Managementul hipercalcemiei la pacienţii critici

Calciul reprezintă unul dintre cei mai importanţi constituenţi structurali ai oaselor. De asemenea, calciul este utilizat în realizarea coagulării, asigurării excitabilităţii neuromusculare, realizarea contracţiilor musculare şi în cadrul funcţiei cardiovasculare⁽¹⁰⁾.

Homeostazia calciului este controlată de interacţiunile dintre parathormon, calcitonină şi vitamina D, la nivel intestinal, renal, osos şi glande paratiroide⁽¹⁰⁾.

La nivel sanguin, calciul total se găseşte în proporţii relativ egale, fie în formă liberă, fiziologic activă (calciul ionic), fie legat de proteine (aproximativ 40% legat de albumină, restul de 10% fiind legat de citraţi, fosfaţi şi alţi anioni)⁽¹⁰⁾.

Hipercalcemia este reprezentată de creşterea concentraţiei calciului din sânge peste limitele fiziologice caracteristice speciei. Hipercalcemia este întotdeauna o problemă, deoarece poate duce la afectare renală, mineralizarea rinichilor şi a altor ţesuturi moi, aritmii, disfuncţie cardiacă, hiperparatiroidism primar, hipoadrenocorticism, hipervitaminoză D, dar şi alte afecţiuni şi urgenţe medicale. Cea mai comună cauză a hipercalcemiei este neoplazia^(1,7,8,10).

Predispoziţii

Pisicile tinere sunt mai predispuse la hipercalcemie, la acestea fiind descrisă hipercalcemia idiopatică; de asemenea, câinii tineri au, în general, un nivel mai crescut al calciului comparativ cu adulţii⁽¹⁰⁾.

Hipercalcemia idiopatică este considerată a fi a treia afecţiune endocrină cel mai des întâlnită la pisici, fiind urmată de diabetul zaharat şi hipertiroidism⁽⁵⁾.

Factori de risc

În cazul animalelor de companie sunt constituiţi din:

Afectarea renală acută

Boala renală cronică

Neoplaziile (limfom, mielom, adenocarcinom mamar)

Utilizarea suplimentelor de calciu

Administrarea calcitriolului

Hiperparatiroidismul

Hipoadrenocorticismul

Intoxicaţia cu vitamina D

Hipervitaminoză A

Intoxicaţia cu aluminiu

Intoxicaţiile cu plante

Osteopatiile

Dezechilibrul acido-bazic

Hiperalbuminemia/deshidratarea

Acidoza metabolică

Infecţiile fungice.

Stabilirea diagnosticului

Determinarea cauzei hipercalcemiei poate fi dificilă. Primul pas în stabilirea unui diagnostic de laborator cert a hipercalcemiei este să ne asigurăm că această creştere nu este artefactuală - de exemplu, legată de lipemie sau hemoliză sau din cauza utilizării unui interval de referinţă inadecvat^(1,3,8).

Hipercalcemia este de multe ori descoperită accidental, atunci când se prelevează probe de sânge din alte motive (de exemplu, consultaţii generale de rutină, screening preanestezic, evaluarea urolitiazei, evaluarea semnelor gastrointestinale minore, scăderea minoră în greutate)⁽⁵⁾.

În general, este de preferat să se evalueze valoarea calciului la pisici după măsurarea calciului total (tCa). Atunci când valoarea serică a tCa este crescută, trebuie să se determine şi valoarea calciului ionic (iCa) pentru a determina dacă există şi o creştere a acestei fracţiuni de calciu circulant. Cel mai adesea, pisicile cu valoarea tCa serică crescută vor avea, de asemenea, şi iCa crescut. O excepţie majoră o constituie pisicile cu boală renală cronică (BRC) şi hipercalcemie⁽⁵⁾.

Limitele fiziologice ale calciului seric la câine sunt de 7,9-12,0 mg/dL, iar la pisică de 7,8-11,3 mg/dL⁽⁴⁾.

Înainte de efectuarea examenelor paraclinice, diagnosticul hipercalcemiei se poate stabili pe baza anamnezei şi a semnelor clinice: inapetenţă, letargie, slăbire progresivă, poliurie, polidipsie, vomă, constipaţie. Altă simptomatologie, mai puţin frecventă, poate fi reprezentată, de exemplu, de polakiurie, strangurie şi hematurie^(5,10).

La examenul clinic pe aparate, la nivel cardiovascular se decelează hipertensiune şi contractibilitate cardiacă afectată, aritmii, gastrointestinal - excitabilitate redusă a muşchilor netezi, neuromuscular - slăbiciune musculară, renal/urinar - poliurie, polidipsie, insuficienţă renală, urolitiază, afecţiuni ale tractului urinar inferior, scăderea densităţii urinare, azotemie prerenală. De asemenea, se întâlnesc mineralizări în organe.

Determinarea calciului seric:

Ca dorit = valoarea Ca (mg/dL) – ALB (g/dL) + 3,5

Ca dorit = Ca (mg/dL) – [0,4 × proteine totale (g/dL)] + 3,3

Radiografia poate determina mărimea şi forma rinichilor, dar şi existenţa urolitiazei la nivelul acestora sau al ureterelor şi al vezicii uriare sau al neoplaziilor⁽¹⁰⁾.

Atunci când este detectată din punct de vedere radiologic urolitiaza la nivelul tractului urinar superior, se impune efectuarea unui examen ecografic în vederea excluderii unei nefropatii obstructive⁽⁵⁾.

Ecografia poate determina structura rinichilor, limfoadenomegaliile abdominale, tumorile paratiroide şi urolitiaza⁽¹⁰⁾.

Nefropatia obstructivă poate fi uşor diagnosticată ecografic şi, din păcate, constituie o componentă importantă în creşterea azotemiei, pe lângă boala renală cronică deja existentă. Recomandările de tratament şi prognosticul se pot schimba odată cu prezenţa calculilor. Din acest motiv, este important să ştiţi de existenţa lor şi dacă acestea provoacă sau nu obstrucţie⁽⁵⁾.

Hipofosfatemia asociată hipercalcemiei conduce la un diagnostic de proces neoplazic. Hiperfosfatemia asociată cu hipercalcemie conduce către afecţiuni de natură non-tiroidă. Hiperkalemia asociată cu hiponatremie şi hipercalcemie conduce la un diagnostic de hipoadrenocorticism. Hiperglobulinemia asociată cu hipercalcemie conduce la un diagnostic de mielom. Se recomandă şi determinarea serică a hormonului paratiroid⁽¹⁰⁾.

În urma diagnosticului de suspiciune, biopsia limfonodurilor confirmă limfomul. Examinarea măduvei osoase confirmă existenţa neoplaziilor hematopoietice. Stimularea ACTH (hormonul adrenocorticotrop) confirmă hipoadrenocorticismul⁽¹⁰⁾.
 

Diagnosticul diferenţial al hipercalcemiei

Diagnosticul hipercalcemiei este în mare parte un exerciţiu de excludere a diagnosticelor alternative după determinarea unei concentraţii circulante de iCa peste intervalul de referinţă. Hemoleucograma completă, biochimia serică de rutină, determinarea hormonului paratiroidian (PTH), analiza urinei şi imagistica toracelui şi abdomenului (radiografie şi ultrasonografie) sunt considerate baza de date minimă pentru a exclude cauzele cunoscute ale hipercalcemiei⁽⁵⁾.

Diagnosticul diferenţial se poate face faţă de:

Neoplazii: osteosarcom, limfom, carcinom, mielom.

Hiperalbuminemie: deshidratare.

Acidoză: nivel crescut de calciu ionic.

Funcţia renală: afectare renală acută şi boală renală cronică.

Hiperadrenocorticism.

Hiperparatiroidism primar.

Hipervitaminoză D: rodenticide pe bază de calcitriol, exces de suplimente alimentare.

Lipemie.

Iatrogen: administrare excesivă de calciu.

Idiopatic: hipercalcemia idiopatică a pisicilor.

Vârsta: câinii de talie mare sub vârsta de 1 an.

Intoxicaţii cu plante, struguri sau stafide.

Hipervitaminoză A.

Infecţii fungice (granulomatoase).

Intoxicaţie cu aluminiu consecutiv administrării chelatorilor de fosfor pe bază de aluminiu.

Hipotermie (foarte rar)^(6,10).

Management terapeutic de urgenţă

Instituirea unui tratament de urgenţă în cazul hipercalcemiei depinde foarte mult de gravitatea semnelor clinice şi de cauza primară a acesteia. Pentru hipercalcemiile care afectează viaţa, obiectivele terapiei includ:

reechilibrarea electrolitică şi scăderea nivelului de calciu seric sub limitele toxice, utilizând: fluidoterapie - ser fiziologic 0,9%, diuretice de ansă - furosemid în doză de 5 mg/kg bolus, urmat de 5 mg/kg/h CRI;

favorizarea eliminării calciului prin urină, de asemenea, se pot utiliza glucocorticoizi, dar cu precauţie, deoarece pot interfera în stabilirea diagnosticului în cazul hipercalcemiei neoplazice, fiind contraindicaţi în afecţiuni renale;

utilizarea calcitoninei pentru combaterea resorbţiei calciului din oase, în cazul hipervitaminozei D. Alcalinizarea realizată folosind bicarbonatul de sodiu este eficientă, dar trebuie monitorizat continuu pH-ul. Calcitonina este un hormon polipeptidic, cu 32 de aminoacizi, sintetizat de celulele C din glanda tiroidă. Rolul important al calcitoninei este limitarea gradului de hipercalcemie postprandială;

bisfosfonate - pamidronatul disodic - eficienţă rapidă în scăderea nivelului de calciu seric, cost ridicat, doză de 1,3 mg/kg în 150 ml ser fiziologic 0,9%, infuzie i.v. pe durata a două ore, se poate repeta la fiecare trei săptămâni^(9,10);

Hemodializa sau dializa peritoneală sunt extrem de utile în hipercalcemiile refractare la tratament⁽¹⁰⁾.

O alternativă terapeutică constă în administrarea mitramicinei. Aceasta este un inhibitor puternic al resorbţiei osoase osteoclastice şi prezintă o toxicitate semnificativă, inclusiv trombocitopenie, necroză hepatică, necroză renală şi hipocalcemie. Într-un studiu realizat de T.J. Rosol asupra efectelor mitramicinei la opt câini din rasa Beagle, mitramicina a fost utilizată în două doze a câte 0,1 mg/kg intravenos, la o săptămână distanţă. După administrare, a scăzut concentraţia serică de iCa fără efecte secundare adverse, cum ar fi hepatotoxicitatea, nefrotoxicitatea sau hipoplazia măduvei osoase, dar în timpul perfuziei au apărut frisoane⁽⁹⁾.

Dietele cu un conţinut scăzut de calciu sunt eficiente numai în cazul hipercalcemiei cauzate de hipervitaminoza D⁽¹⁰⁾.

Un efect benefic în scăderea calciului circulant constă în administrarea unor diete cu concentraţii crescute de fibre, sodiu şi apă⁽⁵⁾.

Precauţii şi restricţii

Se evită utilizarea glucocorticoizilor până la confirmarea diagnosticului de limfom. Dacă diagnosticul de suspiciune este hipoadrenocorticism, se evită administrarea glucocorticoizilor. Se evită administrarea Ca şi P, deoarece acestea pot cauza mineralizarea ţesuturilor moi⁽¹⁰⁾.

Pacienţii trebuie atent monitorizaţi pe toată durata tratamentului, chiar dacă au depăşit pragul critic. Se recomandă monitorizarea pH-ului în cazul utilizării bicarbonatului de sodiu şi repetarea examenelor de laborator pentru monitorizarea nivelului de calciu seric^(9,10).

Complicaţii posibile

Nivelul ridicat, persistent, al calciului din sânge poate avea efecte dezastruoase asupra organismului, cauzând afectare renală, toxicitate cardiacă şi posibilă mineralizare a ţesuturilor moi⁽¹⁰⁾.

Prognosticul în hipercalcemie este variat şi depinde de cauza acesteia. În general, prognosticul este favorabil dacă pacientul răspunde rapid la terapia specifică⁽¹⁰⁾.