Pierderea conştienţei din perspectiva unui neurolog

Examenul neurologic începe adesea cu inspecţia animalului. În acest moment vor fi uşor de apreciat mersul şi postura, dar şi modul în care animalul interacţionează cu mediul. Ultima componentă ne poate oferi informaţii despre gradul de caracter conştient. Cu toate acestea, uneori, în momentul prezentării, nivelul de conştienţă nu este afectat şi nu se identifică alte deficite neurologice. Pentru acele cazuri ar putea fi dificil de interpretat istoricul oferit de proprietari, dacă nu este urmat niciun algoritm de diagnostic. În această lucrare, descriem cele mai comune cauze ale pierderii conştienţei care sunt întâlnite în practica animalelor de companie.

Puncte neuroanatomice şi fiziologice

La oameni, caracterul conştient necesită un echilibru permanent între o stare de trezire, conştientizare şi motivaţia de a răspunde la evenimentele din mediu. Excitarea este nivelul general de reacţie la stimulii din mediu. Excitarea are o gamă fiziologică de la stadiul 3 de somn non-REM, unde sunt necesari stimuli puternici pentru a declanşa un răspuns, până la stări de vigilenţă ridicată, în care stimulii subtili pot fi detectaţi şi acţionaţi asupra lor. Pe de altă parte, conştientizarea constituie capacitatea creierului de a percepe stimuli specifici de mediu în diferite domenii, inclusiv vizual, somatosenzorial, auditiv şi interoceptiv (de exemplu, poziţia viscerală şi cea a corpului). Când starea de excitare este afectată, capacitatea de conştientizare va fi şi ea afectată.

Excitarea este gestionată în principal de sistemul de activare reticular ascendent (ARAS), care este situat în trunchiul cerebral. ARAS primeşte toate informaţiile aferente (cu excepţia propriocepţiei musculare şi articulare) şi acţionează ca un releu prin trimiterea tuturor informaţiilor prin căile talamice către cortexul cerebral. Informaţiile trimise de ARAS vor fi proiectate difuz către creier ca o „informaţie‑zgomot”.

În continuare, conştientizarea va analiza şi integra stimulii ARAS. Cu toate acestea, în medicina veterinară, este oarecum dificil de a aprecia care stimuli au fost integraţi (de exemplu, animalul ar putea percepe stimuli auditivi, somatosenzoriali şi interoceptivi, dar reacţia reflectă un stimul vizual). Drept urmare, asimilăm conştientizarea cu mentalitatea animalului.

Evaluând atât excitaţia, cât şi mentalitatea, medicul va obţine o cheie importantă de neurolocalizare (tabelul 1). Dacă activitatea mentală este diminuată şi sunt prezente deficite ale nervilor cranieni, trebuie luată în considerare o leziune localizată în trunchiul cerebral sau o leziune multifocală (prozencefal şi trunchi cerebral) – de exemplu, când doar activitatea mentală este afectată, dar nu sunt identificate deficite ale nervilor cranieni, o leziune a creierului anterior va fi suspicionată.
 

În timpul examenului neurologic ar trebui să putem identifica modul în care s-a instalat lipsa conştienţei (LoC) – brusc sau treptat, şi dacă este un eveniment permanent sau tranzitoriu.

Scenariul 1 - LoC asociat cu postura de decerebrare

Postura decerebrată reprezintă o urgenţă neurologică (tabelul 2). Se caracterizează prin prezenţa opistotonusului (extensie forţată a celor patru membre), tulburări severe ale mentaţiei, deficite ale nervilor cranieni şi posibil reflex Cushing. Mentaţia este grav alterată, astfel încât scorul de comă Glasgow ­modificat (MGCS) este inferior lui 7. Poziţia decerebrată reflectă o creştere severă a presiunii intracraniene din cauza unui efect de masă care comprimă trunchiul cerebral (hemoragie, neoplazie cerebrală, edem cerebral sever etc.), deci funcţia ARAS este alterată. În consecinţă, atât excitaţia, cât şi mentaţia sunt afectate. În funcţie de etiologie, postura decerebrată poate apărea brusc (posttraumatic) sau după o deteriorare treptată a stării neurologice (neoplazie cerebrală). În toate cazurile, din cauza caracterului său de urgenţă, tratamentul trebuie instituit rapid şi eficacitatea terapeutică poate fi apreciată prin verificarea MGCS la fiecare jumătate de oră, până la obţinerea unui scor superior lui 7. Odată atins MGCS >7, abordarea clinică este orientată spre identificarea etiologiei (DAMNITV – scenariul 2).
 

Scenariul 2 - Deteriorarea permanentă a LoC/nivelului de conştienţă fără postură de decerebrare

În acest scenariu, nivelul de conştienţă este afectat permanent ca răspuns la un proces structural/reactiv (tabelul 3). Odată identificate deficitele neurologice, trebuie investit timp pentru a obţine o anamneză extinsă. Pe baza anamnezei şi a examenului neurologic, medicul va putea aprecia dacă deficitele neurologice sunt instalate în mod supraacut (vascular?), acut (inflamator/traumatic/etc.?) sau cronic (neoplazic/inflamator?), dar poate identifica, de asemenea, dacă deficitele sunt simetrice (metabolice/inflamatorii?) sau asimetrice (neoplazie/vasculare?). Apoi, medicul va propune cele mai bune instrumente de diagnostic pentru a stabili etiologia (DAMNIT-V), prognosticul şi abordarea terapeutică.
 

Scenariul 3 – LoC tranzitorie

O categorie specială de pacienţi sunt cei care la momentul prezentării nu prezintă deficit neurologic şi nicio afectare a conştienţei. În acele cazuri ar trebui să apreciem pe baza anamnezei ce s-a întâmplat exact, dacă este o problemă neurologică reală, şi dacă da, care este cauza acesteia.

Evenimentele LoC tranzitorii sunt observate într-un număr limitat de tulburări neurologice, caracterizate printr-o apariţie paroxistică şi o expresie clinică episodică, limitată în timp. În acest grup ar trebui incluse întotdeauna epilepsia, tulburările de somn şi comoţia. Deoarece la momentul prezentării nu se constată deficite neurologice, trebuie mai întâi excluse afecţiunile cardiace capabile să inducă sincopa.

Cu excepţia comoţiei cerebrale, pentru care diagnosticul poate fi uşor de stabilit pe baza anamnezei, pentru epilepsie şi tulburări de somn (de exemplu, narcolepsie) trebuie iniţiat un protocol complex de diagnostic.

Epilepsia este o tulburare neurologică destul de comună în practica animalelor mici. De obicei se caracterizează printr-o activitate neuronală bruscă, limitativă în timp, paroxistică, hipersincronă, exprimată clinic prin convulsii tonico-clonice (emisii de urină, fecale, anomalii ale ritmului cardiac) şi/sau o simptomatologie comportamentală (frică excesivă, agresivitate). În ciuda faptului că prezentarea clinică este sugestivă pentru stabilirea unei tulburări epileptice, pot fi observate episoade epileptice atone nonconvulsive, iar diagnosticul de epilepsie este o provocare.

În general, International Veterinary Epilepsy Task Force subliniază că planul de diagnosticare a epilepsiei ar trebui organizat pe trei niveluri. Primul include istoricul complet şi anamneza, analizele de sânge şi urină de rutină, ecografie abdominală şi radiografie toracică, pentru a exclude o epilepsie reactivă. Nivelul II investighează prezenţa unei probleme structurale a creierului prin efectuarea de imagistică anticipată (IRM) şi examinarea lichidului cefalorahidian. În plus, pentru a exclude un şunt hepatic, funcţia acizilor biliari este testată. În ultimul nivel, se efectuează un examen electroencefalografic (figura 1) pentru a identifica anomaliile electrice (spike, polyspikes, spike-waves) care apar de obicei în epilepsie. Examenul EEG este util mai ales în acele cazuri cu epilepsie nonconvulsivă, dar şi pentru a diferenţia între epilepsie şi o tulburare de somn în cazul lipsei sau anamnezei neconcludente.
 

Tulburările de somn sunt reprezentate mai ales de narcolepsie, tulburare în care nivelul hipocretinei este afectat. Ca epilepsie, narcolepsia poate fi idiopatică, dar şi secundară unui eveniment structural cerebral (de exemplu, encefalită). Episoadele de narcolepsie sunt induse de un declanşator specific (de exemplu, mâncare, o excitare pozitivă), iar în timpul episoadelor ochii pot fi deschişi şi animalul urmăreşte obiectele. După excluderea unei probleme structurale (prin urmarea planului de diagnosticare a epilepsiei), un test genetic poate fi de ajutor.

Condiţii de LoC false

În ciuda faptului că nivelul de conştienţă nu este afectat, unele tulburări pot fi interpretate greşit de către proprietari ca episoade de LoC. Acestea includ atacul vestibular (pacientul imită o mişcare „convulsivă” în încercarea de a obţine o poziţie patrupodală, mai ales în prezentarea supraacută), forma fulminantă de miastenie gravis (pacientul are un nivel normal de conştienţă, dar într-o slăbiciune generalizată severă) şi alte afecţiuni neuromusculare acute mai puţin frecvente (polinevrita, poliradiculonevrita).

Concluzie

LoC este o simptomatologie comună în neuropatologia animalelor mici. Atunci când un pacient este prezentat cu LoC, trebuie efectuată o evaluare rapidă pentru a aprecia dacă pacientul este critic şi are nevoie de tratament specific imediat sau dacă este suficient de stabil pentru a urma planul de diagnostic. Episodul tranzitoriu de LoC necesită o atenţie specială pentru a exclude o afecţiune cardiacă adevărată capabilă să determine sincopa.