Evaluarea şi intervenţia în criză pentru un individ suicidar adult

I. Introducere

Trebuie spus de la început că programul de criză este destinat să răspundă cu promptitudine şi eficienţă în situaţiile de risc suicidar în măsura în care acestea sunt făcute publice de către indivizii în cauză, de cei din jurul lor sau de organizaţiile şi agenţiile comunitare care au în grijă bunăstarea publică. Aici nu e vorba de a-i detecta pe acei indivizi din populaţia generală care sunt pasibili de a comite un suicid în viitorul apropiat sau îndepărtat.

Nu există o statistică sigură referitoare la prevalenţa ameninţărilor de suicid. Ce se ştie cu precizie este că suicidul este între a 8-a şi a 11-a cauză de deces în ţările vestice şi că la un suicid reuşit îi corespund între 5 şi 20 de tentative de suicid. Conform experienţei autorului, ameninţările de suicid reprezintă între 20% şi 25% din volumul total al persoanelor evaluate şi al intervenţiilor efectuate într-un program de intervenţie în criză. Rogers şi colab. (2001) au făcut un studiu pe 241 de consilieri psihologici şi au găsit că 71% din ei lucrează cu persoane care au avut tentative de suicid şi 28% din ei au avut cel puţin un client care s-a sinucis. Pentru medici, se spune că tot la 6 ani un psihiatru pierde un pacient prin suicid.

Contrar a ceea ce se crede, indivizii cu ideaţie suicidară sunt în marea majoritate dispuşi să împărtăşească aceste gânduri atunci când sunt întrebaţi în mod corespunzător şi într-un context adecvat care să respecte confidenţialitatea şi sensibilitatea subiectului. Aplicarea chestionarelor în populaţia generală în vederea aprecierii prevalenţei ideilor suicidare nu îndeplineşte aceste condiţii şi de aceea rezultatele furnizate de acestea nu sunt sigure.

II. Ce este un individ suicidar

Mult timp a existat o confuzie între termenii folosiţi în domeniul suicidologiei. În dorinţa de a îmbunătăţi comunicarea între specialiştii din acest domeniu, O’Carroll şi colab. (1996) au unificat terminologia folosită până în acel moment şi au generat câteva definiţii care sunt valabile şi astăzi. Astfel, „suicidul“ sau „suicidul complet“ este definit ca moartea provocată de răni, otrăvuri sau sufocare, care a fost evidenţiată implicit sau explicit ca fiind produsă de subiectul în cauză. Prin „tentativa de suicid“ se înţelege un comportament autodistructiv care nu a condus la moartea subiectului şi pentru care există evidenţa explicită şi implicită că subiectul respectiv a intenţionat într-o anumită măsură să se omoare. „Ideaţie suicidară“ se defineşte ca autoraportarea de gânduri suicidare şi de angajare într-un comportament legat de dorinţa de suicid.

În lucrarea de faţă vom vorbi de individul suicidar ca fiind acea persoană care manifestă direct sau indirect gândurile, dorinţele şi impulsurile de a-şi curma viaţa. Spre deosebire de individul cu tentativă de suicid, acesta nu a întreprins încă nici un gest pentru a-şi curma viaţa.

III. Cum ia contact un individ suicidar cu programul de criză?

Circumstanţele în care un individ suicidar ar putea ajunge la programul de criză ar fi următoarele:

• se prezintă el însuşi;

• este adus de familie/prieteni;

• este adus de personal medical/asistenta socială;

• este adus de ambulanţă;

• este adus de poliţie;

• este referit de alte instituţii/facilităţi medicale sau ne-medicale.

IV. Cum se prezintă un individ suicidar?

Nu există un model tipic al prezentării unui individ suicidar, fiecare individ exprimând în acest fel personalitatea subiacentă, modelul emoţional sau felul cum trăieşte criza pe care o străbate. Înfăţişările pe care un subiect suicidar le-ar putea lua ar fi:

• este trist, abătut, anxios, neliniştit;

• este emoţional, plânge, suspină, strigă, este agitat motor;

• este apatic, opoziţional, nemişcat, refuză să vorbească;

• este mânios, iritabil, arţăgos, ostil, ameninţător;

• este bizar, excentric, psihotic;

• este sub influenţa alcoolului/drogurilor şi prezintă semne de intoxicaţie cu acestea;

• prezintă indici de comportament automutilant (prezenţa de tăieturi sau alt fel de răni recente sau mai vechi pe antebraţe sau alte părţi ale corpului);

• se prezintă conform stării psiho-fiziologice de după o tentativă eşuată de suicid (palid, obnubilat, transpirat, cu respiraţie rapidă, slăbit, cu fizionomie anxioasă etc.).

V. Probleme generale ale interviului cu un individ suicidar

a. comunicarea faţă în faţă:

Comunicarea cu un subiect suicidar este o încercare de primă importanţă pentru lucrătorul în criză, ca şi pentru oricare altă persoană. Se consideră că suicidul este „una din cele mai groaznice tragedii cu care se confruntă lucrătorii din instituţiile de sănătate mintală“ (Bonner, 1990). Este o situaţie specială, ce solicită din plin emoţiile clinicianului care se confruntă cu un individ aflat într-o situaţie-limită, când viaţa îi este în joc, individ care este foarte senzitiv, neîncrezător, suspicios şi gata să creadă că nu este înţeles sau că s-a adresat la cine nu trebuie. De performarea în bune condiţii a acestui prim contact şi de o comunicare autentică ţine succesul acţiunilor ulterioare, precum evaluarea şi intervenţia; dacă se eşuează acum, se eşuează şi mai departe (Joiner şi colab. 2009). Tot Bonner (1990) caracteriza reacţia în faţa suicidului ca „cea mai mare frică, adesea paralizantă pentru emoţionalitatea clinicianului şi care adesea interferă cu judecata clinică şi rezoluţia crizei“.

Comunicarea cu un subiect suicidar are ca scop formarea unei alianţe terapeutice care să permită explorarea în profunzime a gândurilor suicidare, a factorilor favorizanţi, a capacităţii subiectului de a formula un plan de siguranţă şi de a-l urmări în vederea recâştigării dorinţei şi speranţei de a trăi. Această etapă a comunicării se numeşte şi etapă de angajare pentru că scopul este de a-l capacita pe subiect în angajarea responsabilităţii proprii pentru ceea ce gândeşte şi pentru ceea ce vrea să schimbe.

Se poate ca, în primele momente ale contactului, subiectul să nu dorească să vorbească sau aibă o perioadă lungă de latenţă. Astfel, din primele momente, comunicarea nonverbală este importantă. Individul suicidar trebuie să întâlnească un profesionist calm, stabil, care-l priveşte cu simpatie, înţelegere şi profesionalism exprimat prin fizionomie, poziţia corpului, aşezarea în spaţiu şi mişcările de ansamblu ale copului. Mişcarea capului sau a muşchilor feţei nu trebuie să fie exagerate din dorinţa de a face subiectul să înţeleagă că este perceput, ascultat şi acceptat, orice exagerare conducând la sentimentul de inautenticitate şi la ruperea contactului.

Comunicarea verbală se stabileşte prin iniţierea unui dialog care să încurajeze subiectul să împărtăşească sentimentele şi preocupările sale. Sunt patru comandamente ale comunicării cu un individ suicidar:

i) ascultă-l cu atenţie, calm şi căldură;

ii) tratează-l cu respect şi seriozitate;

iii) empatizează cu emoţiile lui, acceptă-le şi nu-l judeca;

iv) exprimă grijă, încredere şi capacitatea de a-l ajuta. În spatele oricărei naraţiuni a unui subiect suicidar se ascund cele cinci sentimente care susţin ideaţia suicidară, cărora le corespund gânduri automate specifice (vezi tabelul 1)

Comunicarea cu subiectul suicidar este important să fie făcută într-o încăpere liniştită, separată, fără zgomote, intruziuni, apeluri telefonice, care să ofere izolarea, siguranţa, confortul şi confidenţialitatea de care are atâta nevoie subiectul. Protejează subiectul de alţii, precum membrii de familie, prieteni, poliţie şi de ziarişti atunci când este cazul. Oferă‑i un pahar cu apă şi întreabă‑l dacă doreşte şi altceva înainte de a comunica (să se spele, să mănânce, să folosească un WC etc.).
 

 

Apoi lucrătorul în criză trebuie să se recomande cu numele, calitatea şi educaţia profesională şi să-l asigure că există tot timpul necesar comunicării şi destăinuirii problemelor lui, iar lucrătorul este dornic să asculte cu atenţie şi consideraţie ceea ce vrea subiectul să prezinte. Prin acest tip de angajare se construiesc premisele necesare evaluării şi intervenţiei, cei doi paşi care urmează logic stabilirii contactului şi a comunicării cu individul suicidar.

Există câteva gesturi şi atitudini ce reprezintă miezul comunicării şi altele ce trebuie imperios evitate. În tabelul 2 se prezintă faţă în faţă ceea ce se indică să se facă şi ce nu în comunicarea cu un individ suicidar.

b. Comunicarea la telefon:

Contactul cu un subiect suicidar este un lucru foarte sensibil atunci când se realizează la telefon. Primele momente ale comunicării sunt momentele critice, pentru că de ele va depinde dacă subiectul va sta la telefon sau va închide telefonul. Subiectul care apelează se poate prezenta în mai multe feluri: să fie direct şi clar în ceea ce comunică, să fie evaziv şi confuz, să fie ezitant sau să tacă. În orice situaţie, lucrătorul în criză trebuie să se prezinte, ca mai apoi să afirme dorinţa lui de a asculta şi de a ajuta. Este necesar ca apoi să asigure subiectul că a sunat acolo unde trebuie. La fel, lucrătorul în criză trebuie să ştie să trateze ezitările şi perioadele de tăcere luând în considerare inhibiţia, ruşinea şi alte defense ale subiectului. În acest caz, clinicianul trebuie să prezinte mai pe larg programul de criză şi faptul că subiectul poate rămâne anonim, la fel ca şi toate datele pe care le împărtăşeşte, iar problemele pe care le spune sunt luate în serios şi tratate în mod profesionist; el poate să se încreadă în această linie telefonică şi în programul de criză.

Dacă nu poate comunica la telefon, subiectul este invitat la locaţia programului pentru a se întâlni faţă în faţă cu clinicianul. Oricum, dacă este vorba de o urgenţă, de o situaţie de criză, este bine ca subiectul să o declare în acel moment, la telefon. După acest prim contact, lucrătorul în criză se focalizează pe angajarea subiectului în comunicare. O secvenţă a acestei comunicări iniţiale este prezentată în tabelul 3.

În acelaşi timp, lucrătorul în cauză trebuie să evite să fie critic, condescendent, inchizitorial, să fie moralizator, să pună diagnostice sau etichete, să spună că a mai întâlnit astfel de cazuri, să dea exemple din viaţa proprie, să expună puncte de vedere teoretice sau să pară ocupat, plictisit, sub presiunea timpului sau, din contră, să fie dramatic, impresionabil, reactiv, prea curios şi să pună întrebări care încep cu „de ce“. După angajarea subiectului într-un flux autentic de comunicare, lucrătorul în criză poate trece la evaluarea suicidalităţii şi apoi la furnizarea intervenţiei.
 

VI. Interviul propriu-zis
cu un individ suicidar

Evaluarea unui individ suicidar reprezintă în fapt o evaluare a riscului lui de suicid.

Această evaluare este o încercare deosebită pentru lucrătorul în criză, care cere multă fineţe şi experienţă şi nu există în tot portofoliul de protocoale şi intervenţii ale lucrătorului în criză una care să fie atât de complexă şi care să antreneze atâta responsabilitate şi considerente morale şi sociale ca evaluarea unui subiect suicidar. Shea (2004) vorbeşte de „arta delicată a revelării ideaţiei suicidare“.

Conform Ghidului de intervenţie practică a Asociaţiei Psihiatrilor Americani (APA), evaluarea riscului suicidar este un proces multiaxial care coroborează date culese referitoare la ideaţia şi comportamentul subiectului, precum şi factorii psihosociali şi istoria lui, scopul evaluării de suicid şi să permită formularea rapidă a unui plan de siguranţă care se adresează acelor factori favorizanţi.

Scopul evaluării riscului de suicid este de a identifica factorii care pot creşte sau scădea nivelul riscului de suicid şi să permită formularea rapidă a unui plan de siguranţă care se adresează acestor factori favorizanţi. Un alt scop al evaluării este să conducă rapid la încadrarea subiectului într-un grad anume de risc, ca mai apoi să permită derularea imediată a unei intervenţii individualizate, care să securizeze subiectul şi să atace ţintele programului de îngrijire (Jacobs şi Brewer, 2004).

Granello (2010) identifică 12 principii ce stau la baza procesului de evaluare a riscului suicidar. El porneşte de la ideea că, încercând să evalueze un individ suicidar, clinicianul este tentat să adopte o atitudine minuţioasă, focalizată pe detalii şi astfel prezintă o viziune în tunel care ignoră tabloul mai larg, de ansamblu, al vieţii, intereselor şi situaţiei subiectului. În tabelul 4 se prezintă lista celor 12 principii de evaluare ale lui Granello de care trebuie să ţină seama un lucrător în criză pentru a face o evaluare clară şi sigură.
 

Protocolul tipic de evaluare a suicidalităţii recomandat de APA se numeşte „Evaluarea de bază în cinci paşi“ şi cuprinde:

1.
Identificarea prezenţei ideaţiei/gândurilor suicidare şi a istoriei de suicid

2. Identificarea factorilor de risc pentru suicid

3.
Identificarea factorilor protectivi pentru suicid

4. Determinarea nivelului de risc pentru suicid.

5.
Documentarea evaluării şi a planului de intervenţie

Pentru Shea (2009) protocolul de evaluare a suicidului cuprinde trei etape:

• strângerea de informaţii privind factorii de risc, factorii protectivi şi semnele de alarmă ale suicidului;

• colectarea informaţiilor legate de ideaţia suicidară, planul şi intenţia de suicid a subiectului;

• formularea clinică a riscului de suicid bazată pe cele două feluri de informaţii de mai sus.

În general, lucrătorul în criză poate să se întâlnească cu două situaţii, fiecare din ele prezentând caracteristici specifice, dar şi aspecte comune. Mai jos se prezintă un ghid pentru fiecare din ele:

1. Evaluarea în cazul unei tentative nereuşite de suicid:

• evaluează care este stare fiziologică a subiectului (frecvenţa respiraţiei, a bătăilor cardiace, paloarea, transpiraţiile, starea conştienţei etc.);

• determină exact ce a întreprins subiectul: ce substanţe a luat şi în ce cantitate, ce răni şi-a produs, timpul scurs de la tentativă până la prezentarea la programul de criză;

• este necesar să fie văzut de un medic sau să fie transportat la serviciul de urgenţă sau de terapie intensivă?

• determină exact cu ce să fie transportat în serviciul de îngrijire medicală;

• ia legătura cu personalul din acel departament pentru transferul îngrijirii şi responsabilităţii faţă de subiectul în cauză;

• în cazul unei tentative uşoare de suicid determină dacă subiectul rămâne în custodia programului de criză, şi asta numai după ce acesta a fost examinat de medic şi au fost excluse riscurile vitate ale acestei tentative; în acest caz, evaluarea se desfăşoară ca mai jos.

2. Evaluarea individului cu ideaţie suicidară:

a. în cazul în care subiectul afirmă intenţia de a se sinucide:

• identifică gândurile suicidare, conţinutul şi forma lor, seriozitatea lor; începe cu întrebări mai generale (ex.: „Vi se pare că viaţa nu mai merită trăită?“) şi se continua cu întrebări directe (ex.: „Aveţi gânduri să vă curmaţi viaţa?“, „Vă preocupă gânduri că ar fi mai bine să fiţi mort?“)

• determină dacă gândurile suicidare sunt active, dacă subiectul şi-a programat un timp anume  pentru a trece la acţiune (sunt legate de timpul prezent sau sunt expuse ca o opţiune pentru viitor);

• subiectul se prezintă cu o intenţie serioasă de suicid sau este doar o alternativă?

• evaluează frecvenţa ideilor de suicid: ocazionale, frecvente sau continue;

• cât de intense sunt acestea şi care este gradul de control al gândurilor sale: subiectul poate să se gândească şi la altceva sau este dominat de acestea;

• care este înţelesul pe care subiectul îl dă suicidului său (să moară, să scape, să pedepsească astfel pe alţii, să se pedepsească pe sine, să comunice ceva anume, sau nu ştie de ce);

• cum vede subiectul situaţia de după suicidul său?

b. În cazul în care individul are şi un plan de suicid:

• identifică care este planul de suicid; este acest plan unul letal? are mijloace să-l ducă la îndeplinire? Cât de letale sunt mijloacele de suicid pe care le are la îndemână? Este acest plan de suicid realist sau nu?  Există probabilitatea de intervenţie sau de salvare? Este vorba de planificare sau de impulsivitate? Este subiectul determinat să-l ducă la îndeplinire sau este ambivalent?

• identifică în ce stadiu sunt pregătirile de suicid (a lăsat o scrisoare, şi-a făcut un testament, a vorbit cu un prieten, a postat pe internet/facebook o notă de rămas-bun, şi-a plătit datoriile etc.).

Elemente de evaluat în ambele situaţii:

• decelează care sunt problemele curente ale vieţii subiectului; este această dorinţă de suicid o soluţie a problemelor lui de viaţă, cât de severe sunt acestea sau vrea să comunice ceva prin acest gest şi cui; a luat în considerare subiectul şi alte opţiuni pentru rezolvarea acestor probleme de viaţă sau a acestei comunicări?

• discută despre alternative de soluţionare a problemelor, dar lasă alegerile în mâna subiectului;

• subiectul doreşte „să ia pe cineva cu el“ (să încerce să antreneze şi pe alţii în actul lui suicidar);

• întreabă de istoria lui de sucid, frecvenţa gândurilor suicidare în trecut, încercări anterioare de suicid, istorie de autovătămare corporală; nu trebuie uitat că tentativele anterioare de suicid, fie ele şi cele „abortate“ (contemplarea şi manipularea mijloacelor de suicid fără a trece la acţiune), sunt unul din indicatorii cei mai fideli ai riscului de suicid;

• determină starea mintală curentă (depresie, anxietate, psihoză, impulsivitate, lipsă de speranţă etc.) considerând că existenţa unor condiţii psihopatologice sau tulburări psihice pot creşte riscul de suicid;

• detectează dacă subiectul a consumat recent alcool sau droguri şi dacă gândurile lui suicidare sunt legate de acest consum;

• chestionează subiectul asupra prezenţei tulburărilor, bolilor sau a dizabilităţilor fizice şi răsunetul lor asupra vieţii şi funcţionării lui;

• identifică prezenţa factorilor de risc (vezi mai jos);

• identifică şi prezenţa factorilor protectivi ai suicidului (vezi mai jos); discută despre existenţa unor factori  care l-ar putea face să amâne sau să renunţe la intenţia/planul de suicid.

În tabelul 5 se prezintă algoritmul de bază al evaluării suicidalităţii.
 

3. Evaluarea factorilor de risc suicidar este un alt palier de luat în considerare în evaluarea generală a unui subiect cu gânduri suicidare. Kessler şi colab (1999) decelează următorii factori de risc suicidar:

Factori demografici:

i) vârsta: în general, incidenţa suicidului creşte cu vârsta dar, cu toate acestea, există un vârf la bărbaţii şi la tinerii între 14 şi 24 de ani; femeile în vârstă prezintă o rată mai mică a suicidului decât bărbaţii;

ii) sexul: bărbaţii prezintă o rată mai mare de suicid decât femeile la aceeaşi vârstă, în schimb femeile au o rată mai mare la comportamentul de autovătămare;

iii) statutul marital: indivizii separaţi, divorţaţi, văduvi, necăsătoriţi sau singuri au un risc mai mare; prezenţa unui copil în întreţinere reprezintă un factor protectiv;

Statutul social şi vocaţional: şomajul, pensionarea sau pierderea statutului social avut anterior sunt factori de risc;

Prezenţa unei istorii de tentative de suicid creşte probabilitatea realizării unui suicid; riscul este cu atât mai mare, cu cât letalitatea tentativelor anterioare a fost mai severă; la fel, riscul este mai mare dacă tentativele anterioare au fost făcute în lipsa factorilor precipitanţi; o istorie de autovătămare nu indică un suicid în viitor; prezenţa bolilor fizice cronice sau severe, a celor dizabilitante sau a celor terminale creşte riscul de depresie şi de suicid consecutiv;

Prezenţa unei tulburări psihiatrice, mai ales depresia majoră, tulburarea bipolară, schizofrenia, tulburarea de personalitate Borderline, tulburarea antisocială de personalitate şi abuzul de alcool/droguri, cresc riscul de suicid;

O istorie de comportament impulsiv se corelează cu o rată crescută de suicid;

Prezenţa unor simptome psihopatologice precum lipsa de speranţă (credinţa că lucrurile nu se pot schimba, viitorul este sumbru), anxietate severă, insomnie severă, simptome psihotice sunt predictori ai suicidului;

Posesia mijloacelor de suicid precum arme de foc sau substanţe otrăvitoare;

Recenta externare dintr-o secţie de spital reprezintă o fereastră de oportunitate pentru mulţi suicidari.

În mod practic, lucrătorul în criză trebuie să evalueze factorii favorizanţi ai suicidului într-o secvenţă logică, conform algoritmului de identificare a factorilor ce cresc probabilitatea ca subiectul cu gânduri suicidare să acţioneze (vezi tabelul 6). În plus, se determină câţi factori favorizanţi prezintă subiectul în timpul evaluării, ştiut fiind că aceştia, cu cât sunt mai mulţi, cu atât probabilitatea de suicid este mai mare.

Rudd şi colaboratorii (2006) fac deosebirea dintre factorii de risc şi semnele de alarmă ale suicidului, acestea din urmă fiind sentimente şi comportamente care corelează înalt cu prezenţa ideilor de suicid. După aceşti autori, riscul de suicid este cu atât mai mare, cu cât se acumulează mai multe semne de alarmă şi factori de risc într-un anume timp. În figura 1 se prezintă o diagramă în care se pot vedea diferenţele dintre cele două categorii de factori. În anexa 1 este prezentată o listă exhaustivă a ariilor de evaluare pentru decelarea factorilor de risc aşa cum au fost recomandate de Bryan şi Rudd (2006).

Următorul pas important după evaluarea ideaţiei suicidare, a intenţiei de suicid şi a planului de suicid, pe de o parte, şi a factorilor de risc suicidar şi a semnelor de alarmă, pe de altă parte, este încadrarea subiectului într-o grupă de risc de suicid. Teoria acumulării factorilor ce predispun la suicid a condus în mod natural la conturarea gradelor de risc de suicid, grade care trădează greutatea şi numărul factorilor de risc dintr-o categorie. De fapt, această clasificare ierarhizează letalitatea. Este foarte răspândită clasificarea riscului suicidar făcută de Schwartz şi Rogers (2004), după care avem:
 

 

a. risc mic de suicid sau letalitate scăzută, unde există ideaţie suicidară prezentă, dar subiectul neagă intenţia de a se sinucide şi nici nu are un plan de suicid conturat; istoria de suicid lipseşte;

b. risc mediu de suicid sau letalitate moderată este atunci când sunt prezenţi cel puţin doi factori majori de suicid şi subiectul prezintă ideaţie suicidară, intenţionează să se sinucidă, dar nu are un plan concret şi este motivat să‑şi îmbunătăţească starea psihologică cu un ajutor adecvat;

c. risc înalt de suicid sau letalitate mare atunci când mai mulţi factori de risc sunt prezenţi, subiectul verbalizează ideaţie şi intenţie suicidară, are un plan coerent şi raportează acces la resurse pentru a-şi duce la îndeplinire planul său;

d. risc foarte înalt de suicid, letalitate foarte mare este atunci când subiectul prezintă ideaţie şi intenţie de suicid, are un plan realistic şi minuţios pus la punct, cu acces imediat la mijloacele de suicid, demonstrează rigiditate cognitivă şi lipsă de speranţă, refuză orice încercare de ajutor, nu prezintă suport social disponibil şi are istorie de încercări de suicid. În anexa 2 se prezintă clasificarea riscului suicidar şi nivelul intervenţiei cerute pentru fiecare clasă de risc (Meichenbaum, 2007).

4. Evaluarea factorilor protectivi ai suicidului este un alt aspect al evaluării globale a riscului suicidar. Factorii protectivi sunt acei factori care reduc probabilitatea ca o ameninţare suicidară să se petreacă. Identificarea lor se face prin evaluarea rezilienţei subiectului şi a capacităţii subiectului de a face faţă gândurilor şi impulsurilor suicidare care pot apărea într-un moment de criză existenţială. Aceşti factori sunt de natură să călăuzească subiectul în formularea unei speranţe, a unei viziuni prospective pozitive. Factorii protectivi pot acţiona temporar sau pe durată mai lungă şi prezenţa lor nu trebuie să conducă la minimalizarea riscului de suicid al subiectului respectiv. În tabelul 7 sunt inventariaţi câţiva din factorii protectivi faţă de suicid.
 

În final, lucrătorul în criză trebuie să formuleze o judecată clinică referitoare la riscul de suicid al subiectului aflat în grija lui. Această judecată clinică trebuie să se bazeze pe evaluarea ideaţiei suicidare, a seriozităţii intenţiei şi a existenţei planului, pe de o parte, şi pe prezenţa factorilor favorizanţi şi protectivi ai suicidului. După Shea (2009), intenţia adevărată de suicid este rezultatul unei ecuaţii cu trei factori: intenţia declarată a subiectului, intenţia reflectată şi intenţia de a se abţine. Intenţia reflectată de suicid este dată de cantitatea şi calitatea gândurilor suicidare ale pacientului, dorinţe şi planuri şi acţiunile întreprinse pentru a duce la bun sfârşit planul lui, lucruri care reflectă cu adevărat dorinţa lui de a se sinucide. Timpul consumat pentru planificare poate fi considerat un indicator fidel al seriozităţii cu care subiectul reflectează asupra suicidului.

Lucrătorul în criză trebuie să fie conştient că intenţia declarată de suicid nu este totdeauna un indicator fidel. Shea spunea că subiecţii cu intenţie declarată vehement pot fi şi cei care se vor abţine cel mai mult. Adevărata intenţie de suicid este o combinaţie între magnitudinea ideilor de suicid, amploarea planului şi acţiunile întreprinse conform planificării şi care reflectă această intenţie de suicid. Această combinaţie este un indicator mai sigur decât ceea ce declară subiectul.

O altă problemă pe care o ridică Shea (2009) este aceea a credibilităţii subiectului, şi pentru rezolvarea ei el propune o analiză a discrepanţelor care pot exista între ceea ce subiectul declară acum şi care a fost ideaţia sa suicidară în trecut, care este documentată prin informaţii directe sau colaterale. Pentru asta el propune un instrument de evaluare cronologică a evenimentelor suicidare ce evaluează ideaţia suicidară în patru cadre de timp: ideaţia/ comportamentul suicidar prezent; ideaţia/ comportamentul suicidar recent; ideaţia/ comportamentul suicidar trecut; ideaţia suicidară imediată (Shea 1998).

Toată activitatea lucrătorului în criză de evaluare a suicidalităţii trebuie bine documentată şi înregistrată, constituind o piesă importantă din dosarul subiectului. Ea are atât valoare profesională, cât şi juridică. În anexa 3 se prezintă pe larg o fişă de documentare a evaluării riscului suicidar, fişa complexă care se completează după prima şedinţă de evaluare şi intervenţie cu clinicianul.

5. Interviul cu un individ suicidar

a. Managementul contra transferului

Indivizii cu gânduri suicidare, ca şi cei cu acte suicidare, prezintă reacţii contra-transferenţiale puternice ce pot deteriora relaţia terapeutică cu lucrătorul în criză şi pot pune sub semnul întrebării succesul comunicării şi al intervenţiei. Aceste reacţii contra-transferenţiale pot include mânia, ostilitatea, negarea sau creşterea nivelului de impulsivitate. Ca şi grup, indivizii suicidari sunt indivizii cel mai greu de tratat întâlniţi în programele de criză sau la serviciile de urgenţă. Ei prezintă răspunsuri contra-transferenţiale care obstrucţionează comunicarea şi tentativele de a pune în mişcare un răspuns terapeutic. Din această cauză se recomandă următoarea conduită a lucrătorului de criză:

i) focalizarea pe acum şi aici şi neglijarea aspectelor din trecut pe care subiectul suicidar are tendinţa să le aducă în prezent; identificarea problemei şi a factorilor precipitanţi ai crizei actuale şi concentrarea pe un program concret de rezolvare structurată a problemei ca o alternativă la suicid;

ii) dobândirea unui acord în ceea ce priveşte planul de siguranţă pentru a ţine subiectul departe de orice tentativă de suicid;

iii) stabilirea limitelor clare în ceea ce priveşte responsabilitatea fiecărei părţi; în ultimă instanţă, subiectul este responsabil de a rămâne sau nu în viaţă;

iv) din această cauză, lucrătorul în criză trebuie să rămână calm şi să nu-şi ia angajamente care să-l conducă la încercări emoţionale şi disperate de a furniza ajutor;

v) flexibilitate în receptarea criticii şi impulsivităţii subiectului şi evitarea răspunsului la acestea;

vi) colaborarea cu alte părţi implicate în răspunsul la suicidalitate, evitarea de a se lăsa influenţat de percepţia subiectului asupra altora.

b. Cum gândeşte şi ce spune individul suicidar?

Felul cum gândeşte un subiect suicidar este în marea majoritate a cazurilor rezultatul anumitor distorsiuni cognitive subiacente. Aceste distorsiuni apar la lumină în mărturisile subiectului suicidar, precum: „Nu pot să mai suport durerea decât punându-mi capăt vieţii“, „Suicidul este singura opţiune care mi-a mai rămas“, „Familia mea o s-o ducă mai bine fără mine“, „Ştiu că fiecare o să fie mai bine fără mine“, „Sunt nefolositor şi nedorit“, „Nimănui nu-i pasă dacă sunt viu sau mort“, „Nu sunt bun de nimic, aşa că, dacă mor, e mai bine“, „Vreau să scap de toate“, „Nu mai am nici o şansă, nu mă aşteaptă nimic“, „Mă urăsc şi numai aşa pot să scap“, „Mai bine mort decât aşa“, „Aşa mi-a fost dat“ etc. Dintre aceste distorsiuni cognitive, Michelbaum (2007) le aminteşte pe următoarele: gândirea dihotomică, în alb şi negru, între da şi nu; rigiditatea cognitivă cu neacceptarea alternativelor; perfecţionismul emoţional (sau „constipaţia emoţională“), precum şi că subiectul este îndrituit să-i meargă numai bine sau să fie numai fericit; suprageneralizarea prin folosirea unui singur eveniment ca justificare pentru o concluzie generală; pesimism; afectare a strategiei de rezolvare a problemelor; ruminaţie şi grijă excesivă; dificultăţi în generarea motivelor şi înţelesurilor de a rămâne în viaţă; nihilism şi cinism. Aceste cogniţii pot reprezenta mai mult ţinta unei terapii de scurtă durată, pentru că ele sunt prea complexe pentru a fi abordabile într-o singură şedinţă, precum intervenţia rapidă în suicid, intervenţie care este mai mult focalizată pe emoţiile subiectului şi furnizarea de ajutor în depăşirea lor şi în formularea unei soluţii şi a unui plan pentru situaţia de moment.

c. Semnificaţia şi motivaţia individului pentru suicid

Dinamica şi semnificaţia gândurilor şi dorinţelor de suicid sunt foarte greu de adus la lumină. Este important de a decela ce semnificaţie are suicidul pentru subiect, ce vrea el să comunice prin acest gest lui însuşi şi celorlalţi. Astfel se poate ca un sinucigaş să dorească să rănească pe cineva prin suicidul său sau să se pedepsească pe sine. El poate dori să readucă în viaţa sa pe cineva care deja e mort sau să se identifice cu acea persoană, sau poate dori să se „purifice“ prin acest gest, să‑şi ceară iertare, să scape de un destin implacabil sau de un lucru insuportabil, real sau imaginar. Astfel, înţelesul suicidului pentru subiect poate fi pozitiv şi poate fi legat de identitatea pe care vrea să o salveze. Decelarea raţiunilor de a muri, ca şi a condiţiile în care subiectul ar renunţa la suicid sunt tot atât de important de decopertat ca şi motivele lui de a rămâne în viaţă. Toate aceste înţelesuri ale suicidului sunt tot atâtea provocări pentru subiectivitatea clinicianului şi de aceea se recomandă ca oamenii care lucrează cu pacienţi suicidari să aibă regulat şansa şedinţelor de supervizare profesională care să estompeze impactul negativ ce l-ar putea avea asupra lor, impact asupra profesionalismului lor, precum dezvoltarea unui cinism profesional, a unei răceli umane sau, din contră, a unei sensibilităţi exagerate în a comunica cu un subiect suicidar.

6. Interviul cu un individ suicidar:

Interviul cu un subiect suicidar este o problemă foarte sensibilă. Nu este uşor să comunici cu un individ care gândeşte că viaţa să nu mai are nici un rost, cu un individ care doreşte să moară. Uneori lucrătorul în criză are sentimentul de jenă, de inadecvare şi sentimentul că evaluarea acestei probleme este ca şi cum ai comite o imixtiune într-o zonă foarte personală. Când clinicianul are astfel de reţineri, el trebuie să fie conştient că a ajuta o astfel de persoană începe prin a şti ce gândeşte şi ce intenţionează să facă. Iată mai jos câteva reguli simple despre cum se intervievează un suicidar:

Cum să întreb? Se recomandă ca subiectul suicidului să se abordeze gradual:

— Vă simţiţi trist?

— Gândiţi că nimănui nu-i pasă de dvs.?

— Credeţi că viaţa nu merită trăită?

— Aveţi gânduri precum că ar trebui să vă curmaţi viaţa?

 

Când să întreb? Când subiectul are sentimentul că este înţeles şi auzit.

— Când subiectul se simte confortabil să vorbească de sentimentele şi gândurile sale.

— Când o persoană vorbeşte despre sentimente negative precum lipsa de speranţă, deziluzie, nefericire, neajutorare, singurătate.

 

Ce să întreb? Dacă subiectul are în plan să comită un suicid:

— Aveţi vreun plan să puneţi punct vieţii dvs.?

— Aveţi vreo idee despre cum să faceţi aceasta?

Dacă subiectul are mijloace/ metode ca să se sinucidă:

— Căutaţi să procuraţi medicamente, arme, insecticide sau alte astfel de mijloace?

— Aceste mijloace vă stau la dispoziţie, le aveţi deja?

Dacă subiectul are fixată deja o dată pentru suicidul său:

— V-aţi decis când să vreţi să o faceţi?

— Când aţi planificat acest lucru?

Evaluarea subiectului suicidar se poate face cu ajutorul unui interviu nestructurat cu întrebări deschise care să permită subiectului să descrie liber trăirile şi dorinţele sale sau se pot aplica instrumente structurate, preformate, care evaluează ideaţia suicidară în mod standardizat. Mai jos prezentăm interviul pentru evaluarea ideaţiei suicidare şi a motivelor pentru a rămâne în viaţă sau a muri, dezvoltat de Rudd (1998). Aceste întrebări nu trebuie neapărat puse sub această formă, ele pot şi reformulate, dar înţelesul lor trebuie să rămână acelaşi.

a. Frecvenţa, intensitatea şi durata ideaţiei suicidare

— Aţi avut vreodată gânduri să vă puneţi capăt zilelor, respectiv gânduri de suicid?

— Cât de des v-aţi gândit la suicid? Zilnic, săptămânal sau lunar?

— S-a întâmplat să vă doriţi să fi fost mort?

— Cât de mult durează astfel de gânduri, secunde, minute? Cât de copleşitoare sunt aceste gânduri? Puteţi să evaluaţi pe o scară de la 1 la 10 severitatea lor? V-aţi gândit vreodată să vă tăiaţi cu cuţitul sau cu alt obiect ascuţit?

— Aţi intenţionat să vă răniţi?

— Aţi încercat vreodată să vă sinucideţi?

b. Planul de suicid:

— Acum aveţi vreun plan de suicid?

— Specificaţi planul…

— Cum, unde şi când?

— Aţi stabilit vreo perioadă sau dată când aţi vrea să vă sinucideţi?

c. Disponibilitatea mijloacelor de suicid:

— Aveţi la îndemână vreo metodă de suicid?

— Aveţi acces la această metodă sau la mijloacele acestei metode?

d. Controlul gândurilor de suicid:

— Există momente când puteţi controla aceste gânduri de suicid?

— În acest moment simţiţi că le puteţi controla?

— Puteţi să evaluaţi acest control pe o scală de la 1 la 10?

e. Factori de risc:

— Consumaţi alcool sau droguri mai mult decât înainte?

f. Motive pentru a trăi sau a muri

— Aţi acţionat vreodată conform acestor gânduri?

— Ce vă ţine acum în viaţă?

— Aţi avut vreodată gânduri că viaţa nu merită trăită?

— Ce vă face să continuaţi?

— Ce v-a făcut să continuaţi când aţi avut acele gânduri că viaţa nu merită trăită?

g. Intenţia de suicid:

— Aveţi vreo intenţie de a acţiona conform gândurilor de suicid?

— Puteţi evalua această intenţie pe o scală de la 1 la 10?

Alte întrebări recomandate de Meichenbaum (2005), Rudd şi Joiner (1998) şi Joiner şi colab. (1999) pentru a fi încorporate în interviul cu un individ potenţial suicidar:

• În momentul de faţă vă gândiţi să puneţi capăt vieţii dvs.?

• De când aveţi astfel de gânduri? Când le-aţi avut prima oară?

• V-aţi gândit la suicid în ultimele 24 (48) de ore?

• În ultima săptămână v-aţi gândit că viaţa nu merită trăită şi că mai bine aţi fi fost mort?

• Aceste simptome sau sentimente de care noi tocmai am vorbit sunt cele care v-au făcut să gândiţi că mai bine aţi fi fost mort?

• Este dificil să vorbiţi despre ce s-a întâmplat? Aţi putea să-mi spuneţi cum aţi ajuns în situaţia să vă gândiţi la suicid?

• Vreţi să-mi spuneţi în cuvintele dvs. ce v-a făcut să gândiţi aşa sau să încercaţi să vă sinucideţi?

• Încă aveţi aceste gânduri?

• Cât de des aveţi aceste gânduri de suicid, zilnic, săptămânal, lunar?

• De obicei cât de mult timp durează gândurile de suicid, câteva secunde, minute, ore sau mai mult?

• Cât de severe, intense şi copleşitoare sunt aceste gânduri?

• Puteţi să evaluaţi intensitatea şi severitatea gândurilor dvs. de suicid pe o scală de la 1 la 10? În acest moment care este scorul pentru gândurile dvs.?

• Când oamenii se gândesc la suicid, nu este neobişnuit ca ei să se gândească şi la modul cum ar face-o sau la momentul când ar face-o. Aveţi astfel de gânduri? Spuneţi-mi mai mult despre aceste gânduri.

• Vă gândiţi şi la alte metode sau moduri de a vă curma viaţa?

• Aveţi acces la aceste posibile metode, aveţi o armă sau destule medicamente ca să vă sinucideţi?

• Aţi acţiona conform acestor gânduri în vreun fel?

• Aţi făcut ceva progrese în planul dvs. de suicid? De exemplu, să procuraţi o armă, otrăvuri, medicamente… Aţi scris vreo scrisoare de adio? V-aţi făcut un testament?

• Aveţi intenţia să acţionaţi conform gândurilor dvs. suicidare? Puteţi să evaluaţi intenţia dvs. de suicid pe o scală de la 1 la 10, 1 nici o intenţie şi 10 intenţie foarte mare?

• Dorinţa dvs. de suicid este aşa de mare, încât veţi acţiona conform ei?

• Aveţi un plan? Cât de departe sunteţi în realizarea acestui plan?

• V-aţi gândit la un moment anume când vreţi să puneţi capăt vieţii?

• Aţi încercat vreodată să faceţi aşa ceva şi v-aţi oprit din drum?

• Ce v-a condus la aceste gânduri de suicid? De exemplu, probleme interpersonale, moartea cuiva drag, separare sau divorţ, pierderi financiare, loc de muncă, probleme cu copiii, boli fizice etc.

• V-aţi angajat în acţiuni sau comportamente riscante ca să vă provocaţi un accident?

• Aţi avut vreun diagnostic psihiatric în ultimele luni?

• Aveţi vreo boală fizică, corporală? Are aceasta vreo influenţă asupra gândurilor dvs. de suicid?

• Există şi alte raţiuni care vă fac să vă gândiţi la sinucidere?

• Ce reprezintă viitorul pentru dvs.? Ce lucruri v-ar face să priviţi viitorul mai optimist?De ex. tratament, reconcilierea relaţiilor dificile, reducerea stresului etc.

• Există lucruri care v-ar face să abandonaţi astfel de gânduri?

• Care ar fi raţiunile pentru care aţi vrea să trăiţi în continuare?

• Este ceva după care v-ar părea rău dacă aţi muri?

• Vă simţiţi responsabil pentru cineva sau ceva?

• Există oameni care ar vrea să moară odată cu dvs.?

• Există oameni despre care aţi putea spune că aţi vrea să moară odată cu dvs.?

• Există oameni care v-ar dori mort? Cine sunt aceştia şi cum aţi ajuns la această concluzie?

7. Instrumentele standardizate de evaluare a suicidului

Evaluarea suicidului a fost în mare parte lăsată la îndemâna artei şi a profesionalismului clinicianului. Considerente etice au făcut ca suicidul să nu fie tratat ca şi alte entităţi clinice şi astfel a existat o întârziere în efectuarea de studii clinice controlate cu subiecţi suicidari, lucru care s-a reflectat în greutatea construirii de instrumente standardizate de evaluare a suicidului (Brown, 2003). Cu toate acestea, există un număr de scale şi chestionare standardizate de evaluare a suicidului, fiecare cu valoarea şi răspândirea ei. Astfel, există scale care evaluează riscul de suicid, scale pentru evaluarea letalităţii încercării de suicid, pentru screening, pentru evaluarea motivaţiei de a rămâne în viaţă şi scale care măsoară atitudinea faţă de suicid. În lucrarea de faţă vom prezenta pe scurt doar câteva scale pentru măsurarea riscului de suicid şi vom recomanda doar două care să fie introduse în practica zilnică. Avantajul aplicării scalelor constă în rapiditatea administrării lor şi în documentarea atitudinii clinice şi a serviciului oferit persoanei aflate în grija serviciului de criză.

Cu toate că scalele prezentate evaluează riscul suicidar cu fidelitate, ele însă nu înlocuiesc judecata clinică a riscului pe care trebuie să o facă clinicianul în fiecare caz în parte.

a. Scala de măsurare a ideaţiei suicidare a lui Beck (The Scale for Suicide Ideation - SSI; Beck et al., 1979) este o scală cu 19 întrebări care se administrează de intervievator şi evaluează intensitatea atitudinii, comportamentului şi planului de a comite un suicid în ziua aplicării scalei. Fiecare întrebare este cotată pe o scală de severitate de la 0 la 3 şi scorul total se poate întinde de la 0 la 38. Sunt şi două întrebări adiţionale prin care se evaluează incidenţa şi frecvenţa tentativelor anterioare de suicid. Cele 19 întrebări privesc următoarele aspecte: dorinţa de a trăi, dorinţa de a muri, motivul de a muri/ trăi, dorinţa activă de suicid, dorinţa pasivă de suicid, durata ideaţiei suicidare, frecvenţa ideaţiei suicidare, atitudinea faţă de ideaţia suicidară, controlul asupra gândurilor suicidare, capacitatea de a amâna planul suicidar, raţiunea de a face un suicid, metoda de suicid luată în calcul, disponibilitatea metodei, sentimentul de culpabilitate, aşteptările legate de suicid, starea pregătirilor de suicid, scrisoarea de suicid, ultimele aranjamente înainte de suicid, acoperirea şi ascunderea dorinţei de suicid. Dacă la primele cinci întrebări care sunt întrebări de screening (evaluează dorinţa de a trăi sau a muri şi dorinţa de a se sinucide) subiectul răspunde pozitiv, atunci se aplică şi restul de întrebări şi se face scorul total.

Durata aplicării scalei nu depăşeşte 10 minute şi nu cere o abilitate specială. Scala prezintă note înalte de validitate, fidelitate (între 0,83 şi 0,91) şi sensibilitatea la schimbare (capacitatea ei de a decela schimbările în comportamentul subiectului în timpul unei intervenţii sau terapii). Pentru aceste motive, scala are o foarte mare răspândire în serviciile de criză sau de urgenţă. Scala este apărată de drepturile de autor şi nu poate fi prezentată în cartea de faţă.

b. Scala lipsei de speranţă a lui Beck (The Beck Hopelessness Scale - BHS; Beck şi Steer, 1988) este o scală de autoaplicare, care constă în 20 de afirmaţii pe care subiectul trebuie să le evalueze ca adevărate sau false, în funcţie de intensitatea sentimentului de pesimism şi lipsa de speranţă pe care le trăieşte. Scorul total este cuprins între 0 şi 20 şi completarea scalei nu durează mai mult de 5 minute. Factorii principali ai scalei sunt: sentimentele asupra viitorului, lipsa motivaţiei şi expectaţiile faţă de viitor. Scorul prag publicat de Beck este de 9, dincolo de care se consideră că lipsa de speranţă este semnificativă. Studii controlate au evidenţiat o validitate moderată şi o fidelitate ridicată. Scala este frecvent folosită pentru a identifica rapid subiecţii aflaţi la risc, dar nu are valoare în cazul situaţiilor de criză sau de urgenţă.

c. Scala Columbia de evaluare a severităţii riscului suicidar (The Columbia-Suicide Severity Rating Scale – C-SSRS; Posner et al. 2008) este un instrument complex, multidimensional, destinat să evalueze: i) severitatea ideaţiei suicidare pe o subscală Likert în cinci trepte, ii) intensitatea ideaţiei suicidare cu cinci trepte de severitate, iii) comportamentul suicidar şi iv) letalitatea gândurilor şi a planului de suicid pe o scală cu trei trepte. Autorii au dezvoltat această scală de evaluare pornind de la constatarea că există o folosire inconsistentă a termenilor din acest domeniu, ceea ce conduce la o lipsă de acurateţe în identificarea ideaţiei şi pentru un comportament suicidar, iar ideaţia suicidară este concepută ca un construct unidimensional care se întinde pe un continuum de la ideaţia pasivă la intenţia activă.

Astfel, scala C-SSRS furnizează: 1) definiţii pentru ideaţia, comportamentul suicidar şi comportamentul autodistructiv nesuicidar, 2) cuantifică întregul spectru ale ideaţiei şi comportamentului suicidar, 3) distinge comportamentul suicidar de comportamentul de autovătămare nesuicidar şi 4) foloseşte un format atrăgător ce permite integrarea informaţiilor din mai multe surse. Într-un studiu pe un eşantion de adolescenţi şi de adulţi, scala C-SSRS a evidenţiat performanţe psihometrice foarte bune atât la validitate, cât şi la fidelitate şi sensibilitate la schimbare, ceea ce o recomandă în utilizarea clinică (Posner, 2011).

Există mai multe versiuni ale scalei C-SSRS, precum versiuni pentru adulţi şi pentru adolescenţi, versiuni de bază şi versiuni pentru screening, versiuni de follow-up. În anexa 4 se prezintă versiunea de bază pentru evaluarea riscului suicidar. Autorul  recomandă scala C-SSRS pentru a fi adoptată ca un standard de calitate pentru orice program de intervenţie în criză.

d. Scala modificată de evaluare a ideaţiei suicidare (The Modified Scale for Suicide Ideation - MSSI; Miller, Norman, Bishop şi Dow, 1986) este o versiune revizuită a scalei de ideaţie suicidară a lui Beck (SSI; Beck şi colab., 1979). Scala conţine 13 itemi de la scala lui Beck şi 5 itemi noi, în total 18 itemi. Fiecare item se cotează pe o scală Likert cu patru puncte, de la 0 la 3, cu un scor total posibil de 54. Scala evaluează intensitatea, durata şi frecvenţa ideaţiei suicidare, curajul şi abilitatea de a se sinucide, motivele de a trăi sau a muri, planificarea suicidului, disponibilitatea mijloacelor de suicid şi modul de comunicare a dorinţei de suicid. Scala a fost construită astfel ca să poată fi administrată de oricare persoană, chiar fără experienţă clinică, iar durata medie de administrare este de 10 minute. Calităţile psihometrice ale scalei sunt bune. Valoarea acestei scale constă în abilitatea ei de a distinge doar persoanele cu ideaţie suicidară şi cele cu tendinţa de a întreprinde un suicid.

e. Scala raţiunii de a trăi (The Reason for Living Inventory – RFL; Linehan şi colab. 1983) este un chestionar de autoevaluare, cu 48 de întrebări, fiecare din ele evaluate pe o scală cu 6 puncte. Scala evaluează 6 domenii: credinţele şi adaptarea de a supravieţui, responsabilitatea faţă de familie, preocuparea faţă de copii, frica de suicid, frica de dezaprobare socială şi considerentele morale. Pe scheletul acestei scale s-a contruit şi o formă scurtă, cu doar 32 de întrebări, special pentru adolescenţi (BRFL-A; Osman şi colab. 1996). Scala Linehan durează 10 minute pentru a fi completată. Ea prezintă valoare indirectă pentru evaluarea riscului suicidar pentru că pune în evidenţă factorii care se pot constitui ca un tampon între ideaţia suicidară şi intenţia şi planul de suicid.

f. Chestionarul evaluării comportamentului suicidar (The Suicide Behaviors Questionnaire – SBQ; Linehan, 1981) şi forma revizuită (SBQ-14 R; Linehan 1996) sunt scale foarte valide şi sigure dezvoltate de Marsha Linehan, cea care a dezvoltat terapia dialectic-comportamentală pentru tulburarea bipolară de personalitate şi de unde au derivat o serie de alte terapii dialectic-comportamentale pentru alte entităţi clinice, printre care şi cea pentru suicid. Scala SBQ este o scală de autoaplicare, cu 4 itemi, şi măsoară frecvenţa ideaţiei suicidare, comunicarea cu alţii şi atitudinile şi expectaţiile referitoare la suicid. Fiecare item se cotează diferit şi scorul scalei este cuprins între 5 şi 19. Scala SBQ-R are 14 itemi, care se cotează după prezenţa sau absenţa comportamentului suicidar curent, trecut şi aşteptările lui. Scala măsoară cinci domenii comportamentale: ideaţia suicidară trecută, ideaţia suicidară viitoare, ameninţările trecute de suicid, viitoarele încercări suicidare şi probabilitatea de a muri în încercările viitoare. Fiecare din aceşti itemi este cotat în funcţie de perioada de timp: astăzi sau în ultimele câteva zile, în ultima lună, în ultimele 4 luni şi ultimul an şi de-a lungul vieţii. Scorul se face făcând suma scorurilor dintr-o anume perioadă de timp. Nouă itemi adiţionali evoluează severitatea comportamentului suicidar pe timpul vieţii, planul curent de suicid, disponibilitatea metodei şi factorii care ar putea amâna sau opri suicidul. Ambele scale au o bună validitate şi fidelitate şi se folosesc ca evaluări pre-tratament sau în cazurile când subiectul are probleme să verbalizeze comportamentul său suicidar, caz în care o scală de autoevaluare este un instrument potrivit.

g. Scala intenţiei de suicid (The Suicide Intent Scale – SIS; Beck, Schuyler şi Herman, 1974) constă din 15 itemi care evaluează comportamentul verbal şi nonverbal înainte şi în timpul celei mai recente tentative de suicid. Fiecare item este cotat de la 0 la 2 şi scorul maxim poate fi de 30. Scala este de fapt un interviu administrat de clinician şi îşi propune să măsoare seriozitatea intenţiei de a comite un suicid la subiecţii care au avut o tentativă de suicid.

h. Checklistul de evaluare a suicidului al lui Rogers (The Suicide Assessment Checklist – SAC; Rogers şi colab. 1994 şi 2002) este un instrument destinat în special serviciilor de criză. Consideraţiile care au stat la baza dezvoltării acestui instrument au fost: i) să se adreseze unei populaţii cât mai diverse; ii) să nu ceară o experienţă clinică deosebită; iii) să răspundă nevoii de a avea un instrument comprehensiv şi scurt; iv) să aibă calităţi psihometrice adecvate. Acest instrument a fost testat pe 1.969 de clienţi ai centrului de criză din serviciul de urgenţă Akron, Ohio, SUA. Instrumentul furnizează un mod standardizat de evaluare a riscului suicidar, este legat logic de interviul din criză şi permite o clară documentare a activităţii întreprinse de lucrătorul în criză. Checklistul este format din două părţi: partea I este o listă care evaluează intenţia de suicid, pregătirile pentru suicid, metoda aleasă, existenţa planului şi modul de cotare, în funcţie de contribuţia lor la riscul global de suicid, iar în partea a II-a sunt trecuţi factorii de risc pentru suicid şi cotarea lor în funcţie de severitate. Astfel vom avea două scoruri, unul pentru riscul de suicid şi altul pentru factorii favorizanţi ai suicidului (anexa 5). Conform autorilor, scorul total (suma scorurilor de la părţile I şi a II-a) de peste 28 este o indicaţie pentru un risc de suicid; indivizii cu tentativă de suicid din lotul studiat de ei au dat scoruri cuprinse între 28 şi 69. Autorii nu au indicat un scor-prag pentru partea I şi partea II-a a checklistului.

VII. Intervenţia în criză a individului suicidar

Intervenţia în criză a subiectului suicidar are două scopuri principale: ţinerea în viaţă a subiectului prin prevenirea decesului sau a rănirii şi scăderea vulnerabilităţii psihologice de fundal din cauza factorilor de risc şi a tulburărilor mintale asociate. Aceste intervenţii sunt bazate pe faptul bine dovedit că această criză suicidară este în fapt o stare reversibilă, temporară şi ambivalentă şi nu are un deznodământ fatal decât în cazul unui management defectuos (Stillion şi McDowell, 1996). Pe de altă parte, trebuie spus că nivelul de intervenţie şi îngrijire a unui subiect suicidar variază în funcţie de seriozitatea riscului suicidar şi de alţi factori favorizanţi. În tabelul 8 se prezintă criteriile de stabilire a nivelului de atenţie şi răspuns faţă de subiectul suicidar.
 

 

Într-o altă accepţiune, suicidul este o dorinţă de a scăpa de o problemă căreia subiectul nu-i vede altă soluţie. În tabelul 9 se prezintă 10 caracteristici ale suicidului şi intervenţia corespunzătoare conform terapiei bazate pe soluţie (Shneidman, 1993).

Granello (2007) recomandă ca intervenţia în criza suicidară să se facă după modelul în 7 paşi al lui Roberts (2000), model care a fost prezentat în partea generală a acestei cărţi. Acest model conţine 25 de strategii specifice, utilizabile într-o secvenţă conform severităţii/letalităţii situaţiei suicidare şi după o cronologie care urmăreşte dezvoltarea relaţiei subiect-clinician. Acest model de intervenţie se declanşează de la primele secunde ale întâlnirii cu subiectul suicidar şi, aşa cum am mai spus pe parcursul acestui articol, intervenţia cuprinde în mod logic şi evaluarea subiectului. Din mai multe modele operaţionale de intervenţie în suicid recomand şi prezint acest model ca fiind unul practic, pragmatic, logic, eficient şi bine documentat. În tabelul 10 se prezintă cei 7 paşi ai intervenţiei cu cele 25 de strategii practice. Acest model este flexibil şi se pretează la modificări pe care lucrătorul în criză le poate aduce conform specificului cultural în care este plasat sau al experienţei personale. Recomand ca acest model să fie introdus ca standard de calitate în programul de criză.
 

Anexa 1. Ariile de evaluare ale riscului suicidar (Bryan şi Rudd, 2006)

I: Predispoziţia la comportament suicidar:

Istorie de tulburări psihiatrice (risc crescut în caz de tulburări recurente, comorbiditate şi cronicitate).

Istorie de comportament suicidar (risc crescut în funcţie de numărul încercărilor de suicid).

Letalitatea mijloacelor de suicid încercate.

Externare recentă dintr-o secţie de psihiatrie (riscul este mai crescut pentru primele externări).

Orientare homosexuală (risc crescut pentru bărbaţii homosexuali).

Sex masculin.

Istorie de abuz.

II: Precipitanţi sau stresori identificabili:

Pierdere semnificativă (financiară, relaţii interpersonale, de identitate, deces al unei persoane semnificative).

Probleme de sănătate acute sau cronice.

Relaţie instabilă şi conflictuală.

III: Prezenţa de simptome:

Simptome depresive (pierderea plăcerii, stima de sine scăzută, tristeţe, tulburări de somn); tulburare bipolară (risc crescut în perioada de început a tulburării).

Anxietate.

Schizofrenia (risc crescut în caz de halucinaţii auditive imperative).

Trăsături din tulburarea antisocială sau Borderline de personalitate.

IV: Prezenţa sentimentului de lipsă de speranţă:

Severitatea lipsei de speranţă.

Durata lipsei de speranţă.

V: Natura gândurilor suicidare:

Ideaţie suicidară curentă: frecvenţa, intensitatea şi durata.

Prezenţa planului de suicid (creşte riscul de suicid).

Disponibilitatea mijloacelor de suicid.

Letalitatea mijloacelor de suicid.

Comportament suicidar activ.

Intenţie explicită de suicid.

VI: Comportament suicidar anterior:

Frecvenţa şi contextul comportamentului suicidar anterior.

Perceperea letalităţii şi a deznodământului.

Oportunităţi de salvare şi de ajutor.

Prezenţa pregătirilor de suicid.

VII: Impulsivitate şi autocontrol:

Autocontrol subiectiv.

Control obiectiv (abuz de substanţe, comportament impulsiv, agresiv).

VIII: Factori protectivi:

Prezenţa suportului social.

Abilităţi de rezolvare a problemelor şi de adaptare.

Participare activă la tratament.

Prezenţa sentimentului de speranţă.

Prezenţa copiilor acasă.

Sarcina.

Religiozitate.

Viaţa satisfăcătoare.

Testarea realităţii intactă.

Frica de dezaprobare socială.

Frica de suicid sau de moarte.

Anexa 2. Clasificarea riscului suicidar şi nivelul intervenţiei cerute (după Meichenbaum, 2007)
 

Anexa 3. Foaia de evaluare a letalităţii (Maris, 2001)
 

Predictori ai suicidului:

1. Tulburare depresivă, tulburări mentale

2. Alcoolism, abuz de droguri

3. Ideaţie suicidară, notificări suicidare

4. Tentative anterioare de suicid

5. Posesie de mijloace letale

6. Izolare, existenţă singulară, lipsă de suport

7. Lipsă de speranţă, rigiditate cognitivă

8. Bărbaţi în vârstă

  9. Suicid sau model suicidar în familie

10. Probleme la locul de muncă, probleme economice

11. Probleme familiale, familie patologică

12. Stres, evenimente marcante de viaţă

13. Mânie, agresiune, iritabilitate

14. Boli fizice

15. Comorbiditate sau apariţia concomitentă cu factori menţionaţi mai sus (1-14)
 

 

Anexa 4. SCALA COLUMBIA DE SEVERITATE A RISCULUI SUICIDAR
– evaluarea riscului suicidar –
 

Anexa 5. CHECKLIST ROGERS DE EVALUARE A SUICIDULUI

Acest checklist trebuie utilizat împreună cu interviul clinic liber şi cu datele biografice obiţnute de la subiect şi de la alţi informatori. El nu intenţionează să facă o predicţie, dar scorul mare se corelează semnificativ cu riscul crescut de suicid.

 

PARTEA I: EVALUAREA RISCULUI SUICIDAR: Încercuieşte itemii care se potrivesc cu situaţia subiectului aflat în evaluare şi fă scorul total prin adunarea scorului fiecărui item în parte aflat între paranteze.
 

PARTEA A II-A: FACTORI FAVORIZANŢI AI SUICIDULUI. Conform interviului efectuat, evaluează impresia despre statutul clientului pentru fiecare din itemii următori. Încercuieşte scorul fiecărui item şi fă la urmă scorul total.
 

SCORUL TOTAL (I + II): . . . . . . .

Subiectul se angajează în formularea unui plan de siguranţă (non-suicid)        da         nu         nu e cazul

Luând în considerare toate informaţiile disponibile, indică riscul subiectului pe scală:

Risc scăzut  1    2             3             4             5  Risc crescut