Diagnosticul afecţiunilor disurice cu origine prostatică la câine

Afecţiunile prostatice sunt foarte frecvente la pacienţii canini (segmentul adult/geriatric) şi se situează între principalele afecţiuni patologice care interesează aparatul urogenital.

Deseori, identificarea şi abordarea clinică a afecţiunilor prostatice nu sunt facile; aceste patologii se pot dezvolta concomitent cu alte afecţiuni sistemice/de organ, pot fi insidios asimptomatice şi frecvent subestimate de către clinicieni, deoarece multe dintre simptomele subsecvente bolilor prostatice sunt nespecifice. Modificările sistemice, precum şi cele specifice afectării tractului urinar inferior, tulburările de defecare şi tulburările senzitivo-motorii care interesează trenul posterior sunt simptome care conturează cortegiul clinic aferent afecţiunile prostatice. O abordare clinicoterapeutică judicioasă presupune un management bazat pe un algoritm de diagnostic (clinic, imagistic, hematologic şi urinar) şi protocoale terapeutice adecvate, modulate în funcţie de reversibilitatea, tipul şi severitatea injuriilor patologice produse. În această sumă de necunoscute de ordin fiziopatologic, dominante sunt cunoaşterea istoricului pacientului şi efectuarea unui examen clinic amănunţit, la care investigaţiile imagistice facilitează şi confirmă diagnosticul, tipul şi amploarea afectării prostatei şi a tractului urinar inferior şi a organelor/structurilor adiacente.

Constitutiv, la câinele mascul (nesterilizat), prostata este singura glandă sexuală (accesorie) care asigură, prin secreţiile sale, transportul spermatozoizilor spre exterior şi oferă un mediu ideal pentru dezvoltarea şi supravieţuirea acestora. Este o glandă bilobată, ovală, situată în cavitatea pelviană care înconjoară uretra şi gâtul vezicii urinare^(1,4). Topografia sa este variabilă şi depinde de vârstă şi de gradul de distensie prin conţinut a vezicii urinare, marginile/extremităţile craniodorsale şi cranioventrale fiind acoperite de peritoneu. Septul median, proeminent, este bogat în ţesut conjunctiv şi fibre musculare netede care provin din capsula fibromusculară externă (bine reprezentată) şi împarte organul în doi lobi majori. Histologic, glandele sunt de tip tubuloalveolar, cu un epiteliu secretor columnar înalt şi celule bazale (sporadice). Deschiderile canalelor glandulare prostatice sunt localizate în uretră, în apropierea canalelor deferente din jurul coliculului seminal⁽⁸⁾.

Fiziologic, dezvoltarea şi menţinerea activităţii secretorii prostatice sunt asigurate de producţia de hormoni androgeni. Testosteronul pătrunde în celulele prostatei prin difuzie şi este metabolizat în alţi steroizi de către enzime. Cea mai mare parte a testosteronului este transformat în dihidrotestosteron de către 5α-reductaza din prostată. Dihidrotestosteronul se leagă şi activează receptorii citoplasmatici pentru androgeni, cu o afinitate mai mare decât testosteronul. Un alt hormon implicat în dezvoltarea prostatei este 17β-estradiolul, care este sintetizat de aromatază^(4,8). Acest estrogen acţionează în sinergie cu androgenii. Mai mult, arginin-esteraza, specifică prostatei canine, principalul produs de secreţie al prostatei, este cea mai abundentă proteină din lichidul prostatic al câinelui şi reprezintă peste 90% din proteinele plasmei seminale la această specie.

Incidenţa afecţiunilor prostatice (hormonodependente/hormon-inductoare) este maximă în cazul pacienţilor canini intacţi hormonali (nesterilizaţi), aceasta fiind aproape inexistentă în cazul masculilor sterilizaţi, deoarece după orhidectomie nivelul hormonilor androgeni scade, prostata suferind astfel un proces de atrofiere (involuţie prostatică).

Diferitele afecţiuni prostatice, precum hipertrofia benignă de prostată, chisturile prostatice, abcesele prostatice, prostatitele, chisturile paraprostatice, dar şi tumorile prostatice⁽⁵⁾, determină următoarele semne clinice principale: hematuria, stranguria – toate acestea fiind determinate de compresiunea din exterior a uretrei, făcând astfel imposibilă eliminarea conţinutului vezical, la acest nivel dezvoltându-se invariabil tulburări excretorii şi modificări iniţial locale, precum cistita, din cauza reziduului vezical (frecvent remanent), veritabil mediu de cultură pentru agenţii bacterieni (condiţionat patogeni) la nivelul vezicii urinare⁽⁹⁾. Ulterior, infecţia poate recunoaşte o extensie antegradă la nivelul tractului urinar superior, prin uretere afectând componentele morfologice ale parenchimului renal sau cel mai adesea acumularea de urină, care face imposibilă evacuarea conţinutului din uretere în vezica urinară, determinând uretero-hidronefroză⁽¹⁰⁾.

În grupul de studiu inclus în această referinţă, alcătuit din 56 de pacienţi (din diferite rase şi aparţinând grupelor de vârstă adult/senior/geriatric), prezentaţi cu simptomatologie specifică afecţiunilor tractului urogenital, pe lângă examinarea clinică şi paraclinică aferentă s-a procedat la examinarea ultrasonografică, folosind sonde microconvexe, cu sonde de înaltă frecvenţă (cuprinse între 7,5 şi 12 MHz).

Dominantele clinice, caracteristice disuriei cu origine prostatică, au fost reprezentate de: adoptarea cu dificultate a decubitului (în special sternoabdominal), agitaţie, strangurie, stări de nelinişte/anxietate ce preced micţiunea, adoptarea frecventă a poziţiei de micţiune, hematuria (iniţială/incipientă), defecări dureroase (însoţite de tenesme), chiar pierderi involuntare de urină.

Datele de literatură menţionează faptul că hiperplazia (hipertrofia) benignă de prostată este cea mai frecventă afecţiune prostatică diagnosticată la câine şi afectează aproximativ 80% dintre câinii masculi intacţi cu vârsta de peste 5 ani şi peste 95% dintre câinii masculi intacţi cu vârsta de peste 9 ani^(3,8,10,16). Această afecţiune constă în mărirea difuză, simetrică, a prostatei, care creşte spre exterior, ca urmare a proceselor hiperplazice, dar şi hipertrofice.

Odată cu vârsta, raportul estrogen/testosteron creşte, prostata devine mai sensibilă la acţiunea androgenilor, astfel că schimbările metabolice determină hiperplazia glandulară şi metaplazia scuamoasă a prostatei. În mod frecvent, câinii cu hiperplazie benignă sunt asimptomatici, semnele clinice care apar ulterior fiind reprezentate, cel mai frecvent, de o secreţie uretrală seroasă până la sangvinolentă (frecvent semnalată anamnestic de către deţinătorii/proprietarii acestor indivizi), produsă de un ţesut hiperplastic cu vascularizaţie crescută. În unele cazuri, această secreţie excedentară cu caracter patologic difuzează antegrad la nivel colului şi vezicii urinare (explicând hematuria).

Tenesmele, tendinţa la constipaţie şi alterările capacităţii de continenţă a urinei pot surveni şi consecutiv prostatomegaliei cu alte origini, cum ar fi chisturile multiple infracentimetrice/chisturile supracentimetrice –frecvent asociate cu hiperplazia prostatei, tumorilor de prostată şi chisturilor paraprostatice.

Investigaţiile paraclinice, în special hemoleucograma, pot fi utile în identificarea prezenţei inductoare sau asociate proceselor inflamatorii urinare a leucocitozei cu neutrofilie şi, respectiv, rezultatele cu orientare diagnostică apreciabilă obţinute în urma examenului de urină (sumar/sediment urinar, respectiv urocultură şi antibiogramă).

Din ansamblul investigaţiilor imagistice, de referinţă, prin acurateţea, sensibilitatea şi specificitatea modificărilor de volum, structură şi densitate structurală, ecografia se situează pe loc prioritar (standard de aur în practica medicală veterinară) în identificarea, aprecierea gradului şi extensiei proceselor patologice de la nivelul prostatei, cauză a disuriei la câine.

Investigaţiile ecografice au surprins la nivelul prostatei modificări de volum (raportat la limitele de variaţie morfologică a prostatei în raport cu polimorfismul raselor de câine), modificări de contur, modificări de ecostructură – neomogenităţi, de la formaţiuni/zone anecogene, proprii acumulărilor lichidiene (însoţite de fenomenele artefactuale specifice, de întărire posterioară şi umbrire laterală) , până la aspecte care definesc fibrozele şi calcificările prostatice (hiperreflective, însoţite de fenomen de umbrire posterioară), modificări de ecogenitate (prostata fiind, prin definiţie, parenchimul glandular cu cea mai înaltă ecogenitate în cadrul ecogenităţii structurilor de la nivel abdominal/pelvian).

Cele mai frecvente modificări ecografice înregistrate au fost reprezentate de prostatomegalie, cu păstrarea relativă a omogenităţii structurale, dar cu largi variaţii ale ecogenităţii (rămânând în zona reflectanţei crescute) parenchimului prostatic⁽³⁾. La pacienţii geriatrici, odată cu hiperplazia benignă de prostată, la nivel parenchimatos, frecvent au fost înregistrate fenomene de substituţie conjunctivă (fibroză), chiar calcificări punctiforme (milimetrice/inframilimetrice) caracterizate prin prezenţa unor discrete hiperecogenităţi, inducând prostatei un aspect uneori de tip uşor neomogen.

În cazurile de prostomegalie severă, vidanjul vezical se efectuează cu dificultate, inducând un comportament micţional de tip disuric, fenomen atribuibil compresiunilor externe exercitate asupra uretrei intraprostatice. La examenul ecografic se decelează cu uşurinţă distensia uretrei prostatice (atât în examinarea longitudinală, cât şi în cea transversală – evidenţierea lumenului uretral), consecutivă proceselor de ordin compresiv/limitativ funcţional.

Chisturile prostatice şi chisturile paraprostatice, uşor de diagnosticat, se prezintă sub forma unor formaţiuni rotund/ovoide (cu conţinut omogen transsonic şi întărire posterioară), însoţind adesea hiperplazia de prostată^(3,12). Acestea prezintă o clasificare amplă, enumerând: chisturi de retenţie, chisturi asociate hiperplaziei benigne sau metaplaziei scuamoase şi chisturi paraprostatice. Ecografic, chisturile prostatice se caracterizează prin prezenţa în parenchim a unor structuri veziculare cu conţinut anecogen, delimitate de un perete fin (subţire) hiperecogen, care generează distal fenomenul de întărire posterioară şi lateral, cel de umbrire laterală^(3,10,13).

Chisturile paraprostatice apar în urma dilataţiei canalelor Müller^(3,16). Acestea sunt mai voluminoase comparativ cu chisturile prostatice; de asemenea, adesea, acestea pot fi separate de parenchimul prostatic. Membrana chistică este de dimensiuni variabile, hiperecogenă⁽²⁾.

Prostatita, din punct de vedere etiopatogenetic, este cel mai frecvent indusă de bacterii, iar contaminarea se realizează preponderent pe cale ascendentă⁽⁷⁾. Aspectul ecografic al prostatitelor nu diferă esenţial de cel al hiperplaziei benigne de prostată. În schimb, în funcţie de evoluţia multifocală a procesului inflamator, simetria parenchimatoasă poate suferi modificări^(3,6). Se pot observa structuri de tip vezicular de diferite dimensiuni (abcese) care conţin un lichid ecogen delimitat de o membrană ecogenă (peretele abcesului) bine reprezentată (frecvent anfractuoasă intern)⁽¹⁴⁾.

Neoplaziile prostatice sunt destul de rar întâlnite la pacienţii canini, putând fi înregistrate chiar şi la masculii sterilizaţi, histopatologic acestea fiind reprezentate cel mai frecvent de adenocarcinomul prostatic şi carcinomul cu celule tranziţionale al uretrei prostatice. Neoplazia prostatică este o boală de o malignitate crescută, recunoscând o incidenţă de 5-7% din bolile prostatice la câine^(1,5,8,11). Prognosticul este de obicei slab, din cauza probabilităţii mari de metastazare, a şanselor mici de diagnosticare timpurie şi a opţiunilor de tratament pe termen lung, recunoscând o eficienţă terapeutică minimă. În aceste situaţii, la examenul ecografic, prostata este mărită în volum, cu contur neregulat şi ecostructură neomogenă (fiind întâlnite şi la câine prezenţa leziunilor de tip calcinoză/pseudolitiazice). Diagnosticul diferenţial faţă de prostatite se face pe baza sensibilităţii la tuşeul rectal, în funcţie de modificările hemoleucogramei, de biopsia prostatică ecoghidată (examene bacteriologice), iar în cazul tumorilor prostatice, pe baza examenului citologic asupra probelor obţinute prin puncţie ecoghidată (FNA), ştiut fiind faptul că, de asemenea, procesul neoplazic tinde să se extindă către uretră, respectiv către colul vezicii urinare⁽¹⁵⁾.   

Autor corespondent: Andrei Codreanu, e-mail: andreicod99@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.