Coordonate clinice şi de diagnostic în sindromul Cushing la câine

Longevitatea în rândul animalelor de companie influenţează semnificativ creşterea incidenţei bolilor asociate îmbătrânirii, asemenea endocrinopatiilor. Majoritatea datelor actuale specifică faptul că incidenţa sindromului Cushing, definit ca o endocrinopatie severă, a ajuns la aproximativ 90000 până la 100000 de cazuri noi pe an. Sindromul Cushing, cunoscut şi sub denumirea de hiperadrenocorticism (HAC), este descris ca un ansamblu patognomonic care a devenit din ce în ce mai comun la câini, afectând în mod principal animalele senior-geriatrice.

Sindromul Cushing la câini cunoaşte diferite cauze şi poate fi clasificat în două categorii principale: formele hipofizo-dependente şi cele nonhipofizo-dependente. Cazurile hipofizo-dependente apar, în general, din cauza unor procese neoplazice la nivelul glandei pituitare, precum adenoamele sau adenocarcinoamele, care stimulează producerea în exces de cortizol. Pe de altă parte, formele nonhipofizo-dependente sunt cauzate de hiperplazia bilaterală a glandelor suprarenale sau de formaţiuni tumorale localizate la nivelul glandelor suprarenale. În unele cazuri, hiperadrenocorticismul apare şi ca urmare a administrării pe termen lung a antiinflamatoarelor steroidiene, fiind adesea cunoscut şi sub denumirea de sindrom Cushing iatrogen, apărut ca un efect secundar al terapiei medicamentoase.

Manifestările clinice sunt legate de consecinţele fiziopatologice ale hipercortizolemiei, în mod deosebit creşterea producţiei de glucoză şi lipogeneză, care sunt prioritare în faţa procesului de sinteză a proteinelor. Se constată creşterea activităţii fosfatazei alcaline (ALP), a transaminazelor serice, în mod specific ALAT (alaninaminotraferaza) şi creşterea colesterolului. Însă creşterea activităţii ALP-ului nu este suficient de specifică atunci când celelalte enzime hepatice sunt în limitele normale.

În unele cazuri se constată scăderea ureei serice până la limitele inferioare, hiperfosforemie, hipernatremie şi o uşoară hipokaliemie, însă cu o semnificaţie minimă. Hiperglicemia apare la aproximativ 30% dintre animalele afectate. Densitatea urinară este în general scăzută, sub 1020, iar în unele cazuri chiar sub 1008, dar câinii cu hiperadrenocorticism (HAC) reuşesc să concentreze urina dacă li se limitează accesul la apă. Proteinuria şi glicozuria sunt prezente în majoritatea cazurilor de HAC, cu un raport proteină-creatinină situat între 1 şi 6.

Hipercortizolemia induce frecvent schimbări notabile în compoziţia sanguină, observându-se hemoleucograma de stres, caracterizată prin neutrofilie, limfopenie, monocitoză şi eozinopenie. Deşi această hemoleucogramă de stres este observată în mod obişnuit la câinii cu sindrom Cushing, ea nu este specifică şi poate fi întâlnită ca o reacţie secundară a altor afecţiuni.

Semnele clinice, la fel ca şi modificările sangvine, sunt efectele secundare ale excesului de cortizol, iar printre cele care sunt întotdeauna menţionate în anamneză se numără polidipsia şi poliuria, care apar din cauza interferării cortizolului cu hormonul antidiuretic. Polifagia este constantă, apetitul devine de necontrolat, însă în unele cazuri se poate înregistra şi scăderea poftei de mâncare, ca rezultat al macroadenoamelor la nivelul glandei pituitare. Distensia abdominală este uşor de observat la pacienţii cu HAC, iar aceasta nu poate fi confundată cu surplusul caloric, deoarece chiar şi cu restricţii alimentare, aspectul lăsat al abdomenului persistă şi uneori se poate accentua. Abdomenul pendulant este rezultatul hepatomegaliei, al vezicii urinare pline, al restituirii grăsimilor la nivelul mezenterului şi al muşchilor abdominali slăbiţi. Frecvent, este observată hipersensibilitatea la temperaturile ridicate, câinii obişnuind să caute locuri răcoroase în care să se adăpostească. Animalele prezintă un comportament letargic, petrecându-şi majoritatea timpului stând întinse, fiind interesate doar de apă şi mâncare. Slăbiciunea musculară contribuie la acest lucru, dar şi la aspectul abdomenului pendulant. La o mare parte dintre animalele afectate, poate să apară tremorul, iar membrele să fie insuficient întinse. Câinii pot prezenta lordoză, exoftalmie şi alopecie. Alopecia prezintă un pattern specific, este tipic truncală şi simetric bilaterală. Dar se pot observa şi o pierdere masivă de păr în diferite zone, piele subţire, incapacitatea de regenerare a părului, hiperpigmentare, comedoane şi dermatită seboreică. Respiraţia şuierătoare este rezultatul stimulării centrelor de ventilaţie din trunchiul cerebral, fiind indusă de steroizi. La majoritatea se întâlnesc infecţii ale tractului urinar din cauza efectelor imunosupresoare ale glucocorticoizilor. Calcinoza cutanată apare rar, de obicei în ultimă instanţă şi, deşi mecanismul de producere nu este pe deplin înţeles, leziunile se localizează la nivelul dermului şi sunt întâlnite pe cap, urechi, gât, abdomen şi zona inghinală.

Diagnosticarea hiperadrenocorticismului se bazează pe o multitudine de teste endocrine specifice şi de imagistică. Testul de suprimare cu doză mică de dexametazonă este metoda preferată pentru diagnosticarea sindromului Cushing datorită preciziei sale care oferă rezultate cu un grad mai înalt de exactitate decât testul de stimulare cu ACTH. La pacienţii care prezintă HAC, secreţia ACTH-ului începe să se reia în mai puţin de opt ore, stimulând astfel secreţia cortizolului şi ducând la o creştere a concentraţiilor serice ale acestuia. Câinii cu afecţiuni cronice şi cei supuşi unui stres pot prezenta un rezultat fals pozitiv, deoarece efectele supresive ale dexametazonei pot fi anulate de afecţiunile de lungă durată. În cazul celor care prezintă un proces tumoral la nivelul glandelor suprarenale, secreţia cortizolului este independentă de reglarea ACTH-ului; astfel, suprimarea nu are niciun efect şi rezultatele testului sunt în permanenţă pozitive. Testul de stimulare cu ACTH este cel care ajută în cazul unui diagnostic diferenţial între un sindrom Cushing spontan şi unul iatrogenic, însă printre dezavantajele acestuia se numără faptul că nu reuşeşte să diferenţieze clar o formă centrală de o formă periferică. Valorile normale ale testului nu exclud definitiv hiperadrenocorticismul, mai ales dacă semnele clinice indică boala.

Examinarea detaliată a glandelor suprarenale cu ajutorul imaginilor ultrasonografice este esenţială pentru a stabili un diagnostic cert. Pentru evaluarea modificărilor la nivelul glandelor sunt urmărite cu atenţie două criterii importante: forma şi dimensiunea. Din punct de vedere structural şi funcţional, acestea prezintă o anumită complexitate, iar modificările identificate la nivelul lor, indiferent de etiologie, sunt descrise ca fiind injurii fiziopatologice extraordinar de severe. În cazurile de sindrom Cushing, ambele glande pot fi mărite şi hipoecogene, cu ecotextură omogenă şi margini netede, indicând un HAC de origine hipofizară sau în cazurile de hiperplazie corticală nodulară ecogenitatea poate să fie eterogenă, glandele neregulate şi asimetrice, sugerând un HAC nonhipofizo-dependent. Modificările unilaterale ale suprarenalelor sunt înregistrate în cazul hiperplaziei sau al proceselor tumorale.
 

Sunt frecvent întâlnite la canidele de talie mare şi în principal la femele, fiind descris ca un caz clasic de sindrom Cushing. Printre formaţiunile tumorale prezente, se numără adenomul cortical, proces neoplazic benign, asimptomatic, cu puţine modificări structurale la nivelul glandei. Carcinomul este cea mai întâlnită formă tumorală, care determină creşterea în volum a glandei, prezentând necroze, hemoragii şi calcifieri, adesea fiind însoţit şi de afectarea limfonodală şi de metastaze. Tumorile suprarenale pot invada şi ţesuturile adiacente şi pot forma şi metastaze la distanţă, însă, când vine vorba despre originea acestora, ecografia nu poate stabili tipul procesului neoplazic.

Animalele cu patologii severe pot prezenta hiperplazie adrenocorticală fiziologică, ce se poate asocia cu datele clinice timpurii ale sindromului Cushing. Astfel, este de menţionat faptul că o reevaluare a dimensiunilor suprarenalei este esenţial de repetat, imediat după tratarea bolilor concomitente.

La nivelul ficatului se poate observa o hepatopatie steroidiană, detectată ultrasonografic prin mărirea ficatului, ecotextură omogenă, hiperecogenică şi rotunjirea marginilor acestora. Pot fi observate şi leziuni focale, precum noduli regenerativi sau metastaze secundare ale unei tumori cu origine în glandele suprarenale. La fel, se pot observa modificări şi la nivelul pancreasului, prin calcificări pancreatice, pancreatite cu structură hiperecogenică.

Aşadar, modificările observate la animalele diagnosticate cu sindrom Cushing includ în principal ficatul, vezica biliară, rinichii, splina, glandele suprarenale şi vezica urinară, deoarece organele sunt puternic influenţate de excesul de cortizol şi produc modificări de ecotextură, ecogenitate, cu pierderea structurii şi creşterea dimensiunilor. Ultrasonografia rămâne o tehnică de diagnostic esenţială şi, prin urmare, joacă un rol important în diagnosticarea sindromului Cushing, alături de testele specifice.

Autori pentru corespondenţă: Mara‑Cătălina Buscă E-mail: maracatalina11@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.