Introducere
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt cele mai utilizate antidepresive la nivel global. Sertralina este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei utilizat pe scară largă în tulburarea depresivă majoră, tulburarea de panică, tulburarea de anxietate socială, tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) şi tulburarea de stres posttraumatic(1). Sertralina blochează pompa de recaptare a serotoninei, creşte concentraţia serotoninei în fanta sinaptică, scade sensibilitatea receptorilor serotoninergici şi creşte neurotransmisia serotoninergică. Are de asemenea capacitatea de a bloca pompa de recaptare a dopaminei la doze mari, crescând şi transmisia dopaminergică(1,2). Metabolizarea sertralinei este catalizată de enzimele citocromului P450 (CYP2B6, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6 şi CYP3A într-o mai mică măsură). Metabolitul acesteia obţinut prin demetilare, N-desmetilsertralină, este mai puţin activ şi are un timp de înjumătăţire de aproximativ o sută de ore(3). Efectele adverse frecvente ale sertralinei sunt reprezentate de: greaţă, vărsături, dispepsie, diaree, tremor, inapetenţă, hiperhidroză şi scăderea libidoului(1).
Printre efectele adverse cele mai rare se numără: halucinaţii vizuale sau auditive, idei delirante, manie. În literatură au fost raportate puţine cazuri de tulburare psihotică sau episoade maniacale/hipomaniacale induse de sertralină. Au fost raportate câteva cazuri de manie sau psihoză induse şi de alţi inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei.
Kuhn a descris prima dată în 1957 un caz de psihoză indusă de imipramină(4). Ulterior, au apărut şi cazuri de psihoză sau manie induse de antidepresive la pacienţi vulnerabili. Inclusiv inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei şi antidepresivele duale pot induce episod maniacal sau psihotic(5–7).
În 1997, Anand P. Popli a publicat o serie de cazuri de pacienţi cu simptome psihotice induse de sertralină. Primul pacient, în vârstă de 70 de ani, a dezvoltat ideaţie delirantă paranoidă după şase săptămâni de tratament cu sertralină, care s‑a remis la şaisprezece zile de la oprirea administrării. Al doilea pacient, în vârstă de 35 de ani, a prezentat halucinaţii auditive la trei zile după introducerea sertralinei, simptome care s‑au remis după trei zile de la sistarea administrării. Cel de-al treilea pacient, în vârstă de 29 de ani, cunoscut cu antecedente de abuz de substanţe psihoactive, a prezentat comportament dezorganizat şi discurs neinteligibil. Pacientul a negat consumul recent de substanţe psihoactive. Simptomele s‑au remis la o săptămână de la scoaterea sertralinei din schema de tratament. Al patrulea pacient, în vârstă de 69 de ani, cu istoric de depresie majoră, a dezvoltat delir paranoid după şapte săptămâni de tratament cu sertralină, cu remiterea simptomelor în două săptămâni(8).
În 2013, Satyakam Mohapatra a publicat cazul unei paciente de 33 de ani care, după cincisprezece zile de tratament cu 200 mg sertralină/zi, a prezentat halucinaţii auditive şi idei delirante de persecuţie. Pacienta nu avea istoric de abuz de substanţe sau antecedente personale patologice ori familiale de boli psihiatrice. După cincisprezece zile de la sistarea administrării sertralinei simptomele s‑au remis, dar au reapărut după şapte zile de la reintroducerea ei(9).
Un studiu retrospectiv efectuat în 2001 pe 533 de cazuri internate consecutiv în Spitalul Yale New Haven a raportat o prevalenţă de 8,1% din cazuri de psihoză sau manie induse de antidepresive. Douăsprezece dintre cazuri au fost diagnosticate cu episod psihotic acut sau episod maniacal cu debut recent(10).
Studiul lui Fortunati şi al colaboratorilor a evaluat concentraţia plasmatică a metaboliţilor catecolaminelor (acidul homovanilic şi metoxihidroxifenetilenglicol) la pacienţii cu simptome psihotice sau maniacale induse de antidepresive. Nivelurile plasmatice ale acestor metaboliţi au fost crescute la 39 de pacienţi. Pe baza acestor rezultate, cercetătorii au concluzionat că ISRS-urile pot exacerba mania sau psihoza la indivizii vulnerabili(11).
Studiul lui Mosheva, realizat pe un lot de 69 de pacienţi cu vârste cuprinse între 6 şi 17 ani, nu a găsit o asociere între tratamentul cu ISRS şi psihoză. Doi pacienţi (3%) trataţi cu ISRS au prezentat episod maniacal(12).
Prezentarea cazului
Un pacient în vârstă de 10 ani, diagnosticat cu tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) şi tulburare anxios-fobică, a fost adus în urgenţă de către părinţi pentru: halucinaţii vizuale şi auditive de durată scurtă, debutate cu o zi anterior prezentării, anxietate marcată însoţită de simptome somatice (cefalee de tensiune, greaţă, vărsături), autoagresivitate fizică şi heteroagresivitate fizică şi verbală faţă de colegi, ticuri motorii, comportament compulsiv, fobii multiple. Afirmativ simptomele au debutat într-o formă mai atenuată şi s-au accentuat progresiv până la prezentare, când la tabloul psihopatologic s-au adăugat halucinaţiile vizuale şi auditive.
Pacientul se afla de aproximativ şase luni sub tratament medicamentos cu: sertralină 50 mg ¼ tablete/zi şi alprazolam 0,25 mg ½ - ½ - ½ tablete/zi şi a urmat un program de psihoterapie în şedinţe regulate (nu au fost furnizate date despre raportul psihologic sau forma de terapie). Pacientul, elev în clasa a V-a, era victima bullyingului de câteva luni, afirmând că a fost lovit, tachinat, înjurat de către anumiţi colegi de clasă şi din această cauză îi displăcea şcoala şi şi-a exprimat în repetate rânduri refuzul de a mai participa la ore.
Examenul somatic la internare nu a relevat modificări. Examenul neurologic a relevat reflex osteotendinos (ROT) rotulian dreapta viu clonoid, ROT rotulian stânga viu, ROT achiliene vii simetrice, hipertrofie musculară de centură scapulo-humerală, hipotrofie de centură pelviană, proba Romberg sensibilizat cu tendinţă la cădere pe partea dreaptă, uşoară dismetrie la proba indice-nas, semn Babinski negativ, fără fenomene extrapiramidale. S-a solicitat efectuarea unui examen de Imagistică cu Rezonanţă Magnetică (IRM) în urgenţă, care nu a relevat modificări patologice la nivel cerebral.
Examenul psihic a relevat halucinaţii auditive şi vizuale cu durată scurtă în momentele în care se privea în oglindă sau când afirma că este obosit. Halucinaţiile erau legate de tema tachinărilor colegilor, vedea în oglindă chipurile colegilor şi se auzea strigat pe nume, afirmând că acele voci semănau cu vocile colegilor şi foloseau aceleaşi porecle şi tachinări. Pacientul prezenta hipoprosexie cu hiperprosexie sectorială centrată pe evenimentele stresante, ruminaţii şi imagini intruzive recurente legate de tachinările colegilor, ticuri motorii (clipit), compulsii (atingea obiectele de trei ori), fobii multiple (întuneric, oglinzi, tablouri, injecţii), iritabilitate, labilitate emoţională, episoade de autoagresivitate fizică şi heteroagresivitate fizică şi verbală faţă de colegi.
Pe parcursul internării, pacientul a avut o interacţiune diminuată cu ceilalţi pacienţi, a preferat să stea în pat, a fost tot timpul în prezenţa mamei şi a căutat asigurare din partea acesteia, a refuzat să stea despărţit de aceasta (în timp ce se juca sau în timpul unor activităţi de grup), a solicitat în permanenţă şi prezenţa tatălui, care l-a vizitat pe parcursul internării.
Ca urmare a prezenţei simptomelor psihotice, s-a crescut doza de sertralină la 25 mg/zi şi s-a continuat tratamentul cu alprazolam în dozele iniţiale. După o scurtă perioadă, pacientul a prezentat exacerbarea halucinaţiilor auditive şi vizuale, raportând existenţa unei voci de sex feminin care îi spunea că „oamenii îţi fac rău aici la spital, o să te închidă”, „câinele te muşcă”. Vocea a fost descrisă „ca un radio pe care uneori nu îl ascult”.
S-a sistat administrarea sertralinei şi s-a iniţiat tratament cu risperidonă în doze progresiv crescânde până la 1 mg/zi, fără apariţia efectelor adverse şi cu complianţă bună la tratament. S-a continuat tratamentul cu alprazolam 0,25 mg ½ - ½ - ½ tablete/zi, cu evoluţie uşor favorabilă a simptomelor. Halucinaţiile auditive nu au mai fost raportate pe parcursul spitalizării, dar au persistat imaginile intruzive la privitul în oglindă.
La controlul de treizeci de zile după externare pacientul nu a mai prezentat halucinaţii auditive sau vizuale, iar anxietatea a scăzut în intensitate.
Discuţii
Având în vedere simptomatologia pacientului, heteroanamneza şi evoluţia pe secţie, s-a interpretat cazul cu diagnosticul de episod psihotic acut indus de sertralină, tulburare obsesiv-compulsivă şi tulburare anxios-fobică.
Debutul simptomelor psihotice după iniţierea unui tratament cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei poate avea numeroase explicaţii, precum şi un impact asupra prognosticului pacientului.
Episodul psihotic acut poate fi forma de debut a unei tulburări psihiatrice: schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburare schizoafectivă. Pacientul nu are antecedente personale patologice sau istoric familial de schizofrenie sau tulburare schizoafectivă, dar se impune o supraveghere de durată pentru a urmări reapariţia simptomelor psihotice.
Episodul maniacal sau hipomaniacal poate apărea după iniţierea tratamentului cu antidepresive şi poate fi uşor confundat cu un episod psihotic. Conform Manualului de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, ediţia a V-a, dispoziţia elevată indusă de medicamente antidepresive, în special la copii şi tineri, poate fi criteriu de diagnostic al episodului maniacal. Pacientul nu a prezentat dispoziţie elevată sau alte simptome care să întrunească criteriile episodului maniacal. În literatura de specialitate au fost descrise cazuri de episoade maniacale sau hipomaniacale induse de antidepresive(5,6,13).
Simptomele psihotice pot apărea şi pe fondul unor boli somatice nedocumentate şi asimptomatice până la momentul debutului episodului psihotic. Ca diagnostic diferenţial trebuie luat în considerare abuzul de substanţe psihoactive sau sindromul de sevraj la substanţe psihoactive. Pacientul nu a avut istoric de consum de substanţe psihoactive sau antecedente personale patologice.
O altă cauză posibilă este interacţiunea medicamentoasă. Pacientul a primit tratament concomitent cu sertralină 50 mg ¼ tablete/zi şi alprazolam 0,25 mg ½ - ½ - ½ tablete/zi. Atât alprazolamul, cât şi sertralina se metabolizează pe calea citocromului P450 (CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9, CYP3A)(3,14,15). Ambele medicamente au un efect de inhibiţie a citocromului, existând riscul de a se potenţa reciproc. Nu există studii care să susţină interacţiunea dintre acestea sau efectele lor asupra enzimelor citocromului. Un studiu in vitro a arătat că sertralina nu modifică cinetica şi farmacodinamica alprazolamului şi nu există riscuri ale asocierii acestora, putând fi prescrise împreună(16).
În acest caz, apariţia halucinaţiilor vizuale şi auditive după creşterea dozei de sertralină, precum şi remiterea acestora după sistarea administrării au ridicat suspiciunea diagnosticului de tulburare psihotică indusă de sertralină. Simptomele psihotice s‑au remis complet şi nu au reapărut în lunile următoare. Diagnosticul de tulburare psihotică indusă de sertralină este susţinut de remisiunea rapidă a simptomelor după introducerea tratamentului cu antipsihotic şi sistarea administrării sertralinei, lipsa simptomelor psihotice în antecedente şi de absenţa istoricului familial de tulburări psihiatrice.
Particularităţi
Deoarece pacientul este un vorbitor nativ de limbă maghiară şi au existat dificultăţi de înţelegere, părinţii acestuia ne-au asistat cu traducerea unor termeni din cadrul interviului psihiatric. Astfel, a fost mai dificil de făcut distincţia între imaginile de tip intruziv şi flashbackuri şi modificările în sfera perceptivă de tip halucinator.
Sertralina nu a fost reintrodusă în schema de tratament a pacientului, iar risperidona a fost administrată pe o perioadă de şase luni. Este necesară urmărirea pacientului pe o perioadă mai lungă, pentru a vedea dacă simptomele psihotice vor reapărea.
O altă particularitate a cazului este vârsta pacientului. Sertralina a fost aprobată la copii cu vârste cuprinse între 6 şi 12 ani doar pentru tratamentul tulburării obsesiv-compulsive. Doza iniţială recomandată este de 25 mg/zi. Nu este recomandată utilizarea la copii cu vârste sub 6 ani(1). Puţine studii au fost efectuate pe copii şi adolescenţi. A fost descris un caz al unui pacient de 14 ani diagnosticat cu TOC care a dezvoltat simptome psihotice la o doză de 60 mg/zi de citalopram, cu remiterea simptomelor după scăderea dozei la 40 mg/zi(17). Studiul lui Wilens a observat că la 8 din 82 de pacienţi (10%) au apărut simptome psihotice după tratamentul cu ISRS pentru tulburare depresivă sau TOC(18).