizare de contraceptive orale, avort recent, şunt ventriculoatrial în contextul hidrocefaliei, prezenţa cateterelor venoase centrale, neoplazii hematologice sau solide, infecţii, deshidratare, stări de hipercoagulabilitate, debit cardiac redus, obezitate (factori de risc pentru embolie pulmonară), precum şi boli de colagen – sindrom Marfan (risc pentru disecţie de aortă). Istoricul familial este de asemenea important când este pozitiv pentru: cardiomiopatie hipertrofică sau moarte subită de cauză cardiacă la rudele de gradul I, înainte de vârsta de 50 ani; boli de colagen (boală Marfan, Ehlers-Danlos tip IV); stări de hipercoagulabilitate (mutaţia factorului V Leiden, deficit de proteină C sau S, sindromul nefrotic, neoplazii)⁽⁵⁾. Tabelul 2 expune principalele elemente de alarmă asociate durerii toracice sugestive pentru patologia cardiacă.
 

Caracteristicile durerii toracice orientează rapid clinicianul, aducând în atenţie elemente de gravitate. Sediul substernal sau retrosternal, cu caracter de „apăsare”, cu iradiere la nivelul braţului stâng sau mandibular, asociind vărsături, diaforeză, dispnee sau stare confuzională, apare în durerea anginoasă. Durerea cu sediu retrosternal, severă, acută, cu caracter „sfâşietor”, care iradiază posterior, este evocatoare pentru disecţia de aortă. Sediul retrosternal, cu caracter „ascuţit”, accentuată în decubit, care iradiază în umăr, pledează pentru pericardită. Durerea accentuată de mişcările respiratorii, pleuritică, asociată cu dispnee, sugerează pneumonie, pneumotorax, embolie pulmonară sau criză toracică din siclemie. Contextul apariţiei şi ameliorării durerii, în funcţie de efortul fizic şi pragul acestuia, de mobilizare, orientează etiologia^(6,7). Totuşi, durerea toracică declanşată de efort nu este specifică pacienţilor pediatrici.

Simptomele asociate durerii toracice pot orienta asupra cauzei: dispnee de efort sau ameţeli în anomalii coronariene, insuficienţă cardiacă, palpitaţii în tulburările de ritm^(8-10). Sialoreea sugerează ingestia de corp străin. Febra asociată cu afectare cardiacă sugerează pericardită, miocardită, pneumonie sau boli reumatologice. De asemenea, se pot asocia semne neurologice sau digestive^(3,11-14).

Examenul clinic în durerea toracică

Examenul clinic este normal în etiologiile benigne ale durerii toracice. Pe de altă parte, un examen clinic normal nu exclude o patologie potenţial severă. Acesta trebuie centrat asupra aparatului respirator şi a celui cardiovascular, având ca scop identificarea semnelor de gravitate.

Prezenţa insuficienţei respiratorii impune evaluarea urgentă a căilor respiratorii, a frecvenţei respiratorii şi administrarea oxigenului suplimentar, înainte de completarea evaluării. Tahipneea, însoţită sau nu de wheezing, poate sugera insuficienţă cardiacă severă în contextul miocarditei sau al unei cardiomiopatii, putând fi şi semnul unei afectări pulmonare severe (astm, pneumonie, pneumotorax, embolie pulmonară, congestie pulmonară secundară afecţiunilor cardiace sau sindroamelor de hiperventilaţie). Inspecţia toracelui poate evidenţia deformări anatomice ale peretelui toracic, precum pectus excavatum sau carinatum, acestea fiind cauze mai puţin frecvente de durere toracică. Asimetria mişcărilor respiratorii toracice este sugestivă pentru pneumotorax sau revărsate pleurale, fiind însoţite şi de tahipnee cu oxigenare normală (hiperventilaţie). Se palpează joncţiunile costocondrale, locul de inserţie a grupului muscular major pectoral, zona submamară şi alte regiuni ale pieptului în care este raportată durerea. Pneumomediastinul sau ruptura esofagiană pot produce emfizem subcutanat, care este detectat prin prezenţa crepitaţiilor la palparea regiunii supraclaviculare sau cervicale. Percuţia poate observa zone de matitate sau hipersonoritate, sugestive pentru procese de condensare, pleurezii, respectiv pneumotorax. Asimetria zgomotelor respiratorii şi hipersonoritatea unilaterală sunt sugestive pentru pneumotorax. Prezenţa ralurilor crepitante însoţite de febră, tuse cu expectoraţie, dispnee sau tahipnee sugerează pneumonie. Ralurile bronşice sibilante sunt caracteristice exacerbării astmatice. În contextul siclemiei, durerea toracică însoţită de febră, tahipnee şi tuse este revelatoare pentru criza toracică acută^(3,11-13).

La examenul aparatului cardiovascular se pot decela, prin inspecţie, aria precordială cu cicatrice postoperatorii, semnul Harzer (pulsaţia substernală a ventriculului drept) în valvulopatiile cordului drept, asociate cu hipertrofie ventriculară dreaptă sau dilatarea ventriculului drept din embolia pulmonară, jugulare turgescente şi refluxul hepatojugular în insuficienţa cardiacă. Lateralizarea şocului apexian, precum şi cardiomegalia la percuţie pot fi descrise în pericardită sau patologii asociate cu hipertrofie ventriculară stângă. Auscultator, se pot decela zgomote cardiace anormale sau diminuate, sufluri valvulare ori frecătură pericardică. Tabloul pericarditei este conturat în prezenţa durerii toracice şi a dispneei ameliorate în ortostatism sau în poziţia „aplecat înainte”, cunoscută şi sub denumirea de „poziţia rugăciunii mahomedane”. Hipotensiunea arterială este sugestivă pentru patologii severe, cardiace, pulmonare, precum şi infecţioase, iar în asociere cu cianoză sau paloare, extremităţi reci, transpiraţii profuze, tulburări neurologice şi respiratorii, completează tabloul stării de şoc. Prezenţa tahipneei, a tahicardiei, a semnelor de şoc, alături de factori de risc pentru tromboze indică tromembolism pulmonar. Îngustarea presiunii pulsului sau prezenţa pulsului paradoxal apare în pericardita cu tamponadă cardiacă. Există variante de puls care sugerează o patologie a valvei aortice (pulsul parvus et tardus, în stenoza aortică, celer et magnus în insuficienţa aortică), precum şi pulsus alternans, care pledează pentru insuficienţă cardiacă stângă, sau pulsus paradoxus din tamponada cardiacă. Apariţia unui suflu sau a unui zgomot cardiac anormal în asociere cu durerea toracică impune evaluare suplimentară şi consult cardiologic^(11-13).

Durerea toracică severă asociată cu disfagie şi hematemeză este evocatoare pentru ruptura esofagiană. Sialoreea şi istoricul pozitiv pentru ingestia de corp străin sunt sugestive pentru prezenţa corpului străin esofagian. Durerea toracică însoţită de fatigabilitate, paloare, scădere ponderală, palparea maselor tumorale sau a adenopatiilor abdominale ori cervicale sunt sugestive pentru boli autoimune şi neoplazii hematologice sau solide. În plus, examenul clinic general poate evidenţia semne caracteristice pentru afecţiuni genetice cu implicare cardiovasculară, disecţia de aortă putând fi luată în considerare ca etiologie a durerii toracice acute „sfâşietoare” (sindroamele Turner, Marfan, Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz), fiind descrise inclusiv cazuri pediatrice care pot conduce la deces în mai puţin de 24 de ore⁽⁵⁾.

Odată excluse patologiile organice ca etiologie a durerii toracice, pot fi luate în considerare cauzele benigne. Durerile musculare sau osoase pot apărea în cursul puseurilor de creştere, al contracturii musculare ori în urma efortului de tuse şi rareori în fractura costală. Costocondrita este sugerată de durerea cu caracter „ascuţit”, la nivelul mai multor articulaţii (frecvent între perechile costale 1 şi 5), însă fără edem local. Durerea poate fi bilaterală, dar implicarea joncţiunilor costocondrale este deseori asimetrică, iar partea stângă este mai frecvent afectată, diagnosticul fiind confirmat când palparea, inspirul profund sau efortul reproduc disconfortul. Contractura musculară apare în urma unui efort fizic intens (chiar şi după 48 de ore) şi se accentuează la palpare. Sindromul Tietze reprezintă durerea toracică cu localizare la nivelul primelor trei articulaţii costocondrale, însoţită de tumefiere de 1-4 cm, cu caracter cronic, până la două luni, care poate fi ameliorată parţial sau complet de administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene⁽¹⁵⁾. Durerea la palparea ţesutului mamar este adesea provocată la pacienţii care acuză mastodinie.

Durerea toracică poate ascunde o patologie gastrointestinală, precum reflux gastroesofagian, dispepsie, gastrită sau hernie hiatală. Durerea în acest context are caracter de „arsură”, poate fi exacerbată de alimentaţie, poziţie postprandială şi poate fi asociată cu sialoree sau disfagie. Colecistita şi coledocolitiaza pot fi prezente la adolescenţii obezi sau la pacienţii cu afecţiuni hematologice, precum siclemia sau sferocitoza ereditară. Durerea poate fi localizată în epigastru, infero-toracic drept sau la nivelul umărului drept.

Durerea intensă cu localizare pe o suprafaţă bine delimitată pe aria de proiecţie a unui traiect nervos, însoţită de hiperestezie cutanată, ulterior apariţiei erupţiei cutanate, este sugestivă pentru herpes zoster⁽¹⁵⁾.

Deseori, adolescenţii acuză dureri toracice temporare, cu localizare imprecisă, asociate cu alte simptome somatice de tipul cefaleei sau durerii abdominale. Această situaţie este compatibilă cu durerea psihogenă⁽¹⁶⁾. În aproape 50% dintre cazurile pediatrice de durere toracică nu poate fi decelată o cauză.

Examene paraclinice

În majoritatea cazurilor, copiii cu durere toracică au un examen fizic normal, prezintă elemente specifice unei etiologii musculoscheletale şi nu au un istoric sugestiv pentru boli care pun în pericol viaţa. Dacă examenul clinic şi anamneza sugerează afectare organică, sunt necesare evaluări suplimentare^(3,11-13).

Electrocardiograma (ECG) este indicată când există suspiciunea unei patologii cardiace pe baza istoricului sau a examenului fizic. Întrucât examinarea este accesibilă şi uşor de realizat, este efectuată majorităţii pacienţilor, modificările patologice fiind observate în 0,2% dintre cazuri. ECG-ul poate identifica tipul tulburării de ritm la cei cu tahicardie sau palpitaţii. Dacă aritmia este intermitentă şi examenul ECG iniţial este normal, se recomandă monitorizare prin holter ECG. În tabelul 3 sunt expuse principalele caracteristici ECG ale patologiilor cardiovasculare severe^(8,16).
 

Radiografia toracică poate evidenţia cardiomegalie, context în care se ridică suspiciunea patologiilor congenitale cu şunt stânga-dreapta, a celor care obstrucţionează ejecţia ventriculului stâng, insuficienţa cardiacă, pericardita sau efuziunea pericardică. Infiltratele pneumonice sau atelectaza pot fi de asemenea descrise. Hiperinflaţia este de obicei observată la pacienţii cu astm bronşic. Poate decela prezenţa pneumotoraxului, pneumomediastinului sau a pleureziei^(3,11).

Ecografia toracică poate decela pneumotorax, pleurezii chiar şi în cantitate mică şi revărsate pericardice, orientând rapid demersul diagnostic⁽³⁾.

Ecocardiografia este utilă când istoricul personal sau familial ridică suspiciunea existenţei unei patologii cardiace. Durerea toracică anterioară care iradiază posterior, submandibular, la nivelul umărului sau braţului stâng, apariţia unui suflu nou, galop, dedublare a zgomotelor cardiace, întărirea zgomotului 2, frecătura pericardică sau edemele periferice, alături de examen ECG anormal sunt de asemenea elemente care descriu o patologie cardiacă subiacentă, impunând evaluarea ecocardiografică. Examinarea evaluează funcţia ventriculară şi anomaliile structurale congenitale sau dobândite asociate, stabileşte diagnosticul de cardiomiopatie hipertrofică sau dilatativă, descrie prezenţa efuziunii pericardice şi identifică anomaliile arterelor coronare (origine sau traseu anormale, stenoză, disecţie)^(17,18).

Troponina serică este un biomarker cu sensibilitate mare pentru leziunea miocardică, dar fără specificitate pentru ischemie sau infarct. În populaţia pediatrică, miocardita este principala patologie asociată cu niveluri crescute de troponină.

D-dimerii au valoare predictiv negativă bună pentru evenimentele trombotice, dar există şi risc de fals-pozitivitate. Iniţierea unei terapii antitrombotice trebuie judicios evaluată, în anumite cazuri fiind necesară completarea evaluării prin angiografie pulmonară prin tomografie computerizată⁽¹⁹⁾.

Abordarea multidisciplinară este indicată, conform patologiei identificate. Poate necesita cardiolog pediatru, chirurg pediatru sau chirurg cardiovascular. Bolnavii cu embolie pulmonară trebuie supuşi evaluării de către specialiştii pediatri cu experienţă în furnizarea de terapii antitrombotice şi tratarea cauzelor de tromboză venoasă şi tromboembolism (sindrom antifosfolipidic primar sau asociat lupusului eritematos sistemic, trombofilie congenitală, valvulopatii sau anomalii venoase structurale). Pacienţii cu siclemie şi criză toracică acută beneficiază de consultul unui hematolog pediatru. Simptomatologia gastrointestinală, în special asociată disfagiei, scăderii ponderale sau hematemezei, şi copiii cu durere persistentă ori recurentă fără etiologie aparentă necesită evaluarea unui gastroenterolog pediatru⁽²⁰⁾.

Concluzii

Spectrul durerii toracice la copii este amplu, variind între patologii benigne şi afecţiuni care pun viaţa în pericol. O anamneză detaliată, care să cuprindă antecedentele personale şi familiale, incluzând medicaţia curentă, poate orienta diagnosticul. Recunoaşterea semnelor şi simptomelor bolilor cardiace sau pulmonare este prioritară în evaluarea durerii toracice. Dacă acestea nu pot fi excluse, sunt necesare evaluări paraclinice suplimentare. De asemenea, acest context impune colaborarea multidisciplinară în formularea unui diagnostic corect şi a deciziei terapeutice ulterioare.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.