BOLI INTERNE

Hipercalcemia - diagnoză și opţiuni de tratament la câini și pisici

 Hypercalcemia - diagnosis and treatment options in cats and dogs

First published: 22 iunie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.27.2.2017.852

Abstract

The serum calcium regulation is extremely complex and involves the integrated actions of parathyroid hormone (PTH), vitamin D metabolites and calcitonin. PTH is involved in the fine regulation of calcium concentration in the blood, causing calcium levels to increase by a variety of mechanisms, while calcitonin is a minor player in calcium metabolism, having only a role in limiting hypercalcaemia. The treatment approach depends on the severity of the clinical signs, the underlying cause and the magnitude of hypercalcaemia.
 

Keywords
hypercalcemia, parathyroid hormone, calcitonin, treatment

Rezumat

Reglarea calciului seric este deosebit de complexă și im­plică acțiunile integrate ale hormonului paratiroidian (PTH), metaboliților vitaminei D și ale calcitoninei. PTH este implicat în reglarea fină a concentrației de calciu în sânge, determinând creşterea valorilor calcemiei printr-o varietate de mecanisme, în timp ce calcitonina este un factor minor în metabolismul calciului, având un rol doar în limitarea gradului de hipercalcemie. Abordarea tratamentului depinde de severitatea semnelor clinice, cauza fundamentală și de amploarea hipercalcemiei.
 

Calciul este necesar pentru un număr de funcții intra- și extracelulare, precum și pentru susținerea scheletală. Calciul total (tCA) este forma de calciu cel mai frecvent analizată. Calciul circulant există sub trei fracții: ionizat, complexat (legat de fosfat, de bicarbonat etc.) și legat de proteine. La câinii normali, calciul ionizat, complexat și legat de proteine reprezintă 55%, 10% și, respectiv, 35% din totalul calciului seric. La pisici, valorile sunt similare. Fracțiunea de calciu ionizat (iCA) este fracția activă biologic, care reprezintă standardul esențial pentru evaluarea nivelului de calciu. Reglarea calciului seric este complexă și implică acțiunile integrate ale hormonului paratiroidian (PTH), metaboliților vitaminei D și ale calcitoninei. PTH este implicat în reglarea fină a concentrației de calciu în sânge. Atunci când concentrația de calciu ionizat scade, producția de PTH este stimulată în celulele principale ale glandei paratiroide. PTH crește concentrația de calciu din sânge printr-o varietate de efecte; de asemenea, provoacă fosfaturie, care scade fosforul seric. Calcitonina este un jucător minor în metabolismul calciului, servind în principal pentru a limita gradul de hipercalcemie ca urmare a unei mese bogate în calciu. În hipercalcemie, interacțiunea calciu-fosfor este importantă. De fiecare dată când produsul dintre tCA (mg/dl) înmulțit cu concentrația de fosfor (mg/dl) depășește ~70, este probabil să se constate mineralizarea țesutului. Acest lucru este decisiv, deoarece țesuturile moi, care cel mai adesea se mineralizează, se găsesc în rinichi, stomac și sistemul vascular.

Testele de diagnosticare a metabolismului calciului

Calciul total seric
Valoarea tCa face parte din majoritatea evaluărilor curente ale profilului seric. De obicei, este măsurat folosind o metodă colorimetrică și poate fi fals crescut în prezența hiperlipidemiei sau a hemolizei. Deși calciul ionizat este fracția biologic activă, mulți clinicieni se bazează pe concentrațiile serice tCa pentru a prezice starea iCa. Formulele de ajustare pentru corectarea tCa pentru concentrația de albumină sau de proteină totală nu sunt recomandate la câini sau pisici; diferite studii au arătat că acestea pot fi prost corelate și pot chiar să conducă la diagnosticare greșită.
Calciul ionizat seric
Valoarea iCa este un indicator mai bun al stării de boală, putând fi măsurat din ser sau plasmă heparinizată. De notat că plasma tratată cu EDTA este inacceptabilă, deoarece poate da un rezultat fals scăzut. Pentru măsurarea cât mai exactă, probele trebuie colectate și manipulate anaerobic, deoarece amestecul serului cu aerul poate scădea nivelul iCa. Unele laboratoare au pus la punct formule de ajustare a pH-ului, aplicabile la diferite specii, pentru a permite măsurarea probelor tratate aerob. 
Hormonul paratiroidian
Un test de dozare a PTH intact asigură determinarea exactă a concentrației de PTH. Probele de ser sau plasmă separate pot fi folosite, dar trebuie păstrate refrigerate sau congelate înainte de analiză. PTH trebuie evaluat în același timp cu iCa.
Proteina legată de hormonul paratiroidian
PTHrP este un hormon care este secretat de unele tumori maligne; el se poate lega de receptorii PTH în rinichi și oase și antrenează o hipercalcemie umorală malignă (HHM). PTHrP este sensibil la degradare și pare a fi mai stabil în plasmă separată, tratată cu EDTA (observație nepublicată), comparativ cu cea din ser. Plasma separată trebuie să fie ținută înghețată înainte de măsurarea PTHrP.
Metaboliții vitaminei D
Metaboliții vitaminei D sunt identici, din punct de vedere chimic, la toate speciile. Concentrația de 25-hidroxivitamină D din ser este un bun indicator al ingestiei de vitamină D. Serul sau plasma separată poate fi testată, însă probele trebuie să fie protejate de lumină, pentru a inhiba degradarea. Calcitriolul (1,25-dihidroxivitamina D) este metabolitul activ al vitaminei D, dar, din păcate, nu sunt disponibile pe scară largă analize de laborator.
 
Practica Veterinara 27 (2) 2017 mic-27 - 1
Practica Veterinara 27 (2) 2017 mic-27 - 1

Semne clinice
Anorexia, PU/PD (poliurie/polidipsie), letargia și slăbiciunea sunt cele mai frecvente semne clinice la câinii cu hipercalcemie, dar animalele, individual, prezintă frecvent diferențe remarcabile de semne clinice, în ciuda amplitudinii similare a hipercalcemiei. Cu toate că PU/PD sunt frecvent descrise ca manifestări precoce, acest lucru este mult mai puțin frecvent la pisici, deoarece acestea par să-și mențină capacitatea de concentrare a urinei într-un grad mult mai ridicat. Tulburări simultane ale altor concentrații de electrolit, precum și disfuncții organice secundare hipercalcemiei contribuie toate la semne clinice, la anomalii de laborator și la leziuni. Severitatea semnelor clinice și dezvoltarea leziunilor ca urmare a hipercalcemiei depind nu numai de amploarea hipercalcemiei, ci și de gradul său de dezvoltare, dar și de durată. De exemplu, câinii cu același nivel de hipercalcemie pot prezenta semne clinice diferite. Un câine cu hiperparatiroidism primar poate prezenta numai PU/PD, în timp ce un câine cu limfom sau adenocarcinom de sac anal poate prezenta vomă, anorexie și PU/PD, în ciuda aceluiași nivel de hipercalcemie. Semnele clinice ale hipercalcemiei la pisici variază de la absente la grave, dar acestea sunt de obicei insidioase și de multe ori nu sunt observate de către proprietari. Semnele clinice diferă în rândul pacienților și pot fi atribuite unuia sau mai multor sisteme ale corpului. Semnele pot fi nespecifice (de exemplu, letargie, anorexie) sau datorate sistemului urinar (de exemplu, PU/PD, deshidratare, hematurie/polakiurie/disurie asociată cu litiază renală), sistemului gastrointestinal (de exemplu, vomă, constipație), sistemului neuromuscular (de exemplu, convulsii, slăbiciune) sau sistemului cardiac (aritmii). Pisicile cu hiperparatiroidism primar pot prezenta noduli paratiroidieni chistici palpabili.

Diagnostic diferențial, evaluare și tratament

Tabelul 1 furnizează o listă a cauzelor hipercalcemiei. Caracterizarea hipercalcemiei ca tranzitorie sau persistentă, patologică sau nepatologică, ușoară sau gravă, progresivă sau statică, acută sau cronică este de folos în determinarea cauzelor sale. Hipercalcemia persistentă, patologică, apare cel mai adesea asociată cu malignitatea, în special la câine (în >50% dintre cazuri). Anterior s-a crezut că CKD (boala cronică renală), urmată de malignitate, reprezenta cea mai obișnuită cauză a hipercalcemiei la pisică. Recent, se pare că principala cauză a hipercalcemiei ionizate este idiopatică, urmată de CKD și apoi de malignitate. Alte cauze sporadice ale hipercalcemiei sunt reprezentate de hipoadrenocorticism, hiperparatiroidism primar, hipervitaminoză D și afecțiuni inflamatoare. Hipercalcemia paratiroid-dependentă este mai obișnuită la pisică, față de câine. Este adesea dificil de a determina cauza hipercalcemiei la animale care prezintă o hipercalcemie ușoară sau tranzitorie.
Este important a ne asigura că hipercalcemia detectată inițial este repetabilă (tabelul 1 și figura 1). Cauza probabilă poate fi evidentă, rezultând din constatările relevate de antecedente sau de examenul fizic, dar în cazul în care cauza nu este imediat aparentă, se impun imagistica bazată pe radiografii toracice și abdominale, ca și ecografia abdominală, plus o evaluare paratiroidiană (PTH, PTHrP, 25-Vit. D). Primul pas este de a determina dacă hipercalcemia este paratiroidian-dependentă (afecțiune a glandei paratiroide care duce la hipercalcemie) sau independentă (paratiroida normală suprimă secreția de PTH, din cauza hipercalcemiei). Ecografia regiunii cervicale poate fi de folos; cu toate acestea, absența unei paratiroide mărite dimensional nu exclude hipercalcemia paratiroid-dependentă, subliniind importanța evaluării PTH. În hipercalcemia-paratiroid independentă, glandele paratiroide nu sunt mărite sau nu pot fi identificate; unele pot fi atrofice, dacă hipercalcemia datorată tumorilor maligne sau hipervitaminozei D a fost de lungă durată. Evaluarea PTHrP poate fi de folos în cazul în care se suspectează boli maligne, dar, în sine, nu este un diagnostic de malignitate. Evaluarea 25-hidroxivitaminei D este utilă în cazurile potențialei ingerări excesive de colecalciferol sau ergocalciferol și măsurarea 1,25-dihidroxivitaminei D (calcitriol) este utilă în cazul în care excesul de calcitriol este cauza hipercalcemiei (dar acest lucru este rar). Pacienții cu citopenii trebuie supuși unei evaluări a măduvei osoase în cazul în care diagnosticul nu a fost stabilit. Evaluarea osoasă generală este uneori utilă pentru identificarea leziunilor, chiar și la pacienții care nu acuză dureri osoase demonstrabile (de exemplu, datorate mielomului multiplu).
Abordarea tratamentului depinde de severitatea semnelor clinice, cauza fundamentală și de amploarea hipercalcemiei. Procesul de luare a deciziilor este influențat de probleme cum ar fi gradul de dezvoltare a hipercalcemiei, în cazul în care nivelul de calciu continuă să crească, prezența hiperfosfatemiei, prezența perturbațiilor acide grave, nivelul funcției renale, precum și starea funcției cerebrale. Nivelurile hipercalcemiei care cresc rapid justifică o intervenție mai agresivă și sunt cele mai caracteristice pentru afecțiuni maligne sau hipervitaminoza D.
Nu există niciun singur protocol de tratament constant eficient pentru toate cauzele de hipercalcemie (tabelul 2). Îndepărtarea cauzei de bază reprezintă tratamentul definitiv, dar acest lucru nu este întotdeauna posibil imediat. Scopul tratamentului de susținere este acela de a spori excreția urinară de calciu și de a preveni resorbția calciului de la nivel osos. Primul nivel de tratament este de a utiliza terapia cu fluide parenteral, pentru a corecta deshidratarea (deoarece hemoconcentrația contribuie la creșterea iCa), urmată de administrarea de furosemid, în cazul hipercalcemiei persistente și grave.
Glucocorticosteroizii furnizează un al doilea nivel de tratament pentru cazurile care nu răspund în mod adecvat la primul tratament. Aceștia pot reduce amploarea hipercalcemiei persistente la pacienții cu limfom (citoliză), mielom multiplu, hipoadrenocorticism, hipervitaminoză D sau boală granulomatoasă, dar au un efect minim asupra altor cauze de hipercalcemie, iar administrarea steroizilor trebuie întreruptă în cazul în care nu s-a stabilit un diagnostic definitiv. Administrarea cronică de steroizi poate fi necesară pentru a controla hipercalcemia în cazul hipercalcemiei idiopatice feline, atunci când nu se dovedesc eficiente modificările dietetice.
Al treilea nivel este de a adăuga un bifosfonat pentru controlul hipercalcemiei. Aceste medicamente acționează prin reducerea numărului și acțiunii osteoclastelor. Se pot lua în considerare pentru tratamentul hipercalcemiei idiopatice cronice a pisicilor, care nu au răspuns la terapia dietetică, și ulterior rehidratării, în cazuri de hipercalcemie gravă, mai ales atunci când sunt asociate cu hipervitaminoza D și afecțiuni maligne în cazul în care intervenția chirurgicală sau chimioterapia este ineficientă. Au fost folosiți bifosfonați pentru a scădea calciul circulant în cazurile inoperabile de adenocarcinom de sac anal.
Hipercalcemia asociată malignității
Cea mai frecventă cauză de hipercalcemie la câini este asociată cu neoplazia și se poate datora HHM (hipercalcemiei umorale maligne) sau LOH (hipercalcemiei osteolitice locale) indusă de mecanismele osteolitice locale. LOH se referă la fenomenele dezvoltate în urma tumorilor solide metastazante la nivel osos și fenomenelor hematologice maligne din măduva osoasă datorate producției locale de factori de resorbție osoasă (cel mai frecvent la mielom multiplu și limfom). Tumorile maligne HHM frecvent observate la câini includ limfomul cu celule T (adesea mediastinal) și adenocarcinoamele de sac anal apocrine. Semnele clinice de la acestea din urmă pot fi legate de hipercalcemie (PD/PU, anorexie și slăbiciune), existența unei mase în perineu (tenesme, scaune de tip panglică, miros accentuat și masă proeminentă), o masă în regiunea sublombară sau metastaze mai îndepărtate. HHM apare și la câinii cu timom, mielom, melanom sau carcinoame cu origine pulmonară, pancreas, glandă tiroidă, piele, glandă mamară, cavitate nazală, clitoris și medulosuprarenală. Valorile PTHrP sunt cele mai mari la câinii cu adenocarcinoame apocrine de sac anal și carcinoame asociate cu HHM. Limfomul și carcinomul cu celule scuamoase sunt cele mai comune afecțiuni maligne care provoacă hipercalcemie la pisici. De menționat faptul că tumorile osoase primare nu sunt adesea asociate cu hipercalcemie la câini sau pisici.
Boala cronică renală (CKD)
Hipercalcemia apare sporadic la câini și pisici cu CKD. Multe animale cu CKD prezintă concentrații normale de tCa. De menționat faptul că hipercalcemia poate provoca insuficiență renală sau se poate dezvolta ca o consecință a CKD. În CKD, valorile tCA crescute cu iCa normale apar la 11% dintre câini și de la 11,5% până la 58% dintre pisici, în funcție de populația studiată. Incidența valorilor ridicate ale tCA crește cu severitatea azotemiei și (la câini) se datorează de obicei unei creșteri a fracției de calciu complexat. Efectele nocive ale hipercalcemiei apar numai dacă există o concentrație crescută de iCa - subliniind necesitatea de a măsura nivelul de iCa la pacienții cu CKD.
 
Practica Veterinara 27 (2) 2017 mic-29
Practica Veterinara 27 (2) 2017 mic-29
 
Practica Veterinara 27 (2) 2017 mic-30
Practica Veterinara 27 (2) 2017 mic-30


Hipercalcemia idiopatică la pisică (IHC)
În ultimii 20 de ani, IHC a fost recunoscută la pisici ca fiind una dintre cele mai comune cauze de hipercalcemie. Cele mai multe pisici (probabil 50%) nu prezintă semne clinice, deși s-au remarcat pierderea ușoară în greutate, bolile inflamatorii intestinale, constipația cronică, vărsăturile și anorexia. Urolitele (adesea oxalați) au fost observate la aproximativ 15% dintre cazuri. Intervalul de vârstă poate fi de la 0,5 la 20 de ani, iar pisicile cu părul lung sunt suprareprezentate. În mod tipic, concentrația serică de iCa este crescută, PTH este normal, PTHrP este negativ, iar concentrațiile serice de iMg și 25 Img-hidroxi-vitamina D sunt normale. Calcitriolul seric este de obicei în intervalul de referință sau suprimat.
Aplicarea unui tratament specific pentru IHC este imposibilă, deoarece patogeneza rămâne necunoscută. Fibrele dietetice sporite scad calciul seric la unele pisici. Dietele care conțin cantități mai mari de fibre pot scădea absorbția intestinală a calciului ca urmare a timpului de tranzit, dar efectele fibrelor sunt complexe și depind de tipurile și cantitățile de fibre prezente. Aceste „diete bogate în fibre” sunt de obicei suplimentate cu calciu și, prin urmare, conținutul de calciu nu explică de ce aceste diete au uneori succes în tratarea IHC. Hrănirea alternativă cu o dietă de tip renal poate duce la normocalcemie la unele pisici cu IHC; aceste diete au, în general, un conținut scăzut în calciu și fos­for și sunt considerate alcalinizante sau cel puțin mai puțin acidifiante față de dietele de întreținere. Dietele acidifiante cresc disponibilitatea formei ionizate a calciului, facilitând absorbția intestinală; de asemenea, cresc resorbția osoasă, care poate contribui la hipercalcemie. Unele pisici care prezintă inițial o scădere a concentrației serice de calciu ulterior oricărui tip de schimbare dietetică vor reveni la hipercalcemie în timp.
Pentru pisicile care nu răspund la o schimbare în dietă, terapia cu prednisolon (5-20 mg/pisică/zi) poate fi de folos, cu toate că hipercalcemia poate reveni ulterior, în ciuda dozelor maxime de prednisolon. În cele din urmă, se pot lua în considerare preparate de bifosfonați pe cale orală, cum ar fi alendronatul. Un studiu-pilot privind utilizarea alendronatului, efectuat de autori, indică o perspectivă pentru un tratament pe termen lung al IHC și este prima alegere de tratament al acestei afecțiuni. De obicei, pisicile primesc doze de 10 mg/săptămână, deși unele pisici au nevoie de doze până la 20 mg/săptămână (tabelul 2). Nivelurile iCa trebuie verificate la 2-3 săptămâni, la o lună, la 2-3 luni, iar apoi la fiecare 4-6 luni, atât timp cât valorile iCa se situează în limite normale. Având în vedere riscul asociat de esofagită și strictură la om, se recomandă „a unge” buzele pisicii și a utiliza apoi o seringă cu apă, pentru a preveni prinderea pastilelor în esofag; de menționat faptul că esofagita rezultată ca urmare a tratamentului cu alendronate nu a fost observată la pisici. Se recomandă oprirea alimentației peste noapte înainte de administrare, cu hrănire 2 ore mai târziu, pentru a maximiza absorbția.
Hipoadrenocorticismul
Acesta reprezintă a doua cauză de hipercalcemie la câini, pe baza evaluării tCA, dar a fost observat la numai 5% dintre câinii diagnosticați cu hipercalcemie ionizată. Este rar recunoscut la pisici. O corelație între gradul de hiperpotasemie și hipercalcemie este detectată la câini atunci când concentrația potasiului seric este >6,0-6,5 mEq/l. 
Câinii cu hipoadenocorticism tipic sunt mai susceptibili de a fi acidotici, azotemici și hipercalcemici, față de cazurile atipice de hipoadenocorticism. Concentrația serică de tCa revine rapid la normal după 1-2 zile de terapie cu corticosteroizi, iar corectarea volemiei poate readuce calcemia la normal în decurs de câteva ore. Hipoadenocorticismul trebuie întotdeauna inclus în diagnosticul diferențial al hipercalcemiei, deoarece semnele clinice ale hipoadenocorticismului și ale hipercalcemiei pot fi similare.
Hipervitaminoza D
Hipervitaminoza D rezultată din consumul de rodenticide conținând colecalciferol este adesea asociată cu dezvoltarea hipercalcemiei în termen de 24 de ore de la ingestie. Amploarea hipercalcemiei este adesea gravă și se poate constata o hiperfosfatemie moderată; mineralizarea țesutului moale este de obicei mai severă, în aceste cazuri, din acest motiv. Azotemia este inițial absentă, dar se poate dezvolta de obicei în decurs de 72 de ore, ca urmare a leziunilor renale datorate hipercalcemiei.
Unguente topice care conțin calcipotrien, destinate tratamentului psoriazisului uman, pot duce la hiper-calcemie, atunci când cantități toxice sunt ingerate de câini sau pisici. Fosforul, tCA și iCa sunt crescute cu toxicitate a calcipotrienului, iar cel mai des se dezvoltă insuficiență renală acută. Hipercalcemia scade după  câteva zile, decât să fie prelungită săptămâni sau luni.
Ingestia de plante toxice care conțin glicozide de calcitriol reprezintă o cauză potențială de hipercalcemie. Măsurarea concentrației serice de 25-hidroxivitamină D, poate furniza dovezi pentru hipervitaminoza D, după expunerea la colecalciferol/ergocalciferol, dar nu este de folos atunci când hipercalcemia este datorată altor metaboliți ai vitaminei D.
Hiperparatiroidismul primar
Reprezintă o cauză neobișnuită a hipercalcemiei la câini și este chiar mai rară decât la pisici. Secreția excesivă de PTH de către glandele paratiroide caracterizează această afecțiune. Cele mai multe cazuri se datorează unui singur adenom paratiroidian. Cu toate acestea, studii recente sugerează faptul că hiperplazia este frecventă și poate fi dificil a se distinge între hiperplazie și adenom. Ecografia la nivelul gâtului localizează glanda paratiroidă afectată. Glandele care nu sunt vizibile (pot fi atrofiate) sau glandele cu cea mai mare dimensiune <2 mm sunt considerate normale. Glandele care măsoară 2-4 mm sunt considerate anormale la limită, sugestive pentru hiperplazie (în special în cazul în care mai mult de o glandă este afectată) și glandele >4 mm sunt caracteristice unui adenom. Semnele clinice legate de hipercalcemie sunt fie discrete (PU/PD, letargie, slăbiciune) sau absente la mulți câini afectați. Uroliții conținând calciu (care pot fi palpabili) și infecții ale tractului urinar apar la aproximativ 30% dintre pacienții cu hiperparatiroidism primar. Concentrația iCa serică este crescută și PTH este inadecvat de ridicat pentru nivelul de hipercalcemie (iCa trebuie să determine nivelul de PTH care trebuie să se situeze în jumătatea inferioară a intervalului de referință). Într-un studiu, PTH-ul s-a situat în limitele de referință în 73% dintre cazuri.
S-a sugerat faptul că acelor câini care suferă de boală multiglandulară trebuie să li se extirpe 3 sau 3,5 glande ectopice. Cu toate acestea, este posibil ca semnele clinice să nu se amelioreze până la eliminarea tuturor glandelor, caz în care câinii pot deveni hipocalcemici și hipotiroidieni, având nevoie de suplimente de tiroxină și calcitriol pe tot parcursul vieții. Frecvența hiperplaziei paratiroidiene a devenit tot mai ridicată. În plus, unii câini pot prezenta țesut paratiroidian ectopic hiperplazic neidentificabil, care poate necesita tratament medical (de exemplu, alendronat), din cauza inoperabilității. S-a recomandat tratarea prealabilă a câinilor cu hipercalcemie preoperatorie gravă (tCa >18 mg/dl) cu calcitriol pentru 3-5 zile (tabelul 2) și, în timp ce acest lucru poate agrava tranzitoriu hipercalcemia, se poate reduce gradul hipocalcemiei postoperatorii grave, care necesită terapie intensivă. S-a sugerat, de asemenea, să se utilizeze bifosfonați la pacienții grav hipercalcemici din cauza sindromului „hungry bone”, pentru a preveni hipocalcemia postoperatorie, în ciuda utilizării de calcitriol; cele mai multe cazuri de hipocalcemie apar la 2-6 zile (12 ore până la 20 de zile) după intervenția chirurgicală.
Tratamentul adecvat și prognosticul depind de cauza hipercalcemiei și, ca atare, este esențial să se identifice cauza hipercalcemiei persistente, folosind o abordare organizată, pentru a diagnostica corect cauza de bază (figura 1). Speciile, semnele, antecedentele și semnele clinice joacă un rol important în stabilirea priorităților în lista de diagnostic diferențial. 

Bibliografie

1. Andronie V, Mihai A., 2001, Patologie și Clinică Medicală, Vol 3, Tipografia USAMV, București.
2. Andronie V., Ioana Andronie, T. Petruţ, S. Zamfirescu, 2008, Cutanoeus mucinosis ans mastocytosis in a Shar Pei, Scientific works - Lucrări Ştiinţifice, C series, L III, ISSN 1222-5304, pag.1-6.
3. Andronie V, Tratamentul și profilaxia insuficienţei renale acute la câine, 2009, Revista Română de Medicină Veterinară, vol. 19; nr. 2, p. 35-47, ISSN:1220- 3173. 
4. Andronie V., Corina Ghiţă, Ioana Andronie, S. Zamfirescu, C. Rizea, T. Stoian, 2009 - Clinical and biochemical aspects in hyperadrenocorticism in dogs. Bulletin USAMV Cluj-Napoca, Veterinary Medicine, vol. 62 (2), pp. 11-14, ISSN 1843-5270.
5. Andronie V., Ioana Andronie, Nicolae Bercaru, Şerban Zamfirescu, 2010 - Evaluation of Cortisol and Glycemia Levels of Dogs Anesthetized with Isoflurane and Premedicated with Either Butorphanol or Phetidine, Bulletin USAMV Cluj-Napoca, Veterinary Medicine, vol. 62 (2), pp. 11-14, ISSN 1843- 5270. 
6. Mihai D., Andronie V, 2000 - Medicina internă a animalelor, Vol. 1, Editura Geea, București.
7. Mihai D., Andronie V, 2001 - Medicina internă a animalelor, Vol. 2, Editura Geea, București.

Articole din ediţiile anterioare

MEDICINĂ INTERNĂ | Ediţia 1 30 / 2018

Diagnosticul şi conduita terapeutică în sindromul ulcerului gastric la calul de sport

Mircea Mircean

Interesul pentru studiul sindromului ulcerului gastric la cal rezidă atât din impactul lui negativ asupra performanţelor sportive, cât şi din dific...

19 aprilie 2018

Argumente pentru selecţia metodei chirurgicale de tratament al rupturilor ligamentului cruciat cranial la câine

Cornel Igna

Investigarea literaturii de specialitate asupra opţiunilor te­ra­peutice chirurgicale de management al rupturilor li­ga­men­tului cruciat cranial l...

19 aprilie 2018
BOLI INTERNE | Ediţia 4 33 / 2018

Diagnosticul şi managementul de urgenţă al tamponadei cardiace

Alice Rădulescu

Tamponada cardiacă apare atunci când se acumulează fluid în sacul pericardic şi presiunea intrapericardică creşte, devenind mai mare decât presiune...

18 decembrie 2018
MEDICINA INTERNĂ | Ediţia 1 / 2016

Update cu privire la tratamentul parvovirusurilor

Michael R. Lappin

Canine parvoviruses are non-enveloped DNA viruses which require rapidly divided cells to reproduce. Currently, most worldwide cases with clinical ...

02 mai 2017