Evidenţe şi controverse în relaţia dintre depresie, suicid, prevenţie şi intervenţie în criză

Introducere

Fenomen omniprezent în toate culturile şi civilizaţiile, în toate păturile sociale şi la toate vârstele, suicidul în societatea noastră, după rapoartele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), este una dintre cele patru cauze principale de deces (după patologia cardiacă, oncologică şi accidentele rutiere)⁽¹⁾.

În România, anual se pierde, prin suicid populaţia unei comune cu 3000-4000 de locuitori. Acest aspect, corelat cu indicele demografic, care din 1992 este unul negativ, şi cu modificarea lentă, dar sigură a arborelui demografic dintr-o formă de brad cu bază largă într-unul cu vârful în jos, proiectează un viitor sumbru în ceea ce priveşte echilibrul socioeconomic al generaţiilor viitoare⁽²⁾.

Tulburările afective depresive, cu suferinţele pe care le provoacă atât bolnavilor, cât şi celor din anturajul acestora, reprezintă cele mai frecvente boli psihice care stau la sorgintea actelor autodistructive⁽³⁾.

Suicidul în scripte

În Antichitate, suicidul nu era un fenomen „la modă”. A fost chiar ceva proscris, de lepădat. Ceva pentru care în loc de lauri se culegeau condamnări religioase şi ale opiniei publice (de ce oare pe atunci opinia publică era atât de sănătoasă, propovăduitoare a vieţii?). Vechiul Testament menţionează doar patru cazuri de suicid, şi ele comise în situaţii de forţă majoră impusă de tulburări sociale sau războaie (Samson, regele Saul cu sclavul său în anul 1000 î.H., Ahitofel). Noul Testament aminteşte de un singur suicid, cel al lui Iuda Iscarioteanul. Sinucideri în grup sunt relatate într-un număr mai mare: 500 de discipoli ai lui Confucius s-au aruncat în mare ca semn de protest faţă de distrugerea cărţilor sale. Văduvele războinicilor se sacrificau după înmormântarea soţilor răpuşi în lupte^(4,5,6).

În 214 î.H., celtiberii din Numancia (Spania), după opt ani de asediu al trupelor romane, au preferat moartea în locul sclaviei. După ce şi-au sugrumat femeile şi copiii, arzându-le trupurile, s-au luptat până la ultimul om, care apoi s-a aruncat de pe meterezul cetăţii⁽⁷⁾. Exemplul lor a fost urmat şi de apărătorii cetăţii Szigetvár din Ungaria feudală, unde oastea condusă de Zrinyi Miklós, după distrugerea bunurilor din cetate şi uciderea aparţinătorilor, a năvălit într-o şarjă cavalerească sinucigaşă asupra oştirii turceşti care asedia cetatea. Şirul poate fi continuat cu exemplul zeloţilor din cetatea Massadei (960 de decedaţi), al rascolnicilor (peste 20 000 de autodafeuri în decursul a 30 de ani), a sectei religioase Templul Poporului, condusă de James Jones (911 decese), al membrilor Heaven’s Gate (1996) saual familiei Filipovici din România (10 decese; 1924)⁽⁸⁾.

Percepţia socială, religioasă şi a opiniei publice faţă de sinucidere a pendulat între acceptarea necondiţionată a ei ca un zălog al libertăţii individuale (Seneca: „A te gândi la moarte înseamnă a te gândi la libertate”; brahmanismul, cultul dacic al lui Zamolxe, perioada Renaşterii, spiritul Enciclopediei, Iluminismul) şi condamnarea înverşunată a actului sinucigaş, cu repercusiuni drastice asupra mortului sau a familiei sale (evreii din Antichitate, Grecia antică, creştinismul – Sfântul Augustin, Toma d’Aquino).

Suicidologia, ca ştiinţă, îşi are izvorul în preocupările ţintite pe această temă ale lui Esquirol, ­Achille‑Delmas, ­Deshaies, continuându-şi firul în albia studiilor lui ­Durkheim⁽⁸⁾, Maurice Porot (care a introdus în cercetare testările psihologice în vederea găsirii specificului personalităţii sinucigaşului)‌⁽⁴⁾, Freud⁽⁹⁾ şi mai apoi Schneidman⁽¹⁰⁾.

Bazându-se pe definiţiile şi constatările acestor predecesori ai pionieratului suicidologiei, după cel de-al Doilea Război Mondial o pleiadă de cercetători din lume şi din România au dus mai departe ştafeta cercetărilor din domeniu (Cosman, Băran, Veress, Macrea, ­Fodoreanu, Micluţia, Neamţu ş.a.). S-au conturat de‑a lungul deceniilor unele constatări axiomatice, general valabile pentru fenomenul suicidar. Evidenţe de necontestat. Alte constatări pot fi controversate. Dar – şi acest DAR constituie acel punct fix a prezentării noastre – pe care, bazându-ne, să putem urni din ţâţâni impasul găsirii altor soluţii, mai viabile şi mai productive, pentru diminuarea simţitoare a ratei suicidare.

Care ar fi evidenţele amintite anterior?

• Relaţia suicid-alcool este de 7% la consumatorii cronici şi de 15-50% la intoxicaţia acută cu alcool cumulată cu băutorii cronici^(12,13). Intoxicaţia acută cu alcool, prin impulsivitatea şi agresivitatea declanşate, este în strânsă corelaţie cu actul suicidar intempestiv.

• Există o corelaţie pozitivă între rata suicidară şi consumul de antidepresive.

• Nivelul scăzut de colesterolemie şi luminozitate naturală are un efect de augmentare a riscului suicidar^(16,17,18).

• Există o predispoziţie genetică a comportamentului suicidar, cu transmitere – cel mai probabil – poligenică⁽¹⁹⁾.

Specificul din România:

• Relaţia etnii/suicid maghiari/români = 2:1⁽⁴⁾, 3:1⁽²⁾

• Metode de comitere români/maghiari: blânde/dure

• Cea mai protejată categorie: româncele

• Cea mai periclitată categorie: bărbaţii maghiari⁽²⁾.

Controversele fenomenului suicidar se pot grupa în jurul întrebărilor DACĂ-DE CE sau DE CE-DACĂ?.

1. Dacă este o evidentă rată est>vest, nord>sud, de ce între 1988 şi 1990 au fost marcate următoarele rate ale suicidului la 100 000 de locuitori (World Health Statistics Annual 1988-1990)⁽²⁰⁾:

Ungaria – 41,4                România – 11,4

Finlanda – 33,6              Albania – 2,3

Danemarca – 29,2         Elveţia – 25,2

Norvegia – 16,7              Germania de Est – 28,6

Iar Finlanda, între 1881 şi 1988 (după arhivele OMS), de ce a avut o rată de 2-3:1 faţă de Norvegia, ţară aflată cam la aceeaşi latitudine?

2. Dacă rata generală a suicidului în relaţia bărbaţi/femei este de 2-3:1, de ce în China această rată indică valori inversate?

3. Dacă prescrierea antidepresivelor atrage după sine scăderea ratei suicidare, de ce aceste valori nu se reflectă în statisticile OMS din perioada 1881-1988? Tabelul 3 arată valori identice sau chiar mai crescute în epoca antidepresivelor.

4. Dacă nivelul scăzut al colesterolemiei augmentează comiterea actului suicidar, de ce eschimoşii – la care nu există colesterolemii ridicate – nu sunt în fruntea statisticilor sau de ce în secuime – cu un tradiţional regim alimentar hipercolesterolemiant – rata suicidară se situează pe locuri de frunte?

5. Referitor la copiii din căsătoriile mixte pe care din rata caracteristică naţiei unuia dintre părinţi o vor urma?

6. Chiar dacă luăm în considerare totalitatea cauzelor bio-psihosociale în explicarea fenomenului suicidar, cum să explicăm diferenţele statistic aleatorii ale ratei suicidare restrânse la patru comune din zona Ciucului de Sus, cu condiţii etnico-economico-genetico-religioase şi culturale identice?⁽²¹⁾

Mituri despre suicid

• Persoana care vrea să comită suicidul nu vorbeşte despre ea.

• Ameliorarea simptomatologiei presuicidare după trecerea crizei semnifică dispariţia riscului suicidar.

• Parasuicidul blând este doar o tentativă de mannipulare a anturajului, fără să aibă un risc suicidar crescut.

• Nu vorbi în casa mortului despre moarte, adică nu-i aminti celui care a încercat de fapta comisă.

• Majoritatea sinucigaşilor aparţin celor cu nivel socioeconomic precar.

• Grupa de vârstă cu cel mai ridicat risc suicidar este cea al tinerilor.

• Comportamentul suicidar se transmite genetic.

Ce s-a făcut în judeţ până astăzi în privinţa prevenţiei şi intervenţiei în criză?

Datele prezentate anterior sunt cât se poate de îngrijorătoare şi duc la necesitatea căutării unor căi profitabile, ţintind reducerea fenomenului suicidar. Deschiderea mediului profesional (medici, psihologi, profesori, asistenţi sociali, preoţi) spre munca de prevenţie şi igienă mintală a coincis în mod fericit cu oportunitatea formării ca experţi în igienă mintală a câtorva dintre reprezentanţii specialităţilor amintite. Orientarea spre paradigma health promotion şi dorinţa de a face mai mult pentru comunitate au dus la crearea unui grup de voluntari din Miercurea Ciuc (cu ani în urmă, azi nefuncţional din cauza lipsei de fonduri) şi Odorheiu Secuiesc, care au iniţiat primele linii telefonice helpline din judeţul Harghita, precum şi două grupe A-A.

Intervenţii în situaţii de criză – helpline-ul din judeţul Harghita

Înfiinţat în octombrie 2005 cu 10 voluntari, serviciul nostru doreşte să ofere o accesibilitate constantă, să atenueze sentimentul de singurătate, de abandon, neputinţă şi depresie prin ascultarea activă, empatică şi suport emoţional. Linia de ajutor funcţionează pe baza unor reguli şi standarde bine definite şi acceptate în Europa.

Cele trei obiective majore ale liniei de ajutor

1. Prevenţia în igienă mintală şi consiliere în conduita de viaţă – sprijin şi ajutor prin informare, consiliere şi însoţire permanentă.

2. Intervenţie în situaţii de criză – dacă o persoană se confruntă cu situaţii de viaţă care, în percepţia acesteia, îi pot pune existenţa în pericol şi pe care nu le poate evita sau soluţiona, considerăm că este în criză. Pentru soluţionarea acestei situaţii, ajutorul primit „din afară” (de exemplu, prin helpline) poate fi decisiv.

3. Prevenţia sinuciderii constă în ajutorul uman, încercând schimbarea comportamentului suicidar într-unul adaptativ, iar a situaţiei de criză, într-una problematică.

Această clasificare a obiectivelor pare a fi în realitate una arbitrară sau didactică. Pe parcursul unei convorbiri suportive cu apelantul, discuţia poate atinge toate aceste trei obiective.

Exemplificarea celor trei obiective

Caz: O tânără de 16 ani, care s-a refugiat dintr-o familie dezorganizată într-o relaţie de concubinaj, total nepregătită pentru această relaţie în care trebuie să-şi asume îndatoririle unei femei mature. Înfruntă atât probleme existenţiale reale, cât şi probleme emoţionale legate de infidelitate în cuplu. Încercată de sentimente între nesiguranţă şi disperare, apelează la helpline la comemorarea avortului efectuat contrar convingerilor sale, dând de înţeles că vrea să urmeze soarta fătului nenăscut. În această situaţie, voluntarul foloseşte cele trei etape de comunicare:

• etapa de însoţire (etapa aha), aceasta fiind importantă în acomodarea apelantului; se asigură în acelaşi timp de atenţia maximă a voluntarului (fiind etapa cea mai lungă a conversaţiei în cazul prezentat);

• etapa de reflectare empatică s-a dovedit a fi un mod eficient de inventariere a resurselor apelantului, cu reformulări pozitive, recunoaşterea şi accentuarea posibilităţilor proprii;

• etapa de conducere spre un plan de acţiune – apelantul este condus să descopere câteva repere concrete de sprijin pe care se poate baza în viitor.

Ceea ce a început ca un „cry for help” subtil, dar perceptibil, a urmat ca o conversaţie de 55 de minute, demontând pe rând situaţia de criză suicidară în situaţie de criză, apoi pe aceasta într-o situaţie problematică.

Ideile de bază ale intervenţiei în situaţii de criză

• aici şi acum – immediacy

• proximitatea problemei – proximity

• dedicare – commitment

• parteneriat – concurrence

• expectanţă – expectancy.

Servicii asigurate

• terapie de criză

• psihoterapie de bază

• consiliere

• managementul conflictului

• consilierea conduitei de viaţă

• funcţie de socializare.

Relaţii de parteneriat (metode, cooperare, consultanţă, delegare, semnalare)

1. Sistemul medical

• salvare

• tratament de bază

• tratament de specialitate

• tratament special (ambulatoriu de criză, internare).

2. Sistemul social

• servicii sociale personalizate (în special serviciul social familial, serviciul pentru protecţia copilului)

• alte sisteme şi servicii

• alte linii de ajutor.

Câteva date statistice din ultima perioadă de funcţionare

• Repartiţie pe sexe: bărbaţi/femei: 33/47

• Categorii de vârstă: tineri/adulţi/vârstnici: 26/29/18

• Numărul de apeluri în perioada de funcţionare:

1.  2005: 12

2.  2006: 55

3.  2007: 52

În total, 119 apeluri, dintre care 5 apeluri în crize suicidare.

Managementul medical al suicidului

În corelaţia suicid-prescriere de antidepresive (a.d.), studiul Göttland şi cercetările ulterioare ale lui Rihmer şi colab. (Ungaria) şi ale altor cercetători au demonstrat incontestabilul efect pe termen scurt de scădere a ratei suicidare în cazul recunoaşterii timpurii a tulburărilor bipolare corelate cu administrarea antidepresivelor în doze adecvate. Nu se observă o diferenţă terapeutică între diferitele grupe de a.d., dar gradul mare de toxicitate şi efectele secundare, în special cele cardiotonice ale triciclicelor, înclină astăzi balanţa spre folosirea a.d. noi, de tipul ISRS (fluoxetin, fluvoxamin, sertralin, paroxetin, citalopram), SARI (trazodona), 5HT/NA (a.d. duale) (mirtazapina, venlafaxina), atipice (bupropiona), RIMA (moclobenid), în special la populaţia bătrână, expusă mai pregnant unei depresii asociate cu multiple boli somatice^(14,15).

Studiile longitudinale dublu‑orb au arătat o eficacitate antidepresivă asemănătoare între reprezentanţii diferitelor clase de a.d. Opţiunea primei alegeri va fi determinată astfel de existenţa sau nu a reacţiilor adverse şi de rapiditatea cu care îşi exercită efectul sedativ şi antidepresiv, de ameliorare a somnului biologic, ţintind obţinerea şi menţinerea complianţei şi a efectului antisuicidar. O parte a practicienilor aleg din aceste considerente clasele SARI şi 5HT/NA, ale căror avantajele s-ar rezuma în:

• eficacitate bună pe depresia majoră şi pe simptomele asociate frecvent acesteia

• efect aproape instantaneu de sedare a agitaţiei

• toleranţă mai bună (prin evitarea reacţiilor adverse ale SSRI)

• costul tratamentului este mult mai accesibil

• îmbunătăţesc somnul

• nu produce disfuncţii sexuale

• eventualul efect de sedare poate fi benefic în cazurile depresiilor agitate.

În vederea restructurării mecanismelor de apărare ale individului, trebuie inclusă în arsenalul terapeutului şi psihoterapia cognitiv-comportamentală. Ea trebuie să-şi concentreze eforturile pe problemele specifice ale riscului suicidar:

• disperarea (lipsa speranţei) şi deznădejdea

• gândirea automată negativă (gânduri iraţionale, suprageneralizarea şi predicţia negativă)

• coping deficitar

• înlăturarea efectelor furiei, urii, ostilităţii proiectate specific asupra propriei persoane

• prevenirea sau tratarea panicii

• găsirea unor modalităţi de schimbare a schemelor cognitive şi emoţionale, a factorilor de mediu (stres situaţional).

Ce facem în prezent şi ce pregătim în viitor?

• Continuăm să dezvoltăm baza umană şi materială a centrului nostru.

• Pregătim cercetarea fenomenului, centrată pe patru comune învecinate.

• Continuăm seria cursurilor de perfecţionare pentru medicii de familie şi specialişti în domeniul recunoaşterii depresiei şi a sindromului presuicidar.

• Dorim să găsim modalitatea viabilă a sincronizării activităţii medicilor şi preoţilor în vederea schimbării opiniei publice în privinţa sinuciderii.

• Perpetuăm demersurile noastre pe lângă organele administrative locale şi centrale pentru a dirija o parte dintre sumele obţinute din taxele impuse pe alcool şi tutun spre ONG-urile care se ocupă de activitatea educaţională pentru prevenirea alcoolismului (cauză importantă a sinuciderii) şi a diminurea ratei suicidare.

• Dorim dezvoltarea unei reţele helpline cu mai multe centre complementare în diferite oraşe ale judeţului şi, în perspectivă, în judeţele învecinate.

• Noile centre de igienă mintală pot constitui baza pentru un for multidisciplinar în managementul fenomenului suicidar.

Concluzii

Don Quijote se lupta cândva, demult, fără speranţă de reuşită, cu morile de vânt. O întreagă armată de savanţi, cercetători, medici practicieni îşi consacră azi viaţa pentru elucidarea cauzelor sinuciderii şi pentru găsirea căilor de diminuare a ratei suicidare. Muncă de Sisif, cu avânturi şi poticniri, fără ca – exceptând unele perioade care urmează o traiectorie predefinită –, în decurs de mai mult de un secol, să fi ajuns la rezultatul scontat. Alte vremuri, alte scopuri, alte mori de vânt!

Totuşi, oricât de sumbră ar fi şansa de reuşită, nu putem abdica, nu putem renunţa la tenacitatea căutării luminii de la capătul tunelului. Căci viaţa merită trăită cu adevărat şi asumată în toate formele ei.   n