PSYCHOTHERAPY

Eficacitatea terapiilor cognitiv-comportamentale din a treia generaţie – o analiză narativă a literaturii

 Efficacy analysis of the third generation of cognitive-behavioral therapies – a narrative literature review

First published: 16 septembrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.62.3.2020.3883

Abstract

Cognitive-behavioral therapies (CBTs) do not represent a single, conceptual and practical, psychosocial intervention, but a developing group of directive, structured, collaborative psychotherapies, which benefit from an important level of evidence, according to the results of many randomized clinical trials. As a consequence, these therapies are recommended by clinical guidelines and international best practice guidelines for a wide range of mental disorders. Due to their format that allows the operationalization of key concepts and structured application in clinical settings, CBTs allow for monitoring the evolution of symptoms through psychometric tools and validation of results through statistical analysis. CBTs have evolved over time, starting from interventions based on operant conditioning and classical, Pavlovian, learning, passing through the influence of cognitivism, to the holistic paradigm, which incorporates oriental techniques, along with classical methods. The focus of the therapeutic approach also changed, from the content of thinking to the thought process. Metacognitive therapy, acceptance and commitment therapy, dialectical behavior therapy, compassion-based therapy and cognitive therapy based on mindfulness are the most important representatives of the new generation of cognitive-behavioral therapies. Their area of ​​applicability is wide and their effectiveness is variable, being proven especially for depressive and anxiety spectrum disorders, but with some peculiarities in the field of personality disorders (especially borderline for dialectical behavior therapy), psychotic disorders, eating disorders, stress-related pathology, ADHD etc. It is important to encourage the research in the field of CBTs, especially because of the need to support adjuvant therapies in pharmacotherapy-resistant cases. CBTs may also be recommended as first-line therapy in patients who request an evidence-based psychosocial intervention, when certain psychiatric disorders are of mild intensity (e.g. anxiety, stress-related or depressive disorders) or when there are clear contraindications for the use of another treatment.

Keywords
cognitive-behavioral therapy, commitment and acceptance therapy, dialectical behavioral therapy, metacognitive therapy, compassion based therapy, mindfulness‑based cognitive therapy

Rezumat

Terapiile cognitiv-comportamentale (TCC) nu reprezintă o structură unitară la nivel conceptual şi practic, ci un grup în continuă dezvoltare de intervenţii psihoterapeutice directive, structurate, colaborative, care beneficiază de un nivel important de dovezi de eficacitate provenite din studii clinice randomizate, fiind în consecinţă recomandate de ghiduri clinice şi ghiduri internaţionale de bune practici pentru o gamă largă de tulburări mintale. Datorită formatului lor care permite operaţionalizarea conceptelor-cheie şi aplicarea structurată în diverse patologii psihice, TCC permit monitorizarea evoluţiei simptomelor prin instrumente psihometrice specifice şi validarea rezultatelor prin analiză statistică. TCC au evoluat în timp, pornind de la intervenţiile bazate pe condiţionarea operantă şi învăţarea clasică, pavloviană, asimilând descoperirile cognitivismului, la paradigma holistă, în care sunt înglobate tehnici orientale, alături de metodele clasice, cu schimbarea focusului demersului terapeutic de la conţinutul gândirii la procesul gândirii. Terapia metacognitivă, terapia prin acceptare şi angajare, terapia comportamental-dialectică, terapia bazată pe compasiune şi terapia cognitivă bazată pe mindfulness sunt cele mai importante reprezentante ale noii generaţii de terapii cognitiv-comportamentale. Aria lor de aplicabilitate este largă, iar eficacitatea este variabilă, fiind dovedită mai ales pentru patologiile din spectrul depresiv şi anxios, dar cu dovezi de eficacitate şi în domeniul tulburărilor de personalitate (în special borderline, pentru terapia dialectic‑comportamentală), al tulburărilor psihotice, tulburărilor comportamentului alimentar, patologiei de stres, tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenţie etc. Este importantă stimularea cercetării în domeniul TCC, în special din nevoia de a găsi metode adjuvante cu eficienţă dovedită în cazurile de patologie psihică rezistentă la tratamentul farmacologic, dar TCC pot fi recomandate şi ca primă linie în cazul în care pacientul solicită o intervenţie psihosocială, în unele patologii psihice de intensitate uşor-moderată (depresive, anxioase, tulburări legate de stres) sau când există contraindicaţii clare pentru utilizarea unui tratament farmacologic.

Introducere        

Terapiile cognitiv-comportamentale (TCC) de primă generaţie, apărute în anii 1940, au fost axate pe aspecte observabile în plan acţional, considerându-se că simptomele tulburărilor psihice sunt consecinţe ale condiţionării clasice şi învăţării operante(1). Obiectivul acestor terapii era înlăturarea sau scăderea severităţii simptomelor detectabile la nivel comportamental, cu posibilitatea cuantificării evoluţiei lor prin metode obiective, ceea ce reprezenta o distanţare majoră faţă de terapiile psihodinamice concurente la acel moment.

A doua generaţie de TCC, apărută spre finalul anilor 1960, sub influenţa terapiei cognitive conceptualizate de Albert Elis şi Aaron Beck, a permis abandonarea schemei simpliste stimul-răspuns promovată de comportamentalişti, în favoarea integrării proceselor cognitive complexe(1,2). Astfel, interesul terapeuţilor s-a deplasat de la observarea comportamentului la analiza cogniţiilor care alimentează disfuncţiile comportamentale şi emoţiile intense şi inadecvate. Distorsiunile cognitive au devenit obiectul principal de lucru al demersului terapeutic, psihoterapeuţii urmărind provocarea unor schimbări la acest nivel prin tehnici specifice. Conform acestui model conceptual, schimbând cogniţiile se vor produce şi modificarea comportamentului, controlul stărilor emoţionale şi, implicit, înlăturarea simptomelor.

A treia generaţie de terapii cognitiv-comportamentale este reprezentată de un grup de abordări terapeutice emergente care au la bază paradigma holistă a psihismului uman, spre deosebire de formele anterioare de TCC, care erau focalizate pe eliminarea unor simptome bine definite(3). Accentul în acest al treilea val se deplasează de la analiza conţinutului gândurilor şi definirea emoţiilor trăite la relaţia persoanei cu partea sa cognitivă şi afectivă(3). Altfel spus, se face trecerea de la lucrul cu simptomul la lucrul cu întreaga persoană, simptomul fiind doar rezultatul unei disfuncţii în relaţia omului cu sine şi cu lumea(3).

TCC sunt recomandate în prezent de ghiduri terapeutice şi consensuri ale experţilor ca metode de primă linie sau adjuvante într-o gamă largă de patologii psihice. De exemplu, ghidurile National Institute for Clinical Excellence (NICE) din Marea Britanie recomandă TCC individuală tuturor pacienţilor cu schizofrenie, deşi în practică doar 6,9% dintre adulţii cu acest diagnostic au primit oferta de TCC din partea serviciilor de sănătate şi doar 5,3% au urmat această formă de terapie(4).

Ghidurile Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) recomandă ca intervenţii psihosociale de primă linie în depresia majoră acută TCC, terapie interpersonală sau activare comportamentală(5). Exemple de recomandări pentru TCC în cazul depresiei acute sunt preferinţa pacientului, episoadele uşor-moderate sau femeile care doresc să rămână însărcinate(5). Contraindicaţiile, conform aceluiaşi ghid, ar fi depresia psihotică, depresia severă, absenţa resurselor serviciilor de sănătate pentru oferirea programelor de psihoterapie, atitudinea negativă a pacientului faţă de intervenţiile psihosociale sau preferinţa acestuia pentru o altă metodă(5).

Ghidurile Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) recomandă ca primă linie de tratament în tulburarea de panică, tulburarea de anxietate socială şi tulburarea de anxietate generalizată TCC (individuală, în timp real, online sau ca aplicaţie pe tabletă ori smartphone), farmacoterapia (un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei sau un inhibitor al recaptării serotoninei şi noradrenalinei plus consiliere în legătură cu expunerea graduală la stimulii anxiogeni) sau combinaţia acestor două forme de tratament(6). Factorii care trebuie luaţi în calcul pentru alegerea uneia din cele trei variante sunt severitatea simptomelor, preferinţa pacientului, accesibilitatea şi costurile(6).

Din punct de vedere metodologic, noile TCC (figura 1) încorporează elemente de spiritualitate şi metode de meditaţie orientală alături de tehnicile cognitive şi comportamentale clasice, de tipul restructurării cognitive, al jocului de rol, al desensibilizării prin expunere graduală etc. Astfel, terapeutul şi pacientul explorează şi metacogniţiile, valorile individuale şi aspecte generale ale relaţionării interpersonale, evitând focalizarea exclusivă pe dispariţia rapidă a unor simptome şi a disconfortului asociat acestora(1). Deşi reprezintă o schimbare în cadrul teoriei şi a metodologiei TCC, există dezbateri în literatura de specialitate privind un „progres” autentic în câmpul conceptual şi practic al psihoterapiei, unii autori susţinând că aceste noi forme de tratament se diferenţiază de terapiile mai vechi doar prin acordarea unei atenţii sporite contextului şi semnificaţiei funcţionale a simptomatologiei curente(3).
 

Figura 1. Terapiile cognitiv-comportamentale din a treia generaţie
Figura 1. Terapiile cognitiv-comportamentale din a treia generaţie

Există mai multe studii care compară TCC din a treia generaţie cu alte forme de TCC, dar o concluzie privind superioritatea unei metode faţă de alta este greu de extras din cauza diferenţelor metodologice ale cercetărilor clinice. O analiză Cochrane a comparat eficacitatea TCC din al treilea val cu alte forme de terapie la pacienţii cu tulburări depresive acute, constatând, pe baza a trei studii (n = 144 de pacienţi), că eficacitatea formelor de terapie investigate a fost similară (activare comportamentală extinsă, terapia prin acceptare şi angajare şi TCC)(7). Totuşi, numărul mic de pacienţi incluşi în această metaanaliză nu permite o generalizare a concluziilor sale la nivelul tuturor formelor de TCC în cazul pacienţilor cu tulburări depresive acute.

Terapiile cognitiv-comportamentale din a treia generaţie

Terapia prin acceptare şi angajare (TAC) consideră că o schimbare rapidă şi semnificativă în cadrul terapeutic este posibilă deoarece situaţia curentă şi scopul unei acţiuni reprezintă problemele adevărate, nu istoricul personal sau multitudinea de factori care formează contextul condiţionant al simptomului(1). Ca urmare, nu ceea ce simte, gândeşte sau îşi aminteşte pacientul reprezintă cauzele problemei, ci tendinţa acestuia de a interpreta eronat o anumită experienţă şi de a lupta continuu împotriva ei(1).

Unul dintre principiile de bază ale TAC este acela că durerea, dezamăgirea, tristeţea, anxietatea şi boala, în general, sunt aspecte inevitabile ale existenţei umane, iar scopul terapiei este de a-i ajuta pe oameni să se adapteze eficient la aceste provocări, prin dezvoltarea unei flexibilităţi psihice mai mari, şi nu direct prin eliminarea sau controlul experienţelor indezirabile(8). Terapeutul urmăreşte îndeplinirea acestui obiectiv prin focalizarea demersului terapeutic asupra ariilor existenţiale şi a direcţiilor de dezvoltare personală valorizate de pacient (de exemplu, relaţiile apropiate, activităţile profesionale semnificative, activităţile de autocunoaştere), chiar şi în prezenţa dorinţei fireşti a acestuia de a evita experienţele, emoţiile şi gândurile dureroase sau neplăcute(8,9).

Flexibilitatea psihică este un concept-cheie al TAC, iar exersarea acestei abilităţi se face în cursul terapiei prin concentrarea asupra gândurilor, emoţiilor, senzaţiilor corporale şi potenţialului acţional, inclusiv în momentele în care apar experienţe neplăcute, dar şi prin menţinerea unei perspective echilibrate şi cuprinzătoare asupra gândirii şi emoţiilor, astfel încât gândurile dureroase sau neplăcute şi emoţiile declanşate de acestea să nu declanşeze automat comportamente maladaptative de evitare(8). Clarificarea speranţelor, valorilor şi scopurilor fundamentale, stimularea angajării pacientului în acţiuni congruente cu acestea, încurajarea acceptării sentimentelor nedorite declanşate de acţiuni dificile inevitabile, precum şi dezamorsarea gândurilor care interferează cu acţiunile valorizare de subiect, toate acestea contribuie la creşterea flexibilităţii psihice(8).

Contextualismul funcţional, aflat la baza TAC, este o filosofie pragmatică axată pe conceperea evenimentelor ca fiind acţiuni curente care au loc într-un anumit context, iar separarea lor nu poate fi realizată decât din raţiuni practice(10). Fiecare comportament trebuie explicat în termenii variabilelor contextuale, altfel el nu ar putea fi influenţat terapeutic, ceea ce conduce la ideea că gândurile şi emoţiile nu determină în mod direct alte acţiuni(10).

Capacitatea unui comportament de a produce rezultate este un alt concept important în TAC, derivat din contextualismul funcţional. Gândurile nu sunt corecte sau incorecte, ci sunt concepute din perspectiva utilităţii lor în obţinerea unei vieţi pline de sens(8). De aceea, terapeutul îl ajută pe pacient să devină mai conştient de comportamentele care „funcţionează”, care sunt eficiente în sensul rezolvării unei probleme sau al apropierii de o valoare dorită(8).

Teoria cadrului relaţional este o abordare comportamentalistă contextuală conform căreia oamenii învaţă să asocieze stimuli care nu au în comun proprietăţi formale, iar schimbarea terapeutică focalizată pe funcţiile evenimentelor particulare este mai aproape de natura limbajului şi a cogniţiei decât schimbările centrate pe conţinutul evenimentelor respective(10).

Evitarea experienţială distructivă se află la baza multor tulburări mintale, în accepţiunea TAC ea însumând încercările uneori disperate ale persoanei de a evita sau de a scăpa din evenimente particulare (gânduri, emoţii, amintiri, trăiri corporale) resimţite ca aversive(11). Acest tip de evitare conduce la lipsă de flexibilitate psihică, blocând acţiunile corespunzătoare valorilor-cheie(11).

Studiile clinice susţin eficacitatea TAC în creşterea calităţii vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu unele afecţiuni psihosomatice(12,13), în ameliorarea simptomatologiei pacienţilor cu tulburare obsesiv-compulsivă(14), în scăderea intensităţii ideaţiei suicidare asociate variatelor patologii psihice(15) şi în reducerea disconfortului indus de simptomele pozitive din schizofrenie(16). Au fost observate efecte favorabile ale TAC în combaterea simptomelor depresive la aparţinătorii pacienţilor cu tulburări neurocognitive(17), în terapia depresiei majore la adulţi(18) şi în reducerea anxietăţii legate de boală(19). TAC poate fi o metodă adjuvantă în cazul terapiei pacienţilor cu dependenţă de metadonă care intră în faza de dezintoxicare, crescând procentul celor depăşesc cu succes această etapă(20).
 

Tabel 1 Studii clinice care susţin eficacitatea TAC în patologia psihiatrică
Tabel 1 Studii clinice care susţin eficacitatea TAC în patologia psihiatrică
Tabel 2 Studii clinice care susţin eficacitatea TDC în patologia psihiatrică
Tabel 2 Studii clinice care susţin eficacitatea TDC în patologia psihiatrică

Terapia dialectic-comportamentală (TDC) este o formă de psihoterapie structurată creată de Marsha Linehan pentru pacienţii cu tulburare de personalitate de tip borderline, nespitalizaţi, terapie care se adresează atât trăsăturilor centrale ale acestei patologii, cât şi simptomatologiei asociate, de tipul comportamentelor parasuicidare, consumului abuziv de substanţe, manifestărilor depresive etc.(21) Aria de aplicabilitate a TDC se extinde însă continuu prin modificarea tehnicilor de bază, ea fiind studiată şi la pacienţii cu tulburare de mâncat compulsiv, în depresia geriatrică la pacienţii cu tulburări de personalitate preexistente, în tulburările legate de consumul de substanţă şi în tulburarea de stres posttraumatic(21,22). TDC poate fi o strategie de augmentare a terapiei farmacologice în cazul patologiilor de tip adictiv(23,24).

TDC tradiţională are patru componente, respectiv antrenamentul abilităţilor la nivel de grup, psihoterapie individuală, consultaţii telefonice şi echipă terapeutică de consultaţii(22). Tehnicile comportamentale exersate în cursul TDC se adresează controlului elementelor disfuncţionale centrale din patologia borderline, de tipul stimei de sine instabile, relaţiilor interpersonale haotice, fricii de abandon, labilităţii emoţionale şi impulsivităţii(22). Termenul „dialectic” se referă la crearea unei relaţii dinamice care promovează două scopuri opuse pentru pacient – schimbarea şi acceptarea(23). TDC îi ajută pe pacienţi să menţină un echilibru între dorinţa de a elimina toate experienţele dureroase şi efortul de a accepta inevitabilitatea suferinţei existenţiale(23,28).

Pe baza studiilor clinice trecute în revistă, TDC s-a dovedit eficientă în reducerea riscului suicidar la adolescenţii care prezentau cel puţin o tentativă autolitică în istoricul personal(25) şi la adulţii cu consum mare de alcool(26), pe lângă indicaţia principală, respectiv terapia tulburării de personalitate borderline(27). TDC poate fi utilă la pacienţii cu tulburare de personalitate borderline şi tulburare de stres posttraumatic(29), precum şi la pacienţii cu tulburare de mâncat compulsiv(30). Rezultate bune s-au obţinut şi în cazul administrării TDC la adolescenţii diagnosticaţi cu tulburare afectivă bipolară(31) şi la tinerii cu ADHD(32).

(continuare în numărul 4/2020)

Bibliografie

  1. Hayes SC. Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behav Ther 2004;35:639-65.

  2. Vrasti R. Istoria psihoterapiei (3). Psihiatru.ro 2017;3:42-52.

  3. Hayes SC, Hofmann SG. The third wave of cognitive behavioral therapy and the rise of process-based care. World Psychiatry 2017;16(3):245-46.

  4. Haddock G, Eisner E, Boone C, et al. An investigation of the implementation of NICE-recommended CBT interventions for people with schizophrenia. J Ment Health 2014;23(4):162-5.

  5. Parikh SV, Quilty LC, Ravitz P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder. Section 2. Psychological treatments. Can J Psychiatry 2016;61(9):524-539.

  6. Andrews G, Bell C, Boyce P, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder, social anxiety disorder and generalised anxiety disorder. Australian and New Zealand J of Psychiatry 2018;52(12):1109-1172.

  7. Hunot V, Moore THM, Caldwell DM, et al. ”Third wave” cognitive and behavioural therapies versus other psychological therapies for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;10:CD008704.

  8. Dindo L, Van Liew JR, Arch JJ. Acceptance and commitment therapy: A transdiagnostic behavioral intervention for mental health and medical conditions. Neurotherapeutics 2017;14(3):546-553.

  9. Hayes S, Strosahl K, Wilson K. Acceptance and commitment therapy: the process and practice of mindful change. New York, Guilford Press, 2011.

  10. Ruiz FJ. A review of acceptance and commitment therapy (ACT) empirical evidence: correlational, experimental psychopathology, component, and outcome studies. Int J Psychol Ther 2010;10:125-162.

  11. Hayes SC, Wilson KG, Gifford EV, et al. Emotional avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1996;64:1152-1168.

  12. Wynne B, McHugh L, Gao W, et al. Acceptance and commitment therapy reduces psychological stress in patients with inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2019;156(4):935-945.

  13. Simister HD, Tkachuk GA, Shay BL, et al. Randomized controlled trial of online acceptance and commitment therapy for fibromyalgia. J Pain 2018;19(7):741-753.

  14. Twohig MP, Abramowitz JS, Smith BM, et al. Adding acceptance and commitment therapy to exposure and response prevention for obsessive-compulsive disorder: A randomized controlled trial. Behav Res Ther 2018;108:1-9.

  15. Ducasse D, Jaussent I, Arpon-Brand V, et al. Acceptance and commitment therapy for the management of suicidal patients: a randomized controlled trial. Psychother Psychosom 2018;87(4):211-222.

  16. Shawyer F, Farhall J, Thomas N, et al. Acceptance and commitment therapy for psychosis: randomized controlled trial. Br J Psychiatry 2017;210(2):140-148.

  17. Losada A, Marquez-Gonzalez M, Romero-Moreno R, et al. Cognitive-behavioral therapy (CBT) versus acceptance and commitment therapy (ACT) for dementia family caregivers with significant depressive symptoms: Results of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2015;83(4):760-72.

  18. A-Tjak JGL, Morina N, Topper M, Emmelkamp PMG. A randomized controlled trial in routine clinical practice acceptance and commitment therapy with cognitive behavioral therapy for the treatment of major depressive disorder. Psychother Psychosom 2018;87(3):154-163.

  19. Eilenberg T, Fink P, Jensen JS, et al. Acceptance and commitment group therapy (ACT-G) for health anxiety: a randomized controlled trial. Psychol Med 2016;46(1):103-115.

  20. Stotts AL, Green C, Masuda A, et al. A stage I pilot study acceptance and commitment therapy for methadone detoxification. Drug Alcohol Depend 2012;125(3):215-22. 

  21. Chapman AL. Dialectical behavior therapy. Current indications and unique elements. Psychiatry (Edgmont) 2006;3(9):62-68.

  22. May JM, Richardi TM, Barth KS. Dialectical behavior therapy as treatment for borderline personality disorder. Ment Health Clin 2016;6(2):62-67.

  23. Dimeff LA, Linehan MM. Dialectical behavior therapy for substance abusers. Addict Sci Clin Pract 2008;4(2):39-47.

  24. Marinescu I, Vasiliu O, Vasile D. Therapeutic management of substance use disorders (I). Psihiatru.ro 2020;60(1):5-12.

  25. McCauley E, Berk MS, Asarnow JR, et al. Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescents at high risk for suicide: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2018;75(8):777-85.

  26. Wilks CR, Lungu A, Ang SY, et al. A randomized controlled trial of an Internet delivered dialectical behavior therapy skills training for suicidal and heavy episodic drinking. J Affect Disord 2018;232:219-228.

  27. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry 2015;72(5):475-82.

  28. Reddy MS, Starlin Vijay M. Empirical reality of dialectical behavioral therapy in borderline personality. Ind J Psychol Med 2017;39(2):105-108.

  29. Harned MS, Wilks CR, Schmidt SC, Coyle TN. Improving functional outcomes in women with borderline personality disorder and PTSD by changing PTSD severity and post-traumatic cognitions. Behav Res Ther 2018;103:53-61.

  30. Chen EY, Cacioppo J, Fettich K, et al. An adaptive randomized trial of dialectical behavior therapy and cognitive behavior therapy for binge-eating. Psychol Med 2017;47(4):703-717.

  31. Goldstein TR, Fersch-Podrat RK, Rivera M, et al. Dialectical behavior therapy for adolescents with bipolar disorder: results from a pilot randomized trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015;25(2):140-9.

  32. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. Pilot randomized controlled trial of dialectical behavior therapy group skills training for ADHD among college students. J Atten Disord 2015;19(3):260-71.

Articole din ediţiile anterioare

PSYCHOTHERAPY | Ediţia 4 63 / 2020

Eficacitatea terapiilor cognitiv-comportamentale din a treia generaţie – o analiză narativă a literaturii (II)

Octavian Vasiliu, Ileana Marinescu, Daniel Vasile

Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (TCBM) încorporează tehnici orientale de meditaţie din terapiile cognitiv-comportamentale (TCC).

20 noiembrie 2020