Halitoza la copil

În tabelul 1 este prezentată clasificarea etiologică a halitozei^(1,2,3). Forma fiziologică de halitoză este cea mai frecventă (>95%).

Halitoza fiziologică, forma etiologică cel mai des întâlnită, se dezvoltă prin acţiunea bacteriilor anaerobe din cavitatea bucală asupra unui substrat organic format din acizii aminaţi sulfuraţi de provenienţă alimentară (cistina, cisteina, metionina) şi asupra celulelor epiteliale bucale descuamate. Prin degradare bacteriană proteolitică se formează compuşi sulfuraţi volatili (hidrogen sulfat, mercaptan, dimetil sulfat), acizi graşi cu lanţuri scurte (acid propionic şi butiric), poliamine (cadaverina, putresceina) şi indoli (indol, scatol), produşi răspunzători de halena fetidă⁽²⁾.

Următoarele bacterii, majoritatea Gram-negative şi anaerobe, participă la degradarea proteolitică a substratului organic de la nivelul cavităţii bucale:

• Treponema denticola
• Porphyromonas gingivalis
• Porphyromonas endodontalis
• Prevotella intermedia
• Bacteroides loescheii
• Enterobacteriaceae
• Tannerella forsythensis
• Centipeda periodontii
• Eikenella corrodens
• Fusobacterium nucleatum
• Solobacterium moorei.

Procesul de degradare proteolitică are loc preponderent la nivelul papilelor din regiunea posterioară a limbii, locul unde se acumulează resturi alimentare şi detritusuri celulare, structuri papilare care reprezintă o autentică nişă ecologică pentru bacterii.

Următorii sunt factori adjuvanţi sau agravanţi pentru halitoză⁽¹⁾:

• igiena orală precară
• multiplicarea straturilor limbii (limba încărcată)
• hiposalivaţia
• bolile periodontale (gingivita)
• boli ale mucoasei bucale.

Saliva protejează ţesuturile de la nivelul cavităţii bucale prin funcţia de lubrifiere şi are în compoziţie IgA, glicoproteine care aderă de bacterii, compuşi care alterează metabolismul bacterian (peroxidaze, lizozom, lactoferină), compoziţie care conferă salivei funcţie antibacteriană.

Produşii sulfuraţi care rezultă prin degradarea anaerobă proteolitică a substratului organic de la nivelul cavităţii bucale contribuie la dezvoltarea sau la agravarea unor boli ale cavităţii bucale (pericoronită, gingivită, ulceraţii orale). Aceşti produşi perturbă sinteza proteică la nivelul epiteliului şi al fibroblastulului gingival şi inhibă migrarea celulară la nivelul ligamentului periodontal, modificări care determină pierdere de colagen şi os, cu întârzierea vindecării proceselor lezionale.

Diagnosticul de halitoză orală impune excluderea altor cauze de halitoză (tabelul 2).

În funcţie de tabloul clinic, pentru excluderea cauzelor extraorale de halitoză sunt recomandate următoarele investigaţii: ORL, radiografie toracică, serologie pentru Heliocobacter pylori.

O serie de studii dovedesc rolul obstrucţiei nazale în patogeneza halitozei la copil. Un grup de 55 de copii, cu vârste cuprinse între 3 şi 14 ani, au fost subîmpărţiţi în două subgrupe, în funcţie de patternul respirator: respiraţie nazală, respectiv respiraţie orală. La cele două grupe s-a măsurat halena cu un aparat (halimetru) care dozează compuşii sulfuraţi volatili, răspunzători pentru halena fetidă. Valorile acestor compuşi au fost crescute la 57% dintre cei cu respiraţie bucală, comparativ cu doar 10% dintre cei cu respiraţie nazală. Producerea halitozei la cei cu obstrucţie nazală este explicată prin reducerea cantităţii de salivă⁽⁵⁾. Într-un alt studiu se măsoară concentraţia compuşilor sulfuraţi volatili cu gazcromatograful la copiii cu hipertrofie de vegetaţii adenoide înaintea adenoidectomiei şi după trei luni de la intervenţie, valorile fiind comparate cu cele înregistrate la martori. Măsurătorile evidenţiază valori semnificativ crescute pentru aceşti compuşi la copiii cu hipertrofie de vegetaţii adenoide comparativ cu martorii. Valorile înregistrate la copiii cu hipertrofie de vegetaţii adenoide la trei luni postoperator sunt mult mai mici comparativ cu cele înregistrate preoperator. Postoperator, valorile compuşilor sulfuraţi volatili au fost asemănătoare cu cele înregistrate la martori⁽⁶⁾.

O serie de studii dovedesc relaţia dintre halitoză şi infecţia cu Helicobacter pylori.

Prin tehnica PCR s-a identificat H. pylori în salivă, în placa sub- şi supragingivală, la pacienţi cu halitoză^{(7,8,9,10,11)}. Studii in vitro demonstrează capacitatea H. pylori de a produce hidrogen sulfurat şi mercaptan - compuşi care generează halitoza⁽¹²⁾.

Pentru aprecierea şi măsurarea halitozei se folosesc: testul organoleptic (depinde de capacitatea olfactivă a examinatorului), măsurarea compuşilor sulfuraţi volatili cu halimetrul (figura 1) sau cu tehnică gazcromatografică⁽⁴⁾.

Tratamentul halitozei orale vizează următoarele obiective:

• reducerea încărcăturii bacteriene
• reducerea substratului organic
• transformarea compuşilor sulfuraţi volatili în nonvolatili
• mascarea halenei fetide.

În acest scop se va asigura o bună igienă orală prin periajul danturii şi folosirea aţei dentare pentru îndepărtarea resturilor alimentare dintre dinţi (figura 2), curăţarea regiunii posterioare a limbii prin periaj (figura 3) sau prin raclare (figura 4) şi clătire/spălare cu apă de gură.

Manevrele pentru curăţarea regiunii posterioare a limbii se aplică cu limba proiectată anterior, imprimând periuţei sau chiuretei/racletei mişcări în axul lung al limbii. În locul chiuretei poate fi folosită o linguriţă cu convexitatea în sus. Contactul cu regiunea posterioară a limbii poate declanşa reflex de vomă.

Pentru reducerea florei anaerobe proteolitice de la nivelul suprafeţei linguale se folosesc metode chimice (apă de gură cu antiseptice). Cel mai des utilizate componente antibacteriene active sunt: chlorhexidina, uleiurile esenţiale (eucalyptol, menthol), triclosan, clorura de cetylpyridinium. Aceste componente cu acţiune antibacteriană nu sunt indicate sub vârsta de 12 ani.

Pentru populaţia pediatrică sunt indicate formulele de apă de gură care conţin minerale (zinc, magneziu, sodiu), minerale care interacţionează cu sulful.

Există studii care raportează rezultate terapeutice încurajatoare cu probiotice care conţin bacterii comensale din cavitatea bucală: Streptococcus salivarius, Lactobacilus salivarius^(14,15).