Sarcină gemelară obţinută spontan versus sarcină gemelară obţinută prin FIV/ICSI – review al literaturii

Introducere

În prezent, sarcina gemelară reprezintă o provocare pentru echipa medicală, dat fiind riscul crescut de complicaţii materno-fetale, fiind cea mai frecventă formă de sarcină multiplă.

În ultimele decenii, fertilizarea in vitro (FIV) a devenit o metodă răspândită de tratament al infertilităţii umane, având drept consecinţă creşterea progresivă a incidenţei gemenilor, tripleţilor şi a sarcinilor multiple. În ciuda eforturilor îndreptate către limitarea incidenţei sarcinilor plurifetale după FIV, majoritatea tratamentelor FIV includ transferul in utero a doi, trei sau uneori al mai multor embrioni. Transferul a mai mult de doi embrioni chiar şi la femeile relativ tinere este frecvent, dar acest lucru se întâmplă în mod particular când cuplurile doresc să maximizeze şansele de reuşită, tratamentele FIV fiind costisitoare⁽¹⁾.

Începând cu 1970, rata naşterilor gemelare la nivel mondial a fost în continuă creştere. Pe lângă creşterea vârstei fertile, principalul motiv a fost utilizarea tehnicilor de reproducere asistată (TRA). Pentru a cerceta în total consecinţele dublului transfer de embrioni (DTE), literatura a fost revizuită sistematic privind rezultatele pe termen scurt şi lung în privinţa sarcinilor gemelare obţinute prin FIV sau prin injectare intracitoplasmatică de spermatozoizi (ICSI) (complicaţii în sarcină, riscuri materne, consecinţe obstetricale şi morbiditate pe termen lung, incluzând sechele neurologice, dezvoltare cognitivă). O altă consecinţă a DTE este sindromul geamănului dispărut, care pare să fie o posibilă consecinţă negativă a sarcinilor cu făt unic obţinute prin FIV. Sindromul geamănului dispărut reprezintă un risc al DTE.

De-a lungul ultimelor două secole, proporţia naşterilor gemelare a crescut la nivel mondial. Principalele motive pentru această evoluţie sunt creşterea vârstei fertile şi utilizarea tehnicilor de reproducere asistată (TRA), incluzând FIV şi alte proceduri, cum ar fi stimularea ovariană şi inseminarea intrauterină. În ţările nordice, DTE a reprezentat standardul timp de mai mulţi ani. Această procedură a dus la dispariţia aproape completă a tripleţilor, deşi numărul naşterilor gemelare a rămas constant.

Majoritatea ghidurilor recomandă limitarea numărului de embrioni transferaţi, cu scopul de a obţine sarcini unice. Numeroase studii, majoritatea din ţările scandinave, arată că rezultatele FIV pot fi bune, iar rata gemelarităţii este aproape de zero dacă un singur embrion selectat ţintit este transferat⁽²⁾. Transferul unui embrion ales nu este totuşi o tehnică practicată pe scară largă, din anumite motive, printre care costurile tratamentelor FIV (adesea nerambursate prin asigurări) şi competiţiile între clinicile de fertilizare in vitro, bazate adesea pe rata medie a sarcinilor.

Din 1978, când a fost născut primul copil obţinut prin procedura FIV, numărul naşterilor gemelare s-a modificat substanţial.

Naşteri gemelare după procedura FIV

În total, 56,7% dintre nou-născuţii din Europa obţinuţi prin FIV în anul 2000 au fost feţi unici, 38,7% au fost gemeni şi 4,6% au provenit din sarcini multiple⁽³⁾.

Sarcini gemelare obţinute prin alte TRA

Un studiu danez bazat pe un chestionar poştal a arătat că TRA, altele decât FIV, au dus la obţinerea a 12,2% din numărul de sarcini gemelare, în timp ce 29,4% au fost obţinute prin FIV şi 58,4% au fost obţinute spontan⁽⁴⁾.

Zigozitate şi corionicitate

Sarcinile gemelare sunt împărţite în două categorii: dizigote (DZ) şi monozigote (MZ). Deşi sarcinile MZ apar sporadic, gemenii DZ apar odată cu înaintarea în vârstă şi cu paritatea. Cu cât este mai frecventă ovulaţia multiplă şi creşte vârsta maternă, cu atât creşte numărul sarcinilor gemelare. În unele familii, sarcinile dizigote sunt aparent moştenite⁽⁵⁾. În cazul caucazienilor, aproximativ 30% din sarcinile gemelare sunt MZ şi aproximativ 70% sunt DZ. Zigozitatea indică tipul de concepţie, în timp ce corionicitatea se referă la tipul placentei. Gemenii MZ rezultă din divizarea în primele două săptămâni ale embriogenezei unui ovul fecundat, în timp ce gemenii DZ provin din fecundarea a două ovule de către spermatozoizi diferiţi. Placentele din sarcinile gemelare sunt împărţite în placente monocoriale (MC) şi dicoriale (DC). Sarcinile cu gemeni DZ sunt întotdeauna DC, în timp ce sarcinile MZ pot fi MC sau DC. Unele defecte care pot apărea din cauza limitării spaţiului intrauterin pot fi deformări ale picioarelor, luxaţii ale şoldurilor şi asimetrii ale craniului⁽⁶⁾. Rata malformaţiilor per făt în sarcinile gemelare DZ obţinute spontan este similară cu cea a feţilor unici, în timp ce la gemenii MZ rata malformaţiilor este de două-trei ori mai mare⁽⁷⁾. De asemenea, rata mortalităţii este mai mare la gemenii MZ⁽⁸⁾. A fost demonstrat că aceste riscuri mari au fost asociate cu gemenii MZ MC, în timp ce rezultate similare au fost observate la gemenii DZ DC şi MZ DC⁽⁹⁾.
 

Deşi majoritatea gemenilor obţinuţi prin TRA sunt DZ datoraţi DTE, şi gemenii MZ reprezintă o problemă a TRA. În 1987 s-a observat o dublare a sarcinilor gemelare MZ în cadrul sarcinilor obţinute prin TRA⁽¹⁰⁾.

Sindromul transfuzor-transfuzat (STT) creşte marcat riscul apariţiei complicaţiilor în rândul gemenilor MC, în proporţie de 15-30%⁽¹¹⁾. STT este rar întâlnit în cazul gemenilor cu placentă dicorială⁽¹²⁾. În rândul gemenilor obţinuţi spontan, rata monocorionicităţii este de 20%, în timp ce în cazul gemenilor obţinuţi prin TRA aceasta este considerabil mai mică⁽¹³⁾, demonstrând că incidenţa STT în rândul gemenilor obţinuţi prin FIV este mai scăzută⁽¹⁴⁾.
 

În cazul gemenilor concepuţi spontan, riscul de malformaţii la nivelul tractului digestiv este de trei ori mai mare faţă de gemenii obţinuţi prin FIV, motivul principal putând fi asociat cu monozigozitatea⁽¹⁵⁾.

Unele tipuri de malformaţii apar într-un număr mai mare în cazul gemenilor concepuţi spontan decât în cazul feţilor unici (defecte de tub neural, hidrocefalie, persistenţă de duct arterial şi malformaţii la nivel digestiv)⁽¹⁶⁾.
 

Sarcina multiplă se asociază cu o multitudine de complicaţii fizice şi psihosociale. În cursul sarcinii pot apărea o serie de complicaţii materne precum hipertensiunea arterială, diabetul gestaţional, anemia, preeclampsia, sângerările sau chiar pierderea sarcinii. De asemenea, pot apărea o serie de riscuri fetale precum prematuritatea, greutatea mică la naştere, tulburările de dezvoltare, anomaliile congenitale, până la deces.

Greutatea la naştere şi vârsta de gestaţie

Numeroase studii au consemnat riscul de prematuritate şi greutate mică la naştere în cazul gemenilor obţinuţi prin FIV/ICSI.

Riscurile relative privind prematuritatea şi greutatea mică la naştere (LBW) sunt asemănătoare pentru gemenii FIV/ICSI şi gemenii obţinuţi spontan⁽¹⁷⁾. Gemenii obţinuţi prin FIV se nasc, în medie, cu trei săptămâni mai devreme decât feţii din sarcini unice obţinute tot prin FIV şi cu o greutate mai scăzută, în medie, cu 800-1000 g⁽¹⁸⁾. Gemenii FIV/ICSI au riscuri asemănătoare cu cele ale gemenilor concepuţi spontan.

În cazul gemenilor concepuţi spontan, riscul de malformaţii la nivelul tractului digestiv este de trei ori mai mare faţă de gemenii obţinuţi prin FIV, motivul principal putând fi asociat cu monozigozitatea⁽¹⁵⁾.

Morbiditate neonatală

În general, se consideră că gemenii obţinuţi prin FIV/ICSI sunt mai des internaţi la terapie intensivă nou-născuţi (TINN) decât feţii unici obţinuţi prin IVF/ICSI, ca o consecinţă a îngrijirii mai atente a acestora. Totodată, morbiditatea neonatală este considerabil mai mare în cazul gemenilor FIV/ICSI decât în cazul feţilor unici.

Sechele neurologice

Riscuri aproximativ egale de paralizie cerebrală există atât în cazul gemenilor obţinuţi prin FIV/ICSI, cât şi în cazul celor concepuţi spontan, iar singurii factori predispozanţi au fost sexul masculin şi prematuritatea sau LBW, în timp ce vârsta maternă nu a avut nicio influenţă.

Studiile populaţionale efectuate la nou-născuţii prematuri sunt influenţate de riscul semnificativ crescut de paralizie cerebrală la cei concepuţi prin FIV⁽²²⁾.

Raportat la prematuritate şi greutatea extrem de mică la naştere, între gemenii obţinuţi în urma procedurii FIV şi cei obţinuţi spontan nu s-a găsit nicio diferenţă în rata de paralizie cerebrală, retard mintal, întârziere în dezvoltare şi probleme comportamentale, sugerând că acest efect negativ care se asociază cu FIV şi care este responsabil pentru numărul crescut al sechelelor neurologice este de fapt factorul obstetrical, şi nu procedura FIV în sine⁽²²⁾.

Zhu et al., care au urmărit şapte ani funcţiile motorii la copiii concepuţi prin FIV şi la cei concepuţi natural, au susţinut că nu există diferenţe semnificative privind întârzieri în achiziţiile de dezvoltare⁽²³⁾.

Concluzii

• Gemenii FIV/ICSI au riscuri asemănătoare cu cele ale gemenilor concepuţi spontan în privinţa prematurităţii şi a greutăţii mici la naştere.

• Rata malformaţiilor per făt în sarcinile gemelare DZ obţinute spontan este similară cu cea a feţilor din sarcini unice, în timp ce la gemenii MZ rata malformaţiilor este de două-trei ori mai mare.

• Morbiditatea neonatală este considerabil mai mare în cazul gemenilor FIV/ICSI decât în cazul feţilor unici obţinuţi prin aceeaşi metodă.

• Riscuri aproximativ egale de paralizie cerebrală există atât în cazul gemenilor obţinuţi prin FIV/ICSI, cât şi în cazul celor obţinuţi spontan.

• Nu există diferenţe semnificative privind întârzierea în achiziţiile de dezvoltare la nou-născuţii obţinuţi prin procedura FIV versus nou-născuţii obţinuţi natural.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.