Introducere
Pancreatita acută, îndeosebi forma sa severă, reprezintă o complicaţie de temut în boala renală cronică, indiferent de stadiul în care se află copilul (tratat în mod conservator, dializat sau transplantat).
Studii publicate recent demonstrează o afectare a pancreasului în peste jumătate dintre cazurile examinate din punct de vedere histologic (56-60%), în cazul pacienţilor cu boală renală cronică, comparativ cu populaţia generală, procentul afectării pancreasului la necropsie fiind de aproximativ 12%(1).
În ultimii ani, grupuri de experţi au elaborat protocoale pediatrice în ceea ce priveşte definiţia pancreatitelor, încadrarea lor în grade de severitate, diagnosticul şi tratamentul acestora(2-4). Acest lucru permite o abordare unitară a pancreatitelor la vârsta pediatrică, fără a extrapola protocoalele din patologia pancreatică a adultului, a cărei etiologie este total diferită de cea a copilului, fiind dominată de consumul de alcool şi litiaza biliară.
Pancreatitele sunt clasificate în pancreatite acute, pancreatite acute recurente şi pancreatite cronice.
Pancreatita acută este definită prin cel puţin două dintre următoarele trei criterii: dureri abdominale compatibile cu originea pancreatică, amilaze şi/sau lipaze crescute de cel puţin trei ori faţă de valorile normale, modificări imagistice sugestive sau compatibile cu inflamaţia pancreasului.
Pancreatita acută recurentă este definită ca cel puţin două episoade distincte de pancreatită acută.
Pancreatita cronică este definită prin dureri abdominale compatibile cu originea pancreasului şi modificări imagistice caracteristice sau prin insuficienţă pancreatică exocrină şi modificări imagistice caracteristice ori prin diabet cu modificări imagistice caracteristice.
Etiologia pancreatitelor la copil
Factorii de risc pentru pancreatitele acute la copil (tabelul 1) sunt reprezentaţi în cea mai mare parte de boli cu afectare sistemică, precum sepsisul, şocul, sindromul hemolitic uremic sau bolile inflamatorii intestinale. Acestea sunt urmate de patologii biliare sau malformative ori pot fi provocate de anumite medicamente. Traumatismele, infecţiile virale, bolile metabolice, consumul de alcool şi factorii genetici sunt reprezentaţi în etiologie într-o proporţie mai mică. De asemenea, formele idiopatice de pancreatită acută sunt întâlnite într-o proporţie variabilă, între 15% şi 30%(4,5).
În practica curentă, sepsisul este cauza comună a afectării pancreatice. Fiziopatologia injuriei pancreasului în sepsis nu este pe deplin cunoscută. Sepsisul este modulat de o multitudine de mediatori endogeni, reprezentaţi în special de citokine, activaţi într-o cascadă de evenimente imunologice complexe. Sinteza şi eliberarea excesivă a acestor mediatori circulanţi pot conduce la activarea necontrolată a diferitelor subpopulaţii leucocitare şi a altor tipuri de celule (fibroblaşti, celule endoteliale), a sistemului complementului, a căilor de activare a coagulării şi a sistemului fibrinolitic, care în final pot genera leziuni microvasculare care determină ischemie tisulară şi disfuncţie de organ. Microcirculaţia este principala structură afectată în sepsis. Alte mecanisme care pot fi implicate se referă la apoptoza celulară, creşterea cantităţii de acid nitric la nivelul celulelor endoteliale, activarea plachetară, creşterea nivelului trigliceridelor şi formarea sludge-ului biliar. Citokinele inflamatorii pot întârzia apoptoza în macrofagele activate şi neutrofile(6).
Pentru pancreatitele acute recurente şi pancreatitele cronice la copil, factorii de risc sunt în cea mai mare parte genetici şi reprezintă mutaţii ale diferitelor gene care controlează activitatea tripsinei (tabelul 2)(4,7).
Mutaţiile genelor PRSS1 (cationic trypsinogen), SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal type 1) şi CTRL (cystic fibrisis transmembrane conductance regulator) determină activarea tripsinogenului în tripsină prin stimularea autoactivării sau alterarea degradării tripsinogenului şi/sau a inhibiţiei tripsinei. Activarea tripsinogenului în tripsină la nivelul pancreasului este elementul central al debutului şi progresiei leziunilor. Recent, alte gene, precum CPA1 (carboxypeptidase 1), CLDN2 (claudin 2) şi CEL (carboxylesterlipase), au fost identificate ca fiind asociate cu susceptibilitate pentru pancreatite(4,8-11).
Factorii obstructivi, reprezentaţi în special de pancreas divisium, urmaţi de factorii toxico-metabolici completează etiologia pancreatitelor acute recurente şi cea a pancreatitelor cronice la copil(1,11).
Este de subliniat faptul că, în cazul copiilor cu pancreatite acute recurente şi pancreatite cronice, există deseori mai mulţi factori favorizanţi(1).
Particularităţi etiologice ale pancreatitelor acute la copilul cu boală renală cronică
Pacienţii cu boală renală cronică au, comparativ cu populaţia generală, un efect cumulativ de factori favorizanţi pentru dezvoltarea unei pancreatite: afectarea vasculară sistemică, medicamentele administrate, substanţele utilizate pentru dializă, alterarea metabolismului calciului ca urmare a hiperparatiroidismului, hiperlipemia.
Dintre medicamente, cel mai frecvent implicate sunt imunosupresoarele, folosite în special la pacientul transplantat: cortizonul, ciclosporina, azatioprina, mycophenolat mofetil şi everolimusul.
Pancreatita acută este mai frecventă la pacienţii supuşi dializei peritoneale faţă de cei trataţi cu hemodializă, prin efectele toxice directe ale substanţei dializate asupra pancreasului şi ale contaminării cu agenţi infecţioşi sau particule străine.
În plus, pacienţii cu boală renală cronică au un nivel crescut al hormonilor gastrointestinali (colecistokinina, peptidul inhibitor gastric şi glucagonul), care pot determina stimularea secreţiei enzimelor pancreatice, în special a tripsinei, şi care pot contribui la dezvoltarea leziunilor pancreatice(1).
Diagnosticul pancreatitelor acute
Diagnosticul pancreatitei acute se bazează pe date clinice, de laborator şi imagistice. Durerea abdominală şi iritabilitatea sunt cele mai frecvente acuze, urmate de sensibilitatea epigastrică, greaţă şi vărsături. Semnele clinice pot fi nespecifice la sugari şi copii mici, motiv pentru care trebuie suspicionată o suferinţă pancreatică în condiţiile existenţei unor factori favorizanţi. Nivelul amilazelor şi lipazelor, alături de ecografia abdominală sunt în general suficiente pentru diagnostic. Totodată, examenul computer-tomografic este superior evaluării ecografice în identificarea complicaţiilor la nivelul pancreasului, reprezentate de colecţii lichidiene, necroze sau hemoragii.
Pancreatitele acute la copii sunt clasificate în funcţie de severitatea acestora (în forme uşoare, moderat-severe şi severe), utilizând criterii pediatrice în ceea ce priveşte definiţia disfuncţiei de organ şi a răspunsului inflamator sistemic(2,12,13). Forma uşoară de pancreatită acută la copil este definită prin pancreatita acută fără insuficienţă de organ şi fără complicaţii locale sau sistemice.
Forma moderat-severă de pancreatită acută la copil este definită prin pancreatită acută care dezvoltă fie insuficienţă de organ, fie disfuncţie de organ tranzitorie, care durează cel mult de 48 de ore, fie dezvoltă complicaţii locale sau sistemice, respectiv exacerbarea comorbidităţilor prezente anterior. În fine, forma severă de pancreatită acută la copil este definită ca pancreatită acută care dezvoltă disfuncţie de organ, unică sau multiplă, cu durată mai mare de 48 de ore.
Particularităţi de încadrare ale pancreatitei acute la pacientul cu boală renală cronică
Diagnosticul de pancreatită acută poate fi dificil de stabilit la un pacient cu boală renală cronică, deoarece simptomele clinice şi modificările de laborator specifice definirii acesteia pot lipsi. Durerea abdominală la pacientul cu boală renală cronică poate fi cauzată şi de o pancreatită acută, şi nu doar de gastrita uremică.
Diagnosticul complicaţiilor locale prin examen computer-tomografic poate prezenta dificultăţi, din cauza retenţiei azotate şi a contraindicaţiei de utilizare a substanţei de contrast.
Utilizarea nivelului amilazelor şi lipazelor ca unic marker al afectării pancreatice în boala renală cronică poate fi o capcană, având în vedere că ambele sunt expuse clearance-ului renal alterat. Pacienţii cu boală renală cronică, fără pancreatită, pot avea valori ale lipazelor şi amilazelor crescute la peste trei ori limita superioară a valorilor normale, la fel cum valorile lipazelor şi amilazelor serice pot fi normale la cei cu pancreatită. Pacientul dializat poate prezenta modificări ale nivelului enzimelor pancreatice în relaţie de timp cu procedura de dializă şi tipul acesteia. La pacienţii supuşi dializei peritoneale cu icodextrin, alternativă a glucozei, amilazele din ser pot fi scăzute, datorită interferării acestora cu icodextrinul. În aceste condiţii, lipazele rămân alternativa de definire a suferinţei pancreatice acute(14).
În ciuda acestor inadvertenţe, cunoaşterea faptului că incidenţa pancreatitei la pacienţii cu boală renală cronică este mai mare decât în populaţia generală contribuie semnificativ la interpretarea simptomatologiei clinice, a examinărilor de laborator şi imagistice.
Concluzii
În ceea ce priveşte copiii diagnosticaţi cu pancreatită acută, pancreatită acută recurentă sau pancreatită cronică, interesul pentru identificarea cauzalităţii este în creştere. Pacienţii cu boală renală cronică au un efect cumulativ de factori favorizanţi pentru dezvoltarea unei pancreatite, suferinţa pancreatică fiind comună în cazul acestora, comparativ cu populaţia generală. Dificultăţile de diagnostic ţin de simptomatologia clinică care se suprapune deseori peste cea a uremiei, de lipsa, frecventă, a modificărilor de laborator specifice şi de limitarea utilizării investigaţiilor imagistice determinată de alterarea clerance-ului renal.
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.