Recomandări actuale în managementul şi urmărirea astmului bronşic la copil

Astmul bronşic reprezintă o boală heterogenă caracterizată prin inflamaţia cronică a căilor aeriene. Principalele simptome definitorii sunt wheezing-ul, dispneea, senzaţia de lipsă de aer şi tusea seacă, variabile în timp şi în intensitate şi având ca suport fiziopatologic limitarea fluxului în căile aeriene. Simptomatologia este declanşată de factori externi - aeroalergeni, substanţe iritante, exerciţiu fizic sau de infecţii respiratorii virale intercurente.

Astmul bronşic afectează 1-18% din populaţie, cu variaţii în diverse regiuni ale globului. Simptomatologia şi limitarea fluxului aerian sunt reversibile la medicaţie şi pot apărea la intervale temporale variabile, uneori chiar după săptămâni sau luni. Totuşi, exacerbările severe ale astmului bronşic pot fi ameninţătoare de viaţă, iar calitatea vieţii acestor pacienţi este uneori scăzută şi alterează integrarea individului în comunitate.

Fiziopatogenic, în astmul bronşic se produce o reacţie de hiperresponsivitate la stimulul direct sau indirect, urmată de inflamaţia cronică a căilor aeriene. Aceste modificări persistă în timp, chiar dacă simptomatologia este absentă, şi se pot remite sub tratament eficient.

Ghidul GINA (Global Initiative for Asthma) pentru managementul şi prevenţia astmului bronşic sintetizează periodic recomandări de diagnostic, tratament şi urmărire a pacienţilor cu astm bronşic, în lumina ultimelor dovezi ştiinţifice acceptate. Ediţia GINA Report revizuită în 2014 introduce fenotipurile astmului, pe baza caracteristicilor clinice şi paraclinice, şi discută algoritmi de diagnostic şi terapie pentru copiii mici (cu vârste sub 6 ani) şi pentru adulţi şi copii cu vârste peste 6 ani.

Fenotipuri ale astmului la adulţi şi copii
cu vârsta peste 6 ani

• Astmul alergic debutează în copilărie, pacientul prezintă istoric de eczemă atopică, rinită alergică, alergie alimentară sau medicamentoasă, eozinofile în căile aeriene şi răspuns în general bun la corticosteroizii inhalatori (CSI).

• Astmul non-alergic are un profil celular neutrofilic, eozinofilic sau paucigranulocitic şi răspunde mai puţin bine la CSI.

• Astmul cu debut tardiv se întâlneşte în special la femei, fiind, de asemenea, refractar la corticoterapia inhalatorie.

• Astmul cu limitarea fluxului aerian este datorat remodelării căilor aeriene la pacienţi cu astm bronşic de lungă durată.

• Astmul asociat obezităţii prezintă simptome respiratorii importante în absenţa inflamaţiei eozinofilice a căilor aeriene.

Astmul bronşic şi wheezingul
la copilul mic

Wheezing-ul recurent apare în proporţie mare la copiii cu vârste sub 5 ani. Acesta este de obicei asociat cu episoade repetate de infecţii ale tractului respirator superior (6-8 episoade anual).

Unele infecţii virale (virus sinciţial respirator şi rinovirus) sunt însoţite de wheezing recurent pe toată perioada copilăriei.

Prin urmare, clinicianul trebuie să decidă cu atenţie dacă se confruntă cu wheezing ce însoţeşte infecţii virale sau reprezintă simptomatologie de astm bronşic la copil.

Există două clasificări actuale ale wheezing-ului:

• cea bazată pe simptome

- wheezing episodic: periodic, asociat cu infecţiile respiratorii superioare, simptome absente între episoadele infecţioase;

- wheezing cu triggeri multipli (efort, plâns etc.);

• cea temporală

- wheezing tranzitor - debutul şi oprirea simptomelor sub 3 ani;
- wheezing persistent - debut <3 ani şi continuă după vârsta de 6 ani;
- wheezing cu debut tardiv - debutul simptomelor după 3 ani.

La copilul cu vârsta sub 5 ani există simptome sugestive ale astmului bronşic (tabelul 2).

Diagnosticul pozitiv

Se realizează pe elemente de anamneză, examen fizic şi teste paraclinice, toate acestea în funcţie de vârstă şi comorbidităţi.

Anamneza personală şi familială

Debutul simptomelor respiratorii în copilărie, istoricul de rinită alergică sau eczemă atopică, sau anamneza familială de astm sau alergii cresc probabilitatea ca simptomele respiratorii să fie datorate astmului. Totuşi, aceste caracteristici nu sunt specifice pentru astm şi nu sunt întâlnite în toate fenotipurile astmului. Pacienţii cu dermatită atopică sau rinită alergică trebuie întrebaţi direct despre prezenţa simptomelor respiratorii.

Examenul fizic

Deseori este normal la pacienţii cu astm bronşic. Cel mai frecvent simptom îl constituie wheezing-ul, care poate fi însă absent în timpul exacerbărilor severe din cauza fluxului aerian scăzut („torace liniştit”), dar uneori semne de insuficienţă respiratorie acută sunt prezente.

Sibilantele sunt ascultate în criza de astm bronşic şi constituie semnul definitor al bronhospasmului. Examenul foselor nazale poate regăsi semne de rinită alergică sau polipoză nazală.
 

Deşi nu există teste diagnostice de certitudine în astmul bronşic la copiii sub 5 ani, pot orienta şi susţine diagnosticul următoarele:

Proba terapeutică

O probă terapeutică de cel puţin 2-3 luni, cu beta 2-agonişti, cu durată scurtă de acţiune (SABA) şi corticosteroizi inhalatori (ICS). Răspunsul terapeutic evaluează controlul simptomelor (diurne şi nocturne) şi frecvenţa episoadelor de wheezing şi exacerbări. Îmbunătăţirea stării clinice în cursul tratamentului şi deteriorarea când acesta este întrerupt sunt argumente pentru diagnosticul de astm bronşic. Datorită fenotipurilor diverse ale astmului bronşic la copil, proba terapeutică poate fi repetată pentru certitudinea diagnosticului.
 

Teste pentru atopie

Sensibilizarea la alergeni poate fi apreciată prin skin-prick test sau imunoglobuline E (Ig E) specifice. Testele cutanate sunt mai puţin concludente pentru confirmarea atopiei la copii. Atopia se regăseşte la majoritatea copiilor cu astm bronşic cu vârste peste 3 ani; totuşi, absenţa atopiei nu exclude diagnosticul de astm bronşic.

Radiografia toracică

Poate ajuta la excluderea anomaliilor structurale (de exemplu, emfizem lobar congenital, anomalii vasculare) sau a infecţiilor cronice (tuberculoză), aspiraţiei de corp străin - la copiii cu wheezing şi tuse.

Probele funcţionale respiratorii

Sunt dificil de realizat în condiţii optime la copiii sub 5 ani din cauza cooperării dificile; prin urmare, importanţa diagnostică este scăzută.

Măsurarea fracţiei expirate de oxid nitric (FENO)

Poate fi realizată la copiii mici, iar valorile normale de referinţă au fost publicate pentru copiii cu vârste cuprinse între 1-5 ani. O valoare crescută a FENO la mai mult de 4 săptămâni de la un episod infecţios la un copil cu tuse şi wheezing recurent poate prezice diagnosticul de astm bronşic până la vârsta şcolară. Disponibilitatea acestui test este limitată.

Profiluri de risc

Există instrumente clinice pentru identificarea riscului de astm bronşic la copiii cu wheezing. Indexul Predictiv de Astm (Asthma Predictive Index - API), ce are la bază Tucson Children’s Respiratory Study, evaluează riscul la copiii cu mai mult de patru episoade de wheezing pe an. Copiii cu API pozitiv au un risc de 4-10 ori mai mare de a dezvolta astm bronşic între 6-13 ani comparativ cu cei cu API negativ. 95% din copiii cu API negativ nu au dezvoltat astm bronşic. Totuşi, aplicabilitatea şi validarea API necesită studii suplimentare.

Diagnosticul diferenţial al astmului la copii

Necesită evaluare clinică şi paraclinică atentă pentru surprinderea elementelor semnificative.

Tratamentul astmului bronşic

Are două componente: controlul simptomelor şi scăderea riscului recăderilor ulterioare. Aprecierea acestora se realizează simultan la fiecare vizită de evaluare, cu identificarea şi corectarea factorilor negativi de risc.

Principii de step down când astmul este controlat

Simptome stabile pentru cel puţin 3 luni, în lipsa factorilor de risc de exacerbare.

• Moment propice în viaţa pacientului.

• Implicarea pacientului: explicarea planului de acţiune, aderenţă, monitorizarea simptomelor şi PEF.

• Step down CSI cu 25-50% la 3 luni interval.

Riscul recăderilor ulterioare
la copiii sub 5 ani

Factori de risc pentru exacerbări astmatice în următoarele luni:

• simptome de astm necontrolat;

• una sau mai multe exacerbări severe în anul anterior;

• începutul sezonului de exacerbări astmatice (în special toamnă - primăvară);

• expuneri la aeroalergeni: fum de ţigară, poluarea aerului afară şi în casă, alergeni domestici (acarieni, gândaci, animale de casă, mucegai), în special în asociere cu exacerbările virale;

• factori socio-economici sau psihici ce implică familia sau copilul;

• aderenţă scăzută la medicaţia controller sau tehnică inhalatorie incorectă.

Factori de risc pentru limitarea fluxului aerian:

• astm sever cu spitalizări repetate;

• istoric de bronşiolite.

Efecte adverse ale medicaţiei

• sistemice: cure frecvente de corticoterapie orală; corticoterapie inhalatorie în doze mari/agenţi puternici;

• locale: corticosteroizi inhalatori puternici sau în doze moderate/ înalte; tehnică inhalatorie incorectă; protecţia inadecvată a pielii sau a ochilor la utilizarea corticoterapiei inhalatorii pe nebulizator sau spacer cu mască.

Astmul bronşic şi comorbidităţile sale

a. Astmul bronşic şi obezitatea

Are loc o modificare a tipului de inflamaţie a căilor aeriene, întreţinută de statusul supraponderal. Pot apărea fenomene colaterale ca apneea de somn, refluxul gastroesofagian, factori mecanici, reducerea volumului pulmonar datorită grăsimii abdominale. Corticoterapia inhalatorie poate să aibă rezultate slabe. Este necesar exerciţiul fizic pentru scăderea în greutate: chiar şi o scădere de 5-10% duce la îmbunătăţirea calităţii vieţii şi la controlul mai bun al astmului.

b. Boala de reflux gastroesofagian (GERD)

Are ca simptome: pirozis, durere epigastrică, tuse seacă (element sugestiv important). Beta 2-agoniştii au efect relaxant asupra sfincterului esofagian inferior, iar ca strategie terapeutică se asociază inhibitorii de pompă de protoni cu medicaţia antiastmatică. Rezultatele sunt slabe la cei cu simptome nocturne.

c. Anxietatea şi depresia

Sunt elemente clinice întâlnite des la pacienţii cu astm bronşic, care deseori fac atacuri de panică ce nu trebuie confundate cu criza de astm. Managementul implică terapie cognitivă, psihoeducaţie, relaxare, biofeedback.

d. Alergia alimentară şi anafilaxia

Alergia alimentară poate fi (rar) trigger pentru astmul bronşic (<2% pacienţi). Totuşi, la pacienţii cu reacţii alergice confirmate (anafilaxie), coexistenţa astmului este factor de risc puternic pentru reacţii severe şi chiar fatale. Anafilaxia indusă de alimente mimează astmul ameninţător de viaţă, iar la copiii cu alergie alimentară există un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta astm. Opţiunea de tratament în aceste cazuri este epinefrina.

Indicaţii imediate de spitalizare la copilul cu astm bronşic

• Evaluare iniţială sau ulterioară:

 - Copilul nu poate vorbi sau bea

- Cianoza

- Tiraj intercostal

- SaO₂(-) <92%

- Abolirea ascultaţiei pulmonare.

• Lipsa de răspuns la tratamentul bronhodilatator

- Lipsa de răspuns la administrarea a maximum 6 puff-uri BADSA (câte 2, repetate de 3 ori, în 1-2 ore)

- Tahipnee persistentă, în ciuda administrării BADSA

• Imposibilitatea îngrijirilor adecvate la domiciliu.