PREZENTARE DE CAZ

Dificultăţi diagnostice şi implicaţii terapeutice la un pacient cu tumoră intracraniană

 Diagnostic difficulties and therapeutic implications in a patient with intracranial tumor

First published: 07 martie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

This article presents the clinical case of a 38-year-old patient, admitted in the "Prof. Dr. Alexandru Obregia" Clinical Psychiatric Hospital, in the spring of 2016. The patient presents significant neurosurgical and psychiatric antecedents. The purpose of this presentation is to discuss the complex relation between the organic affection and the psychotic disorder of the patient, and the specific way in which they interwined. We also underline the importance of the therapeutic compliance and of the family support in the evolution of the disease

Keywords
organic delusional disorder, schizophrenia

Rezumat

Articolul de faţă prezintă cazul clinic al unui pacient în vârstă de 38 de ani, internat în Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. Dr. Alexandru Obregia", în primăvara anului 2016. Pacientul prezintă antecedente neurochirurgicale semnificative, precum şi psihiatrice. Scopul acestei prezentări este de a dezbate legătura complexă dintre afecţiunea organică a pacientului şi tulburarea psihotică şi măsura în care evoluţia acestora s-a întrepătruns. Se evidenţiază, totodată, importanţa complianţei terapeutice şi a sprijinului familial în evoluţia afecţiunii.
Cuvinte-cheie:

1. Date generale

Nume: XY.
Sex: masculin.
Vârsta: 38 de ani.
Ocupaţie actuală: nu lucrează, primeşte ajutor de handicap de la vârsta de 15 ani.
Status marital: necăsătorit, nu are copii.
Modalitate de prezentare: internare voluntară, vine însoţit de mamă.
Motivele internării
Pacientul se internează pentru reevaluarea clinică şi terapeutică periodică. La examinare, prezintă: uşoară nelinişte psihomotorie, iritabilitate, irascibilitate, toleranţă scăzută la frustrare şi acuză insomnii mixte, scăderea capacităţii de concentrare şi fatigabilitate.

2. Istoricul afecţiunii psihiatrice

Afecţiunea a debutat în primăvara anului 2005, când pacientul a fost adus la Camera de gardă a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia“ pentru: agitaţie psihomotorie marcantă, heteroagresivitate fizică şi verbală îndreptată mai ales împotriva familiei, dar şi a personalului medical, crize clastice, disforie, idei delirante de urmărire şi persecuţie (din afirmaţiile familiei, pacientul credea că este urmărit, că are microfoane ascunse prin casă), halucinaţii auditive.  Sub tratament antipsihotic, timostabilizator şi sedativ, starea pacientului s-a ameliorat, iar evoluţia a fost favorabilă, astfel încât în următorii 2 ani nu au mai fost necesare internări la psihiatrie.
În vara anului 2007, pacientul a revenit la Camera de gardă, în urgenţă, cu o simptomatologie asemănătoare, accentuată în condiţiile necomplianţei la tratament. Pe parcursul internării a fost reintrodus tratamentul: antipsihotic (amisulprid 600 mg/zi), timostabilizator (acid valproic 1200 mg/zi) şi sedativ (diazepam 20 mg/zi). Sub medicaţie, evoluţia a fost favorabilă, pacientul externându-se după o lună.
Pacientul a revenit la spital în toamna anului 2009, pentru heteroagresivitate fizică şi verbală, crize clastice, toleranţă scăzută la frustrare, inversiune afectivă faţă de mamă, necomplianţă la tratament. Această internare a durat aproximativ o lună, timp în care a fost revizuit tratamentul. Pacientul  a fost externat cu următoarea schemă terapeutică: Quetiapină XR 400 mg/zi, Levomepromazin 50 mg/zi, Clonazepam 2 mg/zi.
În primăvara anului 2010, pacientul s-a prezentat la spital pentru internare, acuzând insomnii persistente. Din afirmaţiile familiei, pacientul a fost mult mai compliant la tratament după internarea din 2009, manifestările heteroagresive s-au repetat doar sporadic, mai ales în context reactiv, au fost doar verbale şi de intensitate mult scăzută. S-au accentuat însă tulburările hipnice. La acea internare, mama sa a descris o criză aparent epileptică, care nu a putut fi documentată. Pacientul s-a externat în stare ameliorată, după aproximativ 10 zile de la internare, cu următoarea schemă de tratament: Quetiapină XR 600 mg/zi, Bromazepam 6 mg/zi, Zopiclonă 7,5 mg/zi.
Următoarea internare a avut loc în vara anului 2012. Simptomatologia a fost la acel moment dominată de ideaţie de urmărire şi persecuţie, halucinaţii auditive, tendinţă de retragere socială, dispoziţie depresivă şi insomnii mixte persistente. Sub tratament antipsihotic (Risperidonă soluţie orală 4 ml/zi, Quetiapină XR 400 mg/zi), timostabilizator (acid valproic 1000 mg/zi), antidepresiv (Escitalopram 10 mg/zi) şi sedativ (Zolpidem 10 mg/zi), evoluţia a fost favorabilă.
Din 2012 şi până în prezent, pacientul nu a mai avut internări la psihiatrie, dar a fost evaluat periodic în policlinica teritorială. Din afirmaţiile familiei, complianţa la tratament a fost foarte bună în toată această perioadă.
Schema actuală de tratament, stabilită de medicul psihiatru din policlinică, la aproximativ 3-4 luni de la externarea din spital, este următoarea: Aripiprazol 20 mg/zi, acid valproic 1000 mg/zi, Trazodonă 150 mg/zi, Lorazepam 2 mg/zi. Din afirmaţiile pacientului, schimbarea schemei de tratament a fost motivată de reapariţia tulburărilor hipnice şi de instalarea unor mici efecte adverse de tip extrapiramidal (tremor la nivelul extremităţilor).

3. Antecedente heredocolaterale

Din afirmaţiile mamei, tatăl decedat al pacientului ar fi suferit de „tulburare afectivă“, fiind în evidenţa unui medic psihiatru.

4. Antecedente personale

  • La vârsta de 11 ani, în urma unei crize grand mal, pacientul a fost investigat neuroimagistic şi s-a descoperit o tumoră intracraniană - tumoră de vermis (astrocitom de grad II) cu ocuparea ventriculului IV şi hidrocefalie obstructivă. În următorii 3-4 ani, au urmat o serie de intervenţii neurochirurgicale (s-a efectuat iniţial drenaj ventriculo-peritoneal unishunt, apoi rezecţia tumorii), completate cu şedinţe de radioterapie. Evoluţia a fost bună, obţinându-se vindecarea chirurgicală. De menţionat faptul că în această perioadă pacientul a fost diagnosticat şi cu „hepatită epidemică posttransfuzională“. Ultima intervenţie chirurgicală a avut loc în anul 1999, pentru înlăturarea derivaţiei ventriculo-peritoneale. Pacientul se află sub monitorizare periodică neurochirurgicală.
  • Obezitate de grad III, prin exces caloric – din afirmaţiile familiei, pacientul a fost supraponderal încă din copilărie, dar creşteri semnificative în greutate s-au înregistrat mai ales după vârsta de 15 ani.
  • Diabet zaharat de tip 2, insulinodependent, di­agnosticat în 2011 şi aflat în prezent în tratament cu: Siofor 1000 mg 1-0-1; Mixtard 100UI/ml 18U - 0 - 10 UI subcutanat înainte de mese
  • Hipertensiune arterială esenţială de grad II, diagnosticată în 2011, în prezent sub tratament cu Metoprolol 50 mg/zi.

5. Istoric familial şi personal

  • Naştere prin cezariană, greutate normală la naştere, scor APGAR 8, dezvoltare normală până la vârsta de 10 ani (din afirmaţiile familiei).
  • Studii: 8 clase, 5 ani la şcoala ajutătoare.
  • Nu a lucrat niciodată, primeşte ajutor de handicap de la vârsta de 15 ani.
  • Locuieşte singur, la bloc, într-un apartament cu două camere. Prezintă tendinţă la izolare socială, nu are prieteni. Singurele persoane cu care interacţionează în mod obişnuit sunt mama, fratele şi familia fratelui.
  • Neagă comportamente adictive (fumat, consum de alcool sau de alte substanţe).
  • Sprijinul familial este adecvat – relaţia cu mama este în general bună (nu au mai existat violenţe în ultimii 6 ani); pe frate îl vizitează frecvent şi are o relaţie foarte bună cu el.
  • Tatăl este decedat.

6. Examen clinic somatic

Obezitate de grad III, prin exces caloric, TA = 140/80 mmHg, AV = 72 bpm.

7. Examenul stării psihice prezente

Aspect general: ţinută îngrijită de spital, igienă corespunzătoare, atitudine cooperantă. Stabileşte contact vizual şi verbal şi îl menţine cu relativă uşurinţă. Mimica şi gestica uşor hipermobile, uşoară nelinişte psihomotorie. Orientat temporospaţial, auto şi allopsihic. 
Percepţia: neagă tulburări de intensitate psihotică la momentul examinării. Afirmă că în trecut a avut halucinaţii auditive.
Atenţia: hipoprosexie spontană şi voluntară, scăderea capacităţii de concentrare.
Memoria: hipomnezie de fixare.
Gândirea: ritm şi flux ideoverbal încetinit, rigiditate asociativă, slabă capacitate de analiză şi sinteză. Afirmă că în trecut avea impresia că era urmărit, că îi era ascultat telefonul şi că serviciile secrete i-au pus microfoane în casă. În prezent, pare să aibă o atitudine critică faţă de aceste idei („Erau numai în mintea mea, pentru că eram bolnav“).
Dispoziţia: iritabilitate, irascibilitate, toleranţă scăzută la frustrare.
Ritm nictemeral: somn indus medicamentos.
Instinct alimentar: hiperfagie.

8. Investigaţii paraclinice

  • Analize de laborator: dislipidemie mixtă, uşoară hiperglicemie.
  • RMN cerebral: cavitate porencefalică postoperatorie vermiano-hemisferic cerebelos dreaptă; moderată dilatare de ventricul lateral drept postderivaţie; moderată atrofie globală neconcordantă cu vârsta pacientului.
  • Examen psihologic
Atenţia: scăderea severă a capacitaţii de concentrare, cu o curbă de performanţă de aspect organic; capacitatea de concentrare = 2/100.
Memoria: Wechsler Memory Scale (WMS) - capacitate mnezică foarte slabă (QM=73), capacitate de învăţare foarte slabă, performanţe mai bune la proba de recunoaştere, faţă de capacitatea de învăţare şi fixare.
Gândirea: Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)
QI global = 90 - inteligenţă medie-inferioară;
Verbal IQ (VIQ) = 95, Performance IQ (PIQ) = 84, diferenţa VIQ-PIQ este una semnificativă, ceea ce sugerează o suferinţă organică cerebrală.
Coeficient de deterioare (QD) = 26% - deteriorare cognitivă accentuată în raport cu vârsta.
Personalitatea: Chestionarul Schmiescheck evidenţiază accentuarea unor trăsături: impulsivitate (50%), hipertimie (75%), ciclotimie (50%), anxietate (75%), dezechilibru emoţional (80%). 

9. Diagnostic diferenţial

Alte tulburări psihotice
Schizofrenia:
Deşi cronologia evenimentelor sugerează că tulburarea psihotică este consecinţa afecţiunii organice, există totuşi câteva argumente care ar putea indica faptul că cele două afecţiuni au evoluat în paralel.  
În primul rând, este vorba despre intervalul lung de timp de la diagnosticarea şi tratarea tumorii cerebrale (1990) şi până la debutul simptomatologiei psihiatrice (2005). 
De asemenea, din istoricul personal al pacientului pot fi extrase câteva informaţii care indică o naştere dificilă, posibil cu complicaţii (naştere prin cezariană, scor APGAR=8) şi o evoluţie cognitivă deficitară (studii de 8 clase, dintre care 5 la şcoala ajutătoare) - un alt argument în favoarea diagnosticului de schizofrenie. În plus, există şi istoric familial de afecţiune psihiatrică, cu toate că nu avem date clare în acest sens (tatăl decedat al pacientului ar fi suferit de „tulburare afectivă“, fiind în evidenţa unui medic psihiatru). 
Pe de altă parte, pe lângă istoricul neurochirurgical al pacientului, investigaţiile imagistice cerebrale şi examenul psihologic par totuşi să încline balanţa către o tulburare delirantă de etiologie organică.
Tulburări psihotice acute tranzitorii - episoadele au fost, în general, cu durată mai mare de o lună, cu răspuns relativ lent sub tratament şi recidivă rapidă la întreruperea medicaţiei.
Tulburare delirantă indusă de substanţe - nu există istoric de consum de substanţe psihostimulante.
Tulburarea schizoafectivă - anamnestic nu a putut fi documentată o perioadă în cursul căreia să existe fie un episod depresiv major, fie un episod maniacal, ori un episod mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A (DSM - IV TR) pentru schizofrenie (idei delirante, halucinaţii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat, simptome negative).
Tulburarea afectivă bipolară cu elemente psihotice - în istoricul pacientului nu au putut fi documentate episoade maniacale, hipomaniacale sau mixte şi nici episoade depresive majore.
Întârziere mintală cu tulburări de comportament - conform examinării psihologice, pacientul prezintă o deterioare cognitivă accentuată în raport cu vârsta şi inteligenţă mai degrabă spre limita inferioară a normalului (QI=90), nu o întârziere mintală. În ceea ce priveşte tulburările de comportament, acestea pot fi explicate mai bine în context psihotic.
Tulburare depresivă majoră cu elemente psihotice - există elemente de depresie, dar acestea nu explică întregul tablou clinic.
Epilepsia - în istoricul pacientului, în afară de crizele iniţiale de la vârsta de 10 -11 ani, care au dus în final la diagnosticarea tumorii cerebrale, nu a existat decât o singură criză, aparent epileptică, descrisă de mamă în 2010, dar insuficient documentată clinic şi paraclinic.
Recidiva tumorală - pacientul este monitorizat neurochirurgical şi nu există motive de suspiciune în privinţa recidivei tumorale.

10. Diagnostic pozitiv

Axa I: Tulburare delirantă organică (293.81 DSM IV TR, F06.2 ICD 10).
Axa II: Tulburare organică de personalitate (310.1 DSM IV TR, F07.0 ICD 10).
Axa III: Status post-tumoră cerebrală de fosă posterioară (astrocitom de grad II) operată iterativ, diabet zaharat de tip 2 insulinodependent, dislipidemie mixtă, hipertensiune arterială esenţială.
Axa IV: Ajutor de handicap.
Axa V: GAFS = 40/100.

11. Evoluţie şi prognostic

Din 2012 şi până în prezent, evoluţia pacientului a fost bună, fără să mai prezinte episoade acute. 
Complianţa terapeutică a fost foarte bună, precum şi colaborarea cu medicul psihiatru din policlinica teritorială, la care merge în mod regulat pentru reevaluare clinică şi terapeutică.
Factori de prognostic pozitiv: buna aderenţă la tratament, sprijinul familial adecvat.
Factori de prognostic negativ: etiologia organică a afecţiunii, prezenţa atrofiei corticale globale şi a deteriorării cognitive accelerate în raport cu vârsta.

12. Tratament actual

  • Aripiprazol 20 mg/zi.
  • Acid valproic 1000 mg/zi.
  • Trazodonă 150 mg/zi.
  • Lorazepam 2 mg/zi.

13. Particularitatea cazului

  • Etiologia organică a tulburării.
  • Intervalul relativ lung de timp de la diagnosticarea şi tratarea tumorii cerebrale (1990) şi până la debutul simptomatologiei psihiatrice (2005).
  • Evoluţia bună sub tratament, din momentul în care problemele ce ţin de complianţă au fost depăşite.   n

Articole din ediţiile anterioare

Intervenţie fenomenologică analitic‑existenţială orientată către recuperare, după un prim episod psihotic de spectru schizofren

Brîndușa Adela Ivanov

Existential-analytical intervention for recovery, after a first psychotic schizophrenic episode

08 martie 2017