Terapia de substituţie în cazul deficitului de film lacrimal

Introducere

Acuitatea vizuală depinde de o serie de factori, între care transparenţa corneană reprezintă un element important. Această transparenţă, coroborată cu proprietăţi optice specifice corneei şi restului segmentelor transparente ale globului ocular (umoarea apoasă, cristalinul şi corpul vitros), este direct influenţată şi condiţionată de calitatea şi cantitatea filmului lacrimal precornean. Complicaţiile apărute prin modificarea componentei sau a cantităţii secreţiei lacrimale pot fi prevenite şi îndepărtate prin aplicarea unei terapii de substituţie reprezentată de o grupă de produse topice, distinctă din punct de vedere farmacologic – şi anume, substituenţii de lacrimi, cunoscuţi şi sub denumirea de lacrimi artificiale.

Structura aparatului lacrimal

Aparatul lacrimal este alcătuit din glande lacrimale (principale şi accesorii) şi căi lacrimale.

Glanda lacrimală principală, situată în unghiul superoextern orbitar, are o secreţie reflexă, de tip seros. Glandele lacrimale accesorii, situate la nivelul conjunctivei tarsale, intratarsal sau în mucoasa conjunctivală, sunt de trei tipuri: cu secreţie seroasă, cu secreţie mucoasă şi cu secreţie lipidică. Glanda Harder, situată la faţa internă a pleoapei a treia, are o secreţie mucoasă.

Căile lacrimale au rolul de a aduce lacrimile în contact cu conjunctiva şi corneea şi de a le evacua către unghiul intern al ochiului la nivelul punctelor lacrimale (superior şi inferior), canaliculelor lacrimale, sacului lacrimal şi la nivelul canalelor lacrimonazale.

Ce reprezintă filmul lacrimal precornean?

Filmul lacrimal reprezintă unul dintre mecanismele naturale ale organismului de protejare a suprafeţei oculare împotriva efectelor iritante ale factorilor de mediu, precum şi împotriva infecţiilor. Filmul lacrimal ajută la realizarea unei suprafeţe corneene netede, cu proprietăţi optice specifice, astfel încât vederea să fie clară, limpede şi fără deformări, iar ochii să fie umectaţi, lubrifiaţi, clipitul spontan fiind involuntar, corelat cu o stare de confort.

Filmul lacrimal este alcătuit din 98% apă şi 2% proteine şi lipide, este continuu şi uniform, conferă calitate optică corneei, lubrifiere şi nutriţie, are efect antibacterian datorită componentelor sale (vitamina A, vitamina C, imunoglobuline, enzime), permite transportul şi difuzia de molecule (oxigen, dioxid de carbon) şi are pH uşor alcalin.

Componentele filmului lacrimal precornean

Cele trei componente ale filmului lacrimal considerate de la exterior către interior sunt:

• componenta lipidică produsă de glandele Meibonius şi Zeiss de la nivelul marginii libere a pleoapelor, respectiv conjunctivă, care are proprietatea de a întârzia evaporarea stratului apos, măreşte tensiunea superficia­lă a acestuia, favorizând stabilitatea filmului (aderenţa acestuia la suprafaţa corneei), menţine corespunzător hidratarea corneană în timpul somnului;

• componenta seroasă (produsă de glanda lacrimală principală şi de glandele accesorii distribuite în mucoasa conjunctivală) este formată din diferite molecule (electroliţi – clor, sodiu, potasiu, fosfaţi, bicarbonaţi, aminoacizi) cu funcţii enzimatice şi antibacteriene, care determină menţinerea pH-ului lacrimal uşor alcalin şi a osmolarităţii;

• componenta mucoasă asigurată de ţesutul glandular difuz situat la faţa internă a pleoapei a treia (glanda Harder) şi celulele difuze din structura conjunctivei formează legătura între stratul apos hidrofil şi suprafaţa corneană cu proprietăţi hidrofobe.

Lacrimile sunt continuu şi uniform distribuite pe cornee şi pe mucoasa conjunctivală, prin fenomenul involuntar de clipire. Prin deschiderea rapidă a pleoapelor, componenta lipidică se distribuie pe suprafaţa corneană, apoi se evaporă componenta seroasă. Componenta mucoasă realizează aderenţa filmului lacrimal hidrofil la suprafaţa corneană hidrofobă. Secreţia lacrimală se reduce prin aplicarea topică a anestezicelor locale sau în timpul anesteziei generale (de aceea, în timpul intervenţiilor chirurgicale este necesară aplicarea pe suprafaţa oculară a gelurilor hidratante cu carbomer, acid hialuronic, polietilen glicol sau propilen glicol).

Două elemente importante conferă specificitate individuală filmului lacrimal: rata de evaporare şi osmolaritatea.

Rata de evaporare a stratului apos depinde de mulţi factori, printre care suprafaţa de expunere corneană, condiţiile de mediu (umiditate, curenţi de aer, temperatură), rezistenţa stratului lipidic.

Osmolaritatea filmului lacrimal variază fiziologic în raport cu evaporarea apei din componenta seroasă şi mărimea suprafeţei oculare expuse la mediul extern, astfel încât orice creştere a osmolarităţii (adică a cantităţii de electroliţi din filmul lacrimal) este compensată de o creştere echivalentă a producţiei de lacrimi într-un echilibru continuu, dinamic, izoton. Stabilitatea filmului lacrimal este, prin urmare, rezultatul echilibrului armonios al diferitelor componente (lipidică, seroasă, mucoasă).

Pe măsură ce animalul înaintează în vârstă sau prezintă predispoziţie de rasă (rasele brahicefalice), secreţia compensatorie se reduce şi astfel apar primele semne ale sindromului de ochi uscat: senzaţia de corp străin (arsură) întâlnită la om, manifestată la animale prin frecarea capului şi a zonei oculare de obiectele din jur, hi­per­­emie conjunctivală, epiforă, fotofobie, secreţie mucoasă care aglutinează perii din jurul ochilor. La animalele cu robă de culoare deschisă, aceasta apare colorată în brun-roşcat în zona cantusului ocular intern, un aspect inestetic în cazul celor cu blană de culoare albă (se verifică permeabilitatea punctelor lacrimale cu ajutorul testului cu fluoresceină).

În medicină umană, raportul „The International Dry Eye Work Shop” (DEWS 2007) privind definirea deficienţelor de film lacrimal, face referire la „o maladie cu etiologie multifactorială a filmului lacrimal şi a suprafeţei oculare, însoţită de tulburări de vedere, osmolaritate crescută şi inflamaţie a suprafeţei oculare”.

Deficitul de film lacrimal prezintă două aspecte:

• Deficitul calitativ determinat de deficienţa stratului lipidic are ca urmare o evaporare excesivă a componentei seroase a filmului lacrimal sau absenţa componentei mucoase care împiedică aderarea filmului lacrimal la suprafaţa corneană (produsă fie în urma îndepărtării prin excizie totală a glandei Harder – motiv pentru care recomand repoziţionarea acesteia în caz de prolaps, eventual cu excizie parţială în cazul glandelor voluminoase, fie ca urmare a unei secreţii reduse a acesteia – hipoplazie de ţesut glandular).

• Deficitul cantitativ reprezentat de o secreţie seroasă slab reprezentată sau absentă, manifestată clinic prin cheratoconjunctivită sicca şi cheratită pigmentară (melanoza corneană).

La om, cheratoconjunctivita sicca, prin defect cantitativ (cunoscută şi sub denumirea de sindrom Sjögren), are o etiologie autoimună, caracterizată prin infiltrare cu celule T care afectează direct celulele acinare ale glandelor lacrimale şi salivare. Se asociază frecvent cu alte boli autoimune ale ţesutului conjunctiv (artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic) şi este favorizată de infecţii virale, insuficienţă nutriţională de vitamină C, Omega-3 sau de un nivel scăzut de hormoni androgeni.

Modificările calitative şi cantitative minore sau moderate ale filmului lacrimal depistate precoce (prin simpla efectuare a testului Shirmer, în cadrul consultului general de rutină) pot fi corectate prin aplicarea doar a substituenţilor de lacrimi, realizându-se astfel profilaxia sindromului de ochi uscat (cheratita sicca), la care, în forma cronică, este necesară adăugarea terapiei de stimulare a secreţiei lacrimale.

Asigurarea unei hidratări corespunzătoare a su­pra­feţei oculare expuse (cornee, conjunctivă) contribuie la creşterea confortului pacienţilor noştri, precum şi la prevenirea apariţiei dezepitelizărilor corneene spontane, a ulcerelor corneene sau, în cazul pisicilor, a sechestrului cornean felin.

Indiferent de tipul de substituent de lacrimi folosit (carbomer, polipropilen glicol, acid hialuronic), o serie de componente ale filmului lacrimal nu pot fi reproduse (enzime, imunoglobuline), acel pacient cu deficit lacrimal va rămâne toată viaţa sub monitorizare periodică (la 6 luni sau la 12 luni) pentru a depista precoce complicaţiile corneene (pigmentarea melanică, neovascularizaţia, ulcerarea corneană).

Terapia de substituţie a filmului lacrimal

Substituenţii de lacrimi (numiţi şi lacrimi artificiale) au următoarele acţiuni:

• Restaurează volumul normal de lacrimi

• Hidratează mucoasa conjunctivală şi suprafaţa corneană

• Mimează funcţia stratului mucos

• Corectează pH-ul anormal.

Din punctul de vedere al compoziţiei, aceştia pot conţine: polietilen glicol, polipropilen glicol, carbomer, acid hialuronic, hidroxipropilmetilceluloză în asociere cu electroliţi (clorură de sodiu, clorură de potasiu, acid sorbic), vitamine (vitamina B12 sau vitamina B5) sau antioxidanţi (resveratrol, astaxantină).

Consistenţa acestora variază de la forma lichidă (Systane^®, Hypromeloza–P^®) la cea moderat vâscoasă (Optrix care eye lube^®, Optrix eye lube plus^®) sau intens vâscoasă (An-Hypro^®, Hy-Care^®, Optrix eye health^®).
 

În vederea diminuării reacţiilor de intoleranţă la aplicarea acestor substituenţi, în condiţiile în care aceştia se administrează pe o perioadă nedeterminată, recomandarea mea este să optăm pentru soluţiile sterile care nu conţin conservanţi, sub formă de gel, care asigură un film protector corespunzător pe o perioadă mai lungă în comparaţie cu produsele de consistenţă lichidă (colirele), care au ca dezavantaj major rata de administrare.
 

Concluzii

Terapia de substituţie în cazul deficitului de film lacrimal se realizează cu produse special destinate, numite substituenţi de lacrimi sau lacrimi artificiale. Acestea reproduc calităţile filmului lacrimal natural, hidratează suprafaţa oculară, conferă senzaţia de confort şi menţin optime calităţile optice ale corneei. Terapia de substituţie cu lacrimi artificiale poate fi efectuată profilactic, la rasele predispuse, sau curativ. De asemenea, substituenţii de lacrimi sunt adjuvanţi redutabili în tratamentul afecţiunilor corneene anterioare.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.