Eficacitatea terapiilor cognitiv-comportamentale din a treia generaţie – o analiză narativă a literaturii (II)

(urmare din numărul 3/2020)

Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (TCBM) încorporează tehnici orientale de meditaţie din terapiile cognitiv-comportamentale (TCC). Mindfulness este considerat un proces care are ca obiectiv atingerea unei stări mentale de conştiinţă deplină a prezentului, cu focalizarea atenţiei către senzaţiile, ideile şi stările corporale ale Sinelui şi asupra mediului înconjurător, împreună cu încurajarea deschiderii, curiozităţii şi a acceptării^(33,34). TCBM foloseşte instrumente terapeutice precum meditaţia, yoga, alte exerciţii de tip mindfulness, în scopul reducerii reactivităţii la stările interne neplăcute şi al creşterii capacităţilor reflexive, care vor conduce la schimbări pozitive în starea psihică^(33,34).

Aria de aplicabilitate a TCBM este destul de largă, fiind raportate rezultate din domeniul terapiei tulburărilor de anxietate, a depresiilor, a reacţiilor la factori stresori, a simptomelor psihice asociate durerii cronice şi a disconfortului psihic şi emoţional de diferite cauze⁽³³⁾. În cazul tulburărilor depresive, de exemplu, TCBM ajută pacientul să recunoască schimbările dispoziţiei fără ca el să reacţioneze imediat la acestea; în etapa următoare se aplică tehnicile cognitive care îl ajută pe pacient să renunţe la metodele de coping dezadaptative care întreţin simptomele afective^(33,35).           

TCBM s-a dovedit eficientă în studii clinice la pacienţii cu tulburare depresivă majoră^(36,37), la veteranii cu tulburare de stres posttraumatic⁽³⁸⁾, dar şi ca terapie adjuvantă la pacienţii cu schizofrenie, pentru creşterea insightului şi reducerea simptomelor negative^(38,39). TCBM a mai fost studiată în cazul pacienţilor cu tulburări anxioase şi de comportament alimentar, rezultatele fiind favorabile^(40,41).             

Terapia metacognitivă (TMC) porneşte de la conceptualizarea existenţei a trei niveluri cognitive aflate în interacţiune – al proceselor automatizate, al proceselor care solicită atenţia şi sunt voluntare, precum şi un al treilea nivel, al credinţelor despre sine, care sunt stocate mnezic (metacogniţii) şi care alimentează îngrijorări, ruminaţii, ameninţări percepute la adresa propriei persoane, stimulând formarea simptomelor anxioase, depresive etc.^(43,44) Metacogniţiile modelează ceea ce intră în focusul atenţiei noastre şi ceea ce este procesat la nivel conştient, influenţează aprecierile şi strategiile pe care le folosim pentru a regla gândurile şi emoţiile⁽⁴⁵⁾. TMC se focalizează pe restructurarea metacogniţiilor care contribuie la formarea simptomelor şi abordează pacientul într-o manieră transdiagnostică, pornind de la sindromul atenţional-cognitiv (îngrijorări, ruminaţii, monitorizarea ameninţărilor şi a comportamentelor de coping)⁽⁴³⁾.

TMC poate fi aplicată cu rezultate favorabile în cazul pacienţilor adulţi, la care a redus severitatea unor simptome precum anxietatea, depresia şi metacogniţiile disfuncţionale, în grade variate⁽⁴⁶⁾. Compararea eficacităţii TMC cu lista de aşteptare, în studiile controlate, a condus la mărimi mari ale efectului în favoarea TMC, iar compararea ei cu TCC clasice a arătat un trend către superioritate pentru TMC⁽⁴⁶⁾.

În studiile clinice regăsite în literatură s-a dovedit că TMC ameliorează abilităţile metacognitive şi simptomele pacienţilor cu psihoze cronice⁽⁴⁷⁾, reduce simptomatologia centrală la copiii cu tulburare de anxietate generalizată⁽⁴⁸⁾ şi contribuie la destructurarea disfuncţiilor cognitive care stau la baza ideaţiei delirante în diferite tulburări psihotice⁽⁴⁹⁾. TMC poate reduce simptomele asociate tulburărilor de personalitate şi deficitele de funcţionare socială⁽⁵⁰⁾, fiind eficientă şi în tulburările de anxietate şi legate de stres, cu o eficacitate similară cu a TCC⁽⁵¹⁾, precum şi în tulburările depresive, inclusiv ca terapie adjuvantă în cazurile rezistente la tratamentul farmacologic^(52,53).

Terapia focalizată pe compasiune (TFC) îşi structurează metodologia în jurul conceptului de compasiune, acest concept fiind privit ca un factor predictiv pentru tulburările mintale, în special din spectrul depresiv⁽⁵⁴⁾. Compasiunea este un criteriu important al stării de bine general şi un instrument prin care o persoană poate reduce diferenţele între nevoile proprii şi cele ale altor persoane⁽⁵⁴⁾. Imaginile şi comportamentele de liniştire vor fi internalizate prin exersare de către pacient, care astfel va învăţa să se controleze prin recurs la componentele internalizate, când se va confrunta cu factori externi stresori⁽⁵⁵⁾. TFC a demonstrat în cadrul unei metaanalize că poate fi eficientă, alături de TCBM şi TAC, în promovarea compasiunii faţă de sine şi în reducerea severităţii psihopatologiei la populaţiile clinice şi subclinice⁽⁵⁶⁾. Simptomele anxioase şi depresive au fost cele mai sensibile la schimbare pe durata terapiilor bazate pe compasiune, dar studiile care au folosit metode de control active nu au reuşit să diferenţieze efectul TFC de cel al terapiei de control⁽⁵⁶⁾.

TFC s-a dovedit eficientă în studiile clinice pentru controlul simptomelor din tulburările de comportament alimentar⁽⁵⁷⁾, dar şi pentru scăderea depresiei asociate tulburărilor psihotice cronice⁽⁵⁸⁾. TFC poate fi eficientă şi în combaterea unor simptome-cheie ale depresiei, în cazurile uşoare şi moderate⁽⁵⁹⁾.

Activarea comportamentală (AC) este o altă formă de TCC din a treia generaţie, creată pentru pacienţii cu tulburare depresivă majoră. AC se bazează pe principiile condiţionării operante şi pe încurajarea reconectării pacientului cu mediul înconjurător prin stabilirea unui program de activităţi⁽⁴⁾.

O metaanaliză care a inclus 26 de studii randomizate (N = 1 524 de pacienţi) a concluzionat că AC este superioară comparatorilor utilizaţi (inclusiv medicaţiei) în cazul depresiei, dar menţionează că, în general, calitatea studiilor a fost slabă, iar perioadele de follow-up au fost scurte⁽⁴⁾. Datele din literatură arată că există dovezi pentru a putea recomanda AC în diferite forme de depresie (post-AVC, post-partum), dar şi pentru combaterea simptomelor negative din schizofrenie^(60-62).
 

Concluzii

TCC din a treia generaţie reprezintă un grup eterogen de intervenţii psihosociale care se adresează unei game largi de tulburări psihice. Eficacitatea acestor terapii este diferită în funcţie de patologia în care au fost studiate. Deşi unele TCC au fost create iniţial pentru a fi utile într-o anumită formă de patologie (de exemplu, terapia comportamental-dialectică pentru tulburarea de personalitate borderline ori activarea comportamentală pentru depresia majoră), registrul de afecţiuni pentru care se recomandă TCC din a treia generaţie este în continuă extindere. Astfel, de la a fi considerate terapii de elecţie pentru tulburările afective, TCC beneficiază în prezent de dovezi pentru a fi recomandate în tulburările psihosomatice, patologia legată de stres, tulburările psihotice (în special pentru simptomele negative), tulburările de comportament alimentar, ADHD etc.

În urma analizei literaturii, rezultă necesitatea unui număr mai mare de studii clinice de bună calitate, remarcându-se faptul că şi TCC din a treia generaţie permit o evaluare obiectivă a eficacităţii lor, la fel ca şi generaţiile anterioare de TCC. Câteva dintre ariile în care este nevoie de mai multe studii pentru a sprijini recomandarea TCC din a treia generaţie sunt depresia majoră rezistentă la tratament, tulburările de personalitate, tulburările de comportament alimentar (în special anorexia nervosa) şi formele rezistente de tulburare obsesiv-compulsivă. Creşterea aderenţei terapeutice şi a insightului ar putea fi obiective de interes major pentru clinicienii care au în terapie cazuri dificile, cu componente psihotice importante. Prevenirea recăderilor prin folosirea TCC ca terapie adjuvantă ar putea fi, de asemenea, urmărită în cadrul unor studii randomizate, în special în tulburările psihotice cronice şi în patologia din spectrul afectiv.