PSYCHOTHERAPY

Eficacitatea terapiilor cognitiv-comportamentale din a treia generaţie – o analiză narativă a literaturii (II)

 Efficacy analysis of the third generation of cognitive-behavioral therapies – a narrative literature review (II)

First published: 20 noiembrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.63.4.2020.3961

Abstract

Cognitive-behavioral therapies (CBTs) do not represent a single, conceptual and practical, psychosocial intervention, but a developing group of directive, structured, collaborative psychotherapies, which benefit from an important level of evidence, according to the results of many randomized clinical trials. As a consequence, these therapies are recommended by clinical guidelines and international best practice guidelines for a wide range of mental disorders. Due to their format that allows the operationalization of key concepts and structured application in clinical settings, CBTs allow for monitoring the evolution of symptoms through psychometric tools and validation of results through statistical analysis. CBTs have evolved over time, starting from interventions based on operant conditioning and classical, Pavlovian, learning, passing through the influence of cognitivism, to the holistic paradigm, which incorporates oriental techniques, along with classical methods. The focus of the therapeutic approach also changed, from the content of thinking to the thought process. Metacognitive therapy, acceptance and commitment therapy, dialectical behavior therapy, compassion-based therapy and cognitive therapy based on mindfulness are the most important representatives of the new generation of cognitive-behavioral therapies. Their area of ​​applicability is wide and their effectiveness is variable, being proven especially for depressive and anxiety spectrum disorders, but with some peculiarities in the field of personality disorders (especially borderline for dialectical behavior therapy), psychotic disorders, eating disorders, stress-related pathology, ADHD etc. It is important to encourage the research in the field of CBTs, especially because of the need to support adjuvant therapies in pharmacotherapy-resistant cases. CBTs may also be recommended as first-line therapy in patients who request an evidence-based psychosocial intervention, when certain psychiatric disorders are of mild intensity (e.g., anxiety, stress-related or depressive disorders) or when there are clear contraindications for the use of another treatment.

Keywords
cognitive-behavioral therapy, commitment and acceptance therapy, dialectical behavioral therapy, metacognitive therapy, compassion‑based therapy, mindfulness‑based cognitive therapy

Rezumat

Terapiile cognitiv-comportamentale (TCC) nu reprezintă o structură unitară la nivel conceptual şi practic, ci un grup în continuă dezvoltare de intervenţii psihoterapeutice directive, structurate, colaborative, care beneficiază de un nivel important de dovezi de eficacitate provenite din studii clinice randomizate, fiind în consecinţă recomandate de ghiduri clinice şi ghiduri internaţionale de bune practici pentru o largă gamă de tulburări mintale. Datorită formatului lor care permite operaţionalizarea conceptelor-cheie şi aplicarea structurată în variate patologii psihice, TCC permit monitorizarea evoluţiei simptomelor prin instrumente psihometrice specifice şi validarea rezultatelor prin analiză statistică. TCC au evoluat în timp, pornind de la intervenţiile bazate pe condiţionarea operantă şi învăţarea clasică, pavloviană, asimilând descoperirile cognitivismului, la paradigma holistă, în care sunt înglobate tehnici orientale, alături de metodele clasice, cu schimbarea focusului în demersul terapeutic de la conţinutul gândirii la procesul gândirii. Terapia metacognitivă, terapia prin acceptare şi angajare, terapia comportamental-dialectică, terapia bazată pe compasiune şi terapia cognitivă bazată pe mindfulness sunt cele mai importante reprezentante ale noii generaţii de terapii cognitiv-comportamentale. Aria lor de aplicabilitate este largă, iar eficacitatea este variabilă, fiind dovedită mai ales pentru patologiile din spectrul depresiv şi anxios, dar cu dovezi de eficacitate şi în domeniul tulburărilor de personalitate (în special borderline, pentru terapia dialectic‑comportamentală), al tulburărilor psihotice, tulburărilor comportamentului alimentar, patologiei de stres, tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenţie etc. Este importantă stimularea cercetării în domeniul TCC, în special din nevoia de a găsi metode adjuvante cu eficienţă dovedită în cazurile de patologie psihică rezistentă la tratamentul farmacologic, dar TCC pot fi recomandate şi ca primă linie în cazul în care pacientul solicită o intervenţie psihosocială, în unele patologii psihice de intensitate uşoară sau moderată (depresive, anxioase, tulburări legate de stres) sau când există contraindicaţii clare pentru utilizarea unui tratament farmacologic.

(urmare din numărul 3/2020)

 

Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (TCBM) încorporează tehnici orientale de meditaţie din terapiile cognitiv-comportamentale (TCC). Mindfulness este considerat un proces care are ca obiectiv atingerea unei stări mentale de conştiinţă deplină a prezentului, cu focalizarea atenţiei către senzaţiile, ideile şi stările corporale ale Sinelui şi asupra mediului înconjurător, împreună cu încurajarea deschiderii, curiozităţii şi a acceptării(33,34). TCBM foloseşte instrumente terapeutice precum meditaţia, yoga, alte exerciţii de tip mindfulness, în scopul reducerii reactivităţii la stările interne neplăcute şi al creşterii capacităţilor reflexive, care vor conduce la schimbări pozitive în starea psihică(33,34).

Aria de aplicabilitate a TCBM este destul de largă, fiind raportate rezultate din domeniul terapiei tulburărilor de anxietate, a depresiilor, a reacţiilor la factori stresori, a simptomelor psihice asociate durerii cronice şi a disconfortului psihic şi emoţional de diferite cauze(33). În cazul tulburărilor depresive, de exemplu, TCBM ajută pacientul să recunoască schimbările dispoziţiei fără ca el să reacţioneze imediat la acestea; în etapa următoare se aplică tehnicile cognitive care îl ajută pe pacient să renunţe la metodele de coping dezadaptative care întreţin simptomele afective(33,35).           

TCBM s-a dovedit eficientă în studii clinice la pacienţii cu tulburare depresivă majoră(36,37), la veteranii cu tulburare de stres posttraumatic(38), dar şi ca terapie adjuvantă la pacienţii cu schizofrenie, pentru creşterea insightului şi reducerea simptomelor negative(38,39). TCBM a mai fost studiată în cazul pacienţilor cu tulburări anxioase şi de comportament alimentar, rezultatele fiind favorabile(40,41).             

Terapia metacognitivă (TMC) porneşte de la conceptualizarea existenţei a trei niveluri cognitive aflate în interacţiune – al proceselor automatizate, al proceselor care solicită atenţia şi sunt voluntare, precum şi un al treilea nivel, al credinţelor despre sine, care sunt stocate mnezic (metacogniţii) şi care alimentează îngrijorări, ruminaţii, ameninţări percepute la adresa propriei persoane, stimulând formarea simptomelor anxioase, depresive etc.(43,44) Metacogniţiile modelează ceea ce intră în focusul atenţiei noastre şi ceea ce este procesat la nivel conştient, influenţează aprecierile şi strategiile pe care le folosim pentru a regla gândurile şi emoţiile(45). TMC se focalizează pe restructurarea metacogniţiilor care contribuie la formarea simptomelor şi abordează pacientul într-o manieră transdiagnostică, pornind de la sindromul atenţional-cognitiv (îngrijorări, ruminaţii, monitorizarea ameninţărilor şi a comportamentelor de coping)(43).

TMC poate fi aplicată cu rezultate favorabile în cazul pacienţilor adulţi, la care a redus severitatea unor simptome precum anxietatea, depresia şi metacogniţiile disfuncţionale, în grade variate(46). Compararea eficacităţii TMC cu lista de aşteptare, în studiile controlate, a condus la mărimi mari ale efectului în favoarea TMC, iar compararea ei cu TCC clasice a arătat un trend către superioritate pentru TMC(46).

În studiile clinice regăsite în literatură s-a dovedit că TMC ameliorează abilităţile metacognitive şi simptomele pacienţilor cu psihoze cronice(47), reduce simptomatologia centrală la copiii cu tulburare de anxietate generalizată(48) şi contribuie la destructurarea disfuncţiilor cognitive care stau la baza ideaţiei delirante în diferite tulburări psihotice(49). TMC poate reduce simptomele asociate tulburărilor de personalitate şi deficitele de funcţionare socială(50), fiind eficientă şi în tulburările de anxietate şi legate de stres, cu o eficacitate similară cu a TCC(51), precum şi în tulburările depresive, inclusiv ca terapie adjuvantă în cazurile rezistente la tratamentul farmacologic(52,53).

Terapia focalizată pe compasiune (TFC) îşi structurează metodologia în jurul conceptului de compasiune, acest concept fiind privit ca un factor predictiv pentru tulburările mintale, în special din spectrul depresiv(54). Compasiunea este un criteriu important al stării de bine general şi un instrument prin care o persoană poate reduce diferenţele între nevoile proprii şi cele ale altor persoane(54). Imaginile şi comportamentele de liniştire vor fi internalizate prin exersare de către pacient, care astfel va învăţa să se controleze prin recurs la componentele internalizate, când se va confrunta cu factori externi stresori(55). TFC a demonstrat în cadrul unei metaanalize că poate fi eficientă, alături de TCBM şi TAC, în promovarea compasiunii faţă de sine şi în reducerea severităţii psihopatologiei la populaţiile clinice şi subclinice(56). Simptomele anxioase şi depresive au fost cele mai sensibile la schimbare pe durata terapiilor bazate pe compasiune, dar studiile care au folosit metode de control active nu au reuşit să diferenţieze efectul TFC de cel al terapiei de control(56).

TFC s-a dovedit eficientă în studiile clinice pentru controlul simptomelor din tulburările de comportament alimentar(57), dar şi pentru scăderea depresiei asociate tulburărilor psihotice cronice(58). TFC poate fi eficientă şi în combaterea unor simptome-cheie ale depresiei, în cazurile uşoare şi moderate(59).

Activarea comportamentală (AC) este o altă formă de TCC din a treia generaţie, creată pentru pacienţii cu tulburare depresivă majoră. AC se bazează pe principiile condiţionării operante şi pe încurajarea reconectării pacientului cu mediul înconjurător prin stabilirea unui program de activităţi(4).

O metaanaliză care a inclus 26 de studii randomizate (N = 1524 de pacienţi) a concluzionat că AC este superioară comparatorilor utilizaţi (inclusiv medicaţiei) în cazul depresiei, dar menţionează că, în general, calitatea studiilor a fost slabă, iar perioadele de follow-up au fost scurte(4). Datele din literatură arată că există dovezi pentru a putea recomanda AC în diferite forme de depresie (post-AVC, post-partum), dar şi pentru combaterea simptomelor negative din schizofrenie(60-62).
 

Table 3 Studii clinice care susţin eficacitatea TCBM în patologia psihiatrică
Table 3 Studii clinice care susţin eficacitatea TCBM în patologia psihiatrică
Table 4 Studii clinice care susţin eficacitatea TFC în patologia psihiatrică
Table 4 Studii clinice care susţin eficacitatea TFC în patologia psihiatrică
Table 5 Studii clinice care susţin eficacitatea TCBM în patologia psihiatrică
Table 5 Studii clinice care susţin eficacitatea TCBM în patologia psihiatrică
Table 6 Studii clinice care susţin eficacitatea TCBM în patologia psihiatrică
Table 6 Studii clinice care susţin eficacitatea TCBM în patologia psihiatrică

Concluzii

TCC din a treia generaţie reprezintă un grup eterogen de intervenţii psihosociale care se adresează unei game largi de tulburări psihice. Eficacitatea acestor terapii este diferită în funcţie de patologia în care au fost studiate. Deşi unele TCC au fost create iniţial pentru a fi utile într-o anumită formă de patologie (de exemplu, terapia comportamental-dialectică pentru tulburarea de personalitate borderline ori activarea comportamentală pentru depresia majoră), registrul de afecţiuni pentru care se recomandă TCC din a treia generaţie este în continuă extindere. Astfel, de la a fi considerate terapii de elecţie pentru tulburările afective, TCC beneficiază în prezent de dovezi pentru a fi recomandate în tulburările psihosomatice, patologia legată de stres, tulburările psihotice (în special pentru simptomele negative), tulburările de comportament alimentar, ADHD etc.

În urma analizei literaturii, rezultă necesitatea unui număr mai mare de studii clinice de bună calitate, remarcându-se faptul că şi TCC din a treia generaţie permit o evaluare obiectivă a eficacităţii lor, la fel ca şi generaţiile anterioare de TCC. Câteva dintre ariile în care este nevoie de mai multe studii pentru a sprijini recomandarea TCC din a treia generaţie sunt depresia majoră rezistentă la tratament, tulburările de personalitate, tulburările de comportament alimentar (în special anorexia nervosa) şi formele rezistente de tulburare obsesiv-compulsivă. Creşterea aderenţei terapeutice şi a insightului ar putea fi obiective de interes major pentru clinicienii care au în terapie cazuri dificile, cu componente psihotice importante. Prevenirea recăderilor prin folosirea TCC ca terapie adjuvantă ar putea fi, de asemenea, urmărită în cadrul unor studii randomizate, în special în tulburările psihotice cronice şi în patologia din spectrul afectiv.

Bibliografie

  1. Hofmann SG, Gomez AF. Mindfulness-based interventions for anxiety and depression. Psychiatr Clin North Am. 2017;40(4):739-749.

  2. Bishop SR. Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice. 2004;11(3):230-241.

  3. Shahar B, Britton WB, Sbarra DA, et al. Mechanisms of change in mindfulness-based cognitive therapy for depression: preliminary evidence from a randomized controlled trial. Intl J of Cogn Ther. 2010;3(4):402-418.

  4. Cladder-Micus MB, Speckens AEM, Vrijsen JN, et al. Mindfulness-based cognitive therapy for patients with chronic, treatment-resistant depression: A pragmatic randomized controlled trial. Depress Anxiety. 2018;35(10):914-24.

  5. Williams JMG, Crane C, Barnhofer T, et al. Mindfulness-based cognitive therapy for preventing relapse in recurrent depression: a randomized dismantling trial. J Consult Clin Psychol. 2014;82(2):275-86.

  6. Langer AI, Cangas AJ, Salcedo E, Fuentes B. Applying mindfulness therapy in a group of psychotic individuals: a controlled study. Behav Cogn Psychother. 2012;40(1):105-9.

  7. Lee KH. A randomized controlled trial of mindfulness in patients with schizophrenia. Psychiatry Res. 2019;275:137-142.

  8. Atkinson MJ, Wade TD. Does mindfulness have potential in eating disorders prevention? A preliminary controlled trial with young adult women. Early Interv Psychiatry. 2016;10(3):234-45.

  9. Sado M, Park S, Ninomiya A, et al. Feasibility study of mindfulness-based cognitive therapy for anxiety disorders in a Japanese setting. BMC Res Notes. 2018;11(1):653.

  10. Polusny MA, Erbes CR, Thuras P, et al. Mindfulness-based stress reduction for posttraumatic stress disorder among veterans: A randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(5):456-65. 

  11. Wells A, Matthews G. Modelling cognition in emotional disorder: the S-REF model. Behav Res Ther. 1996; 34:881-888.

  12. Johnson SU, Hoffart A. Metacognitive therapy versus cognitive behavioral therapy: A network approach. Front Psychol. 2018;9:2382.

  13. Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York, NY, The Guilford Press, 2009.

  14. Normann N, Morina N. The efficacy of metacognitive therapy: A systematic review and metaanalysis. Front Psychol. 2018;9:2211.

  15. Simon-Exposito M, Felipe-Castano E. Effects of metacognitive training on cognitive insight in a sample of patients with schizophrenia. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(22):4541.

  16. Esbjorn BH, Normann N, Christiansen BN, Reinholdt-Dunne ML. The efficacy of group metacognitive therapy for children (MTC-c) with generalized anxiety disorder: an open trial. J Anxiety Disord. 2018;53:16-21.

  17. Andreou C, Wittekind CE, Fieker M, et al. Individualized metacognitive therapy for delusions: A randomized controlled rater-blind study. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2017;56:144-151.

  18. Popolo R, MacBeth A, Canfora F, et al. Metacognitive interpersonal therapy in group (MIT-G) for young adults with personality disorders: A pilot randomized controlled trial. Psychol Psychother. 2019;92(3):342-358.

  19. Johnson SU, Hoffart A, Nordahl HM, Wampold BE. Metacognitive therapy versus disorder-specific CBT for comorbid anxiety disorders: A randomized controlled trial. J Anxiety Disord. 2017;50:103-112.

  20. Jordan J, Carter JD, McIntosh VVW, et al. Metacognitive therapy versus cognitive behavioural therapy for depression: a randomized pilot study. Aust N Z J Psychiatry. 2014;48(10):932-43.

  21. Wells A, Fisher P, Myers S, et al. Metacognitive therapy in treatment-resistant depression: a platform trial. Behav Res Ther. 2012;50(6):367-73.

  22. Gavili H, Sohrabi A, Farhadifar F. The effectiveness of compassion-focused therapy on the infertile women depression. Intl J of Hum and Cult Stud. 2016 May:2336-2349.

  23. Gilbert P. Compassion: conceptualisations, research and use in psychotherapy. Routledge, 2005.

  24. Wilson AC, Mackintosh K, Power K, Chan SWY. Effectiveness of self-compassion related therapies: a systematic review and meta-analysis. Mindfulness. 2019;10:979-995.

  25. Kelly AC, Wisniewski L, Martin-Wagar C, Hoffman E. Group-based compassion-focused therapy as an adjunct to outpatient treatment for eating disorders: a pilot randomized controlled trial. Clin Psychol Psychother. 2017;24(2):475-487.

  26. Braehler C, Gumley A, Harper J, et al. Exploring change processes in compassion focused therapy in psychosis: results of a feasibility randomized controlled trial. Br J Clin Pychol. 2013;52(5):199-214.

  27. Eslamian A, Moradi A, Salehi A. Effectiveness of compassion focused group therapy on sleep quality, rumination and resilience of women in Isfahan city suffering from depression in summer 2018. Int J Med Invest. 2019;8(4):41-50.

  28. Thomas SA, Drummond AE, Lincoln NB, et al. Behavioural activation therapy for post-stroke depression: the BEADS feasibility RCT. Health Technol Assess. 2019;23(4):1-176.

  29. O’Mahen HA, Wilkinson E, Bagnall K, et al. Shape of change in internet based behavioral activation treatment for depression. Behav Res Ther 2017;95:107-116.

  30. Lee EY, Cha YJ, Oh JH, et al.Community-based multi-site randomized controlled trial of behavioral activation for negative symptoms of individuals with chronic schizophrenia. Schizophr Bull. 2018;44(Suppl.1):S242.

Articole din ediţiile anterioare

PSYCHOTHERAPY | Ediţia 3 62 / 2020

Eficacitatea terapiilor cognitiv-comportamentale din a treia generaţie – o analiză narativă a literaturii

Octavian Vasiliu, Ileana Marinescu, Daniel Vasile

Terapiile cognitiv-comportamentale (TCC) de primă generaţie, apărute în anii 1940, au fost axate pe aspecte observabile în plan acţional, considerâ...

16 septembrie 2020