Tulburări digestive în poliradiculonevrita canină

Poliradiculonevrita reprezintă una din cele mai frecvente patologii neuromusculare întâlnite în medicina canină (Anor, 2014), prezentând similitudini cu sindromul Guillain-Barré (GBS) din medicina omului. Evoluţia este uzual una acută (pacienţii devenind non-ambulatori pe parcursul a 3-5 zile), formele cronice în care evoluţia are loc pe parcursul a mai multor săptămâni fiind excepţionale.

În etiologia bolii au fost descrise muşcătura de raton, evenimentele postvaccinale sau consumul de carne crudă contaminată cu Campylobacter jejuni (Martinez-Anton, Marenda et al., 2018), dar, pentru majoritatea cazurilor, cauza nu poate fi determinată şi sunt încadrate ca idiopatice.

Diagnosticul diferenţial al poliradiculonevritei include paralizia de căpuşe, botulismul sau miastenia gravis, precum şi miozitele. Diagnosticul de certitudine se pune pe coroborarea datelor anamnesticee, ale examenului clinic general şi ale celui neurologic, precum şi a testelor speciale: electromiografia (EMG, NCV, stimularea repetitivă), puncţia de lichid cefalorahidian (LCR), precum şi dozarea anticorpilor antireceptori acetilcolină. Standardul de aur este reprezentat de biopsia de nerv şi muşchi (Gross, Fischer et al., 2016). Substratul histologic se caracterizează prin inflamaţia şi demielinizarea nervilor şi a rădăcinilor spinale (cu componentă inflamatorie inconstantă).

Prezentarea clinică este clasic caracterizată prin apariţia diferitelor grade de disfonie (până la apariţia afoniei), urmată de o paralizie flască, de obicei ascendentă (Martinez-Anton, Marenda et al., 2018), cu păstrarea continenţei pentru urină şi fecale şi prezervarea mişcărilor voluntare ale cozii. Totuşi, la unele cazuri au fost raportate şi afectarea nervilor cranieni, dificultăţi în respiraţie (semn al afectării inervaţiei musculaturii intercostale), hiperestezie spinală (Martinez-Anton, Marenda et al., 2018) sau alterarea sistemului nervos autonom, cu apariţia hipertensiunii arteriale (Musteaţă, Ştefănescu et al., 2020). La oameni, în jur de 65% dintre pacienţii cu GBS în stadii avansate prezintă disfuncţie autonomică gastrointestinală. Cu toate acestea, ileusul paralitic, considerat un semn al disautonomiei gastrointestinale, apare rareori înaintea instalării evidente a slăbiciunii musculare. Fenomenele digestive (vomă, diaree) care preced instalarea poliradiculonevritei la câine pot ridica probleme de diagnostic diferenţial cu botulismul, mai ales dacă anamneza pune în evidenţă consumul de resturi alimentare (Uriarte, Thibaud et al., 2010; Martinez-Anton, Marenda et al., 2018).

Scopul acestui studiu este de a identifica frecvenţa şi a descrie substratul microbiologic al disautonomiei gastrointestinale la câinii cu poliradiculonevrită.

Materiale şi metodă

Studiul a fost efectuat retrospectiv, utilizând datele din arhiva electronică a Spitalului veterinar pentru animale de companie, Facultatea de Medicină Veterinară Iaşi. Au fost selectaţi câinii diagnosticaţi cu poliradiculonevrită sau cu suspiciune de poliradiculonevrită înregistraţi în perioada martie 2020 – octombrie 2021.

Criteriile de includere au fost reprezentate de prezentarea clinică, caracterizată prin instalarea bruscă a tetraparezei flasce ascendente, disfonie/afonie, abilitatea de a mişca coada şi prezervarea sensibilităţii cu afectarea capacităţii motorii.

Pentru fiecare pacient au fost analizate datele obţinute în urma examenului fizic (în special prezenţa/absenţa fenomenelor digestive la admitere sau pe parcursul spitalizării), a examenului neurologic şi cardiologic de bază (electrocardiograma ECG; PolySpectrum 8V ECG machine, Neurosoft, Ivanovo, Rusia) şi determinarea tensiunii arteriale (VET HDO, S+B medVet, D2 cuff, Babenhausen, Germania) la prezentare şi pe parcursul spitalizării, a examenelor de rutină a sângelui (hemoleucogramă - VetScan HM5 Haematology Analyser, Abaxis UK şi biochimie serică - VetScan VS2 Chemistry Analyzer, Abaxis, UK, şi Abaxis VetScan VS2 Comprehensive Rotors), a examenului radiologic de torace şi abdomen, precum şi a testelor specifice: examen electrodiagnostic la minimum 5 zile de la debutul bolii, examen al lichidului cefalorahidian, examen histologic al biopsiei de muşchi şi nerv, determinare de anticorpi antireceptori acetilcolină şi a creatininkinazei serice, examen microbiologic al materiilor fecale, acolo unde au fost disponibile.

Testele de electrodiagnostic au fost efectuate după o restricţie alimentară de 12 ore, sub anestezie generală (0,03 mg/kg medetomidină (Domitor, Pfizer, Espoo, Finland) şi 0,1 mg/kg ketamină i.v. (Ketamine, Kepro, Deventer, Olanda), utilizând Neuropack S, MEB 9400 K electrodiagnostic system (Nihon Kohden, Tokyo, Japonia).

Examenul microbiologic al materiilor fecale a fost efectuat conform metodologiei specifice pentru diagnosticul microbiologic al bolii diareice acute (BDA), prezentată pe site-ul CNSCBT. 

Rezultate

În urma analizei datelor, şase câini au îndeplinit criteriile de includere în studiu. Pacienţii au făcut parte din rasele următoare: rasă comună, Samoyed, Beagle, metis de Pechinez, Bichon maltez, Ciobănesc elveţian. Grupul a fost reprezentat de patru masculi (66,66%) şi două femele (33,34%) cu o medie de vârstă de 49±36 luni. Statusul vaccinal şi al deparazitării a fost necunoscut la patru din şase câini.

Datele anamnesticee au arătat faptul că pentru toţi pacienţii tabloul clinic a debutat cu grade diferite de disfonie sau afonie, urmate de instalarea hipotoniei musculare, mai întâi la nivelul membrelor posterioare, ulterior pe membrele anterioare, până la instalarea tetraparezei. Un pacient (cazul 1) a prezentat o simptomatologie digestivă care a precedat apariţia simptomatologiei neurologice (ileus paralitic).

Toţi pacienţii au fost non-ambulatorii, cu o durată medie de la debut de 4±1 zile. La examinarea neurologică primară, 4/6 pacienţi (66,66%) au prezentat deficite de propriocepţie şi hiporeflectivitate/areflectivitate, cu prezervarea sensibilităţii dureroase şi a mişcărilor cozii. Patru câini (66,66%) puteau efectua voluntar mişcări ale capului. La cinci din şase pacienţi (83,33%), examenul nervilor cranieni nu a prezentat modificări, în timp ce pentru un pacient (16,66%) a fost identificată lipsa răspunsului la ameninţare şi a reflexului palpebral al cantusului extern OD. Toţi pacienţii au avut comportamentul normal. Continenţa a fost păstrată la toţi. Localizarea neuroanatomică în cazul tuturor pacienţilor a fost de tip neuromuscular generalizat. Apetitul pentru apă şi alimente a fost prezent şi nemodificat la cinci din şase pacienţi (83,33%).

Cu excepţia unei tahicardii minore – posibil indusă de stres – (FC 109±15 bpm), examenul cardiologic a fost normal pentru toţi pacienţii, atât pentru tensiunea arterială (MAS 146±22, MAD 65±10), cât şi la examinarea electrocardiografică (ritm sinusal, aritmie respiratorie prezentă, ax electric mediu normal, morfologie normală, fără tulburări de ritm pe 5 minute).

Examenul radiologic a fost efectuat la 5/6 pacienţi şi a relevat o siluetă cardiacă de dimensiuni normale, trahee cu calibru normal, model pulmonar de tip mixt, bronhial şi interstiţial predominant în lobii diafragmatici. Nu au fost observate modificări radiologice compatibile cu diagnosticul de megaesofag sau de bronhopneumonie ab ingestis.

Examenele sangvine de rutină au fost în limite normale, cu excepţia unui pacient (leucocitoză discretă, fără semnificaţie clinică 20,000 cel/mm³; valori normale 6,000-17000 cel/mm³). Examenul biochimic sangvin a fost în limite fiziologice, cu excepţia unui pacient la care a fost înregistrată o creştere moderată a fosfatazei alcaline (200 U/L, valoare de referinţă 20-150 U/L) şi a ureei (28 mg/dL, valoare de referinţă 7-25 mg/dL). La doi pacienţi la care a fost identificată hiperestezia la palparea maselor musculare, pentru excluderea unei miozite a fost determinată şi funcţia creatininkinazei. Valorile obţinute au fost discret crescute doar în cazul unui pacient (351 U/L, valoare de referinţă: 57-239 U/L).

Examenul electrodiagnostic a fost efectuat la 3/6 pacienţi şi s-a caracterizat prin electromiogramă modificată (activitate spontană abundentă: potenţiale de fibrilaţie şi unde ascuţite pozitive la nivelul musculaturii apendiculare, în mod special la nivel retro­scapular, figurile 1-3). Măsurarea vitezei de conducere nervoasă motorie (MNCV) a fost determinată pentru nivelul nervului tibial. În toate cazurile, a fost constatată o medie a velocităţii de 47,8 ±7,05 m/s, sub limita normală (valoare de referinţă: 60 m/s) (figura 4). Măsurarea conducerii nervoase senzitive, precum şi stimularea repetitivă nu au prezentat modificări.
 

Evoluţie

Pentru 4/6 pacienţi, proprietarii au agreat spitalizarea (66,66%). Durata medie de spitalizare a fost de 12±7 zile. Un pacient a decedat (16,66%) la 7 zile de la debutul simptomatologiei. Pierderea completă a propriocepţiei a avut loc în primele trei zile de spitalizare (respectiv primele şapte zile de la debutul simptomatologiei), asociată cu incapacitatea pacienţilor de a-şi ridica voluntar capul sau de a adopta decubitul sterno-abdominal. Începând cu cea de a 6-a zi de spitalizare, majoritatea pacienţilor (4/6) au fost apţi de a-şi ridica de la sol capul, în timp ce susţinerea propriei greutăţi pe membrele anterioare a debutat în ziua a 8-a de spitalizare, iar menţinerea poziţiei tetrapodale a fost observată la minimum 14-21 de zile de la internare. La aproximativ 5 zile de la internare, pacientul 2 a prezentat episoade diareice tranzitorii.

La cei doi pacienţi cu simptomatologie digestivă (cazul 1, cazul 2) au fost efectuate examene microbiologice din materiile fecale. Examenul microbiologic a fost efectuat pentru încă un pacient (cazul 6) fără simptomatologie digestivă cunoscută anamnestice, dar cu suspiciune de consum accidental de resturi alimentare. Examenul microbiologic a relevat prezenţa E. coli spp. fără semnificaţie clinică (cazul 6) şi Escherichia coli producător de toxină Shiga (STEC) cu semnificaţie clinică pentru cazul 1 şi 2. Conform antibiogramei a fost instituit tratamentul cu sulfadiazină/ trimetoprim în doză de 25 mg/kg/24 h, pentru o perioada de 7 zile (cazul 1), iar pentru cel de-al doilea pacient s-a optat pentru administrarea de acid clavulanic/amoxicilină, în doză de 8,75 mg/kg/24 h, timp de 5 zile (cazul 2). Simptomatologia digestivă a regresat până la finalizarea terapiei. Recuperarea neurologică pentru aceşti pacienţi a fost diferită: cazul 1 a devenit ambulator în ziua a 7-a de la internare, iar cazul 2, la 14 zile de la internare, câinele a fost capabil de a lătra, ridica capul şi de a se ridica pe membrele anterioare, dar fără a putea să îşi menţină poziţia patrupodală.

Discuţii

Scopul studiului este de a identifica frecvenţa tulburărilor digestive asociate cu poliradiculonevrita la câine şi de a încerca identificarea unei relaţii de cauzalitate între debutul/evoluţia simptomatologiei neurologice şi a celei digestive.

Pacienţii incluşi în studiu aparţin unor categorii foarte diferite de rasă, neputând fi identificată o rasă mai frecvent afectată. Acest fapt este semnalat şi de Laws, Harcourt-Brown et al. (2017), care au urmărit o eventuală predispoziţie în dezvoltarea poliradiculonevritei, în funcţie de mediul de viaţă, zona geografică, sezonul în care a debutat boala sau de sex. Interesant, în grupul investigat în prezentul studiu, masculii par să fie mai frecvent afectaţi decât femelele (2:1). Totuşi, numărul mic de indivizi analizaţi face dificilă susţinerea unei ipoteze privind afectarea mai frecventă a masculilor.

Semnele clinice ale pacienţilor investigaţi s-au încadrat în datele raportate de literatură: tetrapareză acută flască, cu prezervarea sensibilităţii dureroase, a continenţei şi a motilităţii cozii, manifestări precedate de grade diferite de disfonie (Anor, 2014; Laws, Harcourt-Brown et al., 2017; Martinez-Anton, Marenda et al., 2018; Musteaţă, Ştefănescu et al., 2020). Investigaţiile de laborator şi examenele de imagistică nu au pus în evidenţă modificări sugestive. Într-adevăr, diagnosticarea poliradiculonevritei acute la câine face apel la teste speciale de diagnostic: modificarea examenelor sangvine poate să se producă doar dacă pacienţii au funcţia musculaturii intercostale afectate (apărând modificări ale gazelor sangvine). În diagnosticul poliradiculonevritei, examenul radiologic a avut scopul de a elimina prezenţa megaesofagului (compatibil cu un diferenţial de Miastenia gravis) sau a bronhopneumoniei ab ingestis secundară afectării reflexului de deglutiţie.

Rezultatele examenului electrodiagnostic  au pus în evidenţă aspecte tipice ale afectării tecii de mielină (activitate musculară spontană, scăderea vitezei de conducere nervoasă şi aspect polifazic al CMAP).

Un aspect particular a fost reprezentat de prezenţa fenomenelor digestive la 2/6 pacienţi luaţi în studiu. Interesant, la pacientul la care prezenţa ileusului a fost diagnosticată înainte de debutul tetraparezei flasce, odată cu remiterea simptomelor digestive, recuperarea neurologică s-a produs rapid, într-o perioadă de timp mult sub cea obişnuit observată la pacienţii cu poliradiculonevrită. Pe de cealaltă parte, în cazul pacientului la care enterita a debutat ulterior instalării tetraparezei, remiterea semnelor digestive nu a dus imediat la recuperarea neurologică a pacientului. Martinez-Anton, Marenda et al. (2018) raportează o asociere între consumul de carne crudă de pui contaminată cu Campylobacter jejuni şi apariţia poliradiculonevritei la câine, suspectând acelaşi mecanism prin care BGS poate apărea la oameni secundar colonizării intestinale cu Campylobacter upsaliensis. Surprinzător, autorii nu raportează la niciunul din cei 27 de câini luaţi în studiu vreun fenomen digestiv (vomă, diaree). În studiul nostru, examenul microbiologic din probele de fecale a pus în evidenţă la cei doi pacienţi cu simptomatologie digestivă prezenţa Escherichia coli STEC.

Una dintre tulpinile de Escherichia coli cauzatoare de tulburări gastrointestinale este reprezentată de E. coli enterohemoragică (EHEC), E. coli producătoare de toxine Shiga (STEC), numită şi E. coli producătoare de verotoxină (Nataro şi Kaper, 1998; Kaper şi colab., 2004). STEC sunt un grup divers de agenţi patogeni de origine alimentară care provoacă un spectru larg de boli umane, variind de la diaree uşoară până la boli severe ale omului, inclusiv colită hemoragică (HC) şi sindromul hemolitic uremic (HUS), cu complicaţii care pot pune viaţa în pericol. Virulenţa acestora este legată parţial de capacitatea lor de a produce Stx1 şi/sau Stx2, citotoxine puternice care inhibă sinteza proteinelor celulelor-gazdă (O’Brien şi colab., 1982). Tulpinile STEC şi EHEC pot fi transmise oamenilor prin contactul persoană-persoană; consumul de carne crudă sau slab gătită, lapte crud şi alte produse lactate; ingestia altor alimente sau de apă potabilă contaminate cu fecale de animale; contactul direct cu bovinele domestice şi cu alte rumegătoare recunoscute ca rezervor major şi apa contaminată pentru scăldat. Majoritatea cazurilor de sindrom hemolitic uremic (SHU) asociat diareei sunt cauzate de bacterii producătoare de toxine Shiga; fiziopatologia diferă de cea a purpurei trombotice trombocitopenice. Dintre E. coli (STEC) producătoare de toxine Shiga, serotipul O157:H7 are cea mai puternică asociere la nivel mondial cu SHU. STEC au fost ocazional izolate din fecalele câinilor sănătoşi şi diareici, dar rolul lor în sindromul diareic canin nu este încă bine cunoscut. Pe lângă implicaţia sa în infecţiile gastrointestinale, E. coli poate provoca infecţii ale tractului urogenital şi boli sistemice la câini şi pisici.

L. Santangelo (2021) descrie la pacienţii umani pediatrici o asociere între pozitivarea probei microbiologice din fecale pentru E. coli STEC-HUS şi apariţia secundară a unui sindrom de motoneuron periferic. Acest studiu completează date anterioare în care a fost evidenţiată legătura dintre infecţia cu E. coli producătoare de toxină Shiga-like şi apariţia tulburărilor sistemului nervos central (Trachtman, Austin et al., 2012).

Concluzii

Ţinând cont de limitările acestui studiu (număr mic de pacienţi cu poliradiculonevrită şi tulburări digestive), evoluţia pacienţilor cu poliradiculonevrită şi tulburări digestive pare a fi dependentă de momentul la care tulburările digestive apar. Astfel, apariţia tulburărilor după instalarea tetraparezei a complicat recuperarea pacientului. Acest fapt poate să se datoreze capacităţii toxicogene a tulpinii bacteriene identificate şi/sau efectului emaciator care se adaugă unei pierderi musculare severe secundare afectării nervilor periferici. Ţinând cont de neinterferarea cu testele de stimulare repetitivă, credem că recuperarea târzie a acestui pacient, precum şi rapiditatea remiterii semnelor clinice în cazul 1 imediat cu rezolvarea tulburărilor digestive indică mai degrabă prima ipoteză. În acelaşi timp, tulburările digestive trebuie privite ca rezultat al unei alterări a sistemului autonom intestinal, ce favorizează colonizarea intestinală cu o microbiotă patogenă.