Sindromul depersonalizării și depersonalizarea disociativă

Sindromul de depersonalizare/derealizare în raport cu trăirile normale şi cu alte sindroame psihopatologice

Sindromul de depersonalizare/derealizare este acceptat în prezent, atât în DSM-5, cât şi în ICD-10, ca o posibilă tulburare psihică categorială, care are individualitate clinică proprie. Tulburarea deseori apare brusc, într-un moment precis identificabil. Ea se poate manifesta episodic, prin crize de diverse durate, de la câteva secunde sau minute, la ore şi zile. Se descriu însă şi cazuri cu evoluţie prelungită sau cronică. 
Simptomele ce constituie sindrom de depersonalizare/derealizare pot apărea, toate, în normalitate, mai ales în condiţii de epuizare şi stres. Unele persoane sunt mai predispuse. Apariţia în condiţii de stres intens e de obicei însoţită şi de trăiri din seria panică/ anxietate. Consumul multora din substanţele psihoactive, de la marijuana la LSD şi ecstasy, induce trăiri specifice acestui sindrom. Faptul sugerează că sindromul de depersonalizare/derealizare exprimă o potenţialitate psihocerebrală ce se activează în anumite împrejurări. Ideea a fost susţinută prima dată de Mayer Gross, care înscrie sindromul într-o serie de trăiri psihopatologice care au corespondent în normalitatea adaptativă, aşa cum sunt anxietatea, depresia, mania, impulsivitatea, obsesia. Ideea lui Mayer Gross că trăirea de tip depersonalizare/derealizare corespunde unui răspuns performant al creierului a fost reluată de Sierra şi Berrios (1998)(16) care sugerează că în depersonalizare răspunsul emoţional normal este scos din circuit, conducând la de-afectualizarea ambianţei. S-a avansat ideea că suportul neural al acestui proces ar consta dintr-o combinaţie între inhibarea amigdalei de către regiunile prefrontale şi acţiunea reciprocă a cortexului dorsolateral prefrontal drept şi cortexului cingulat anterior. 
Această sugestie poate fi încadrată într-o mai largă abordare, fenomenologico-evoluţionistă, ce va fi sugerată în continuare.
În patologie, sindromul de depersonalizare/derealizare se întâlneşte frecvent drept comorbid cu: tulburările acute de stres; tulburările anxioase, mai ales atacurile de panică cu sau fără agorafobie şi anxietatea socială; tulburările dispoziţionale, în special depresia; stările disociative; tulburarea obsesiv-compulsivă; unele tulburări de personalitate, ca cea evitantă, obsesiv-compulsivă şi borderline; stări psihotice acute şi stări prepsihotice. În schizofrenie, forma standard a sindromului de depersonalizare/derealizare ar fi rară. În schimb, e frecventă în: epilepsie, migrenă, consecutivă în traumatismele craniene, în tulburări vestibulare şi în tulburările de somn.
Pentru psihopatologie sunt importante comentarea şi compararea sindromului de depersonalizare/derealizare - considerat în varianta sa din DSM-5, care e inclusă în clasa tulburărilor disociative - cu sindroamele cu care e cel mai frecvent comorbid: cele anxioase, depresia, alte tulburări disociative şi obsesionalitatea. 

Sindromul de depersonalizare/derealizare, anxietatea şi tulburarea sentimentelor existenţiale de aderenţă la lumea umană

Trăirile depersonalizante, la fel ca cele de tip atac de panică şi de anxietate intensă, apar şi în normalitate, în condiţii de stres intens şi pericol major. În perspectivă clinică s-a constatat de la început o importantă comorbiditate între sindromul de depersonalizare/derealizare şi patologia anxioasă. Aceasta ar fi de 50% pentru tulburarea de panică, cu unele variaţii în funcţie de studierea depersonalizării ca simptom al atacurilor de panică şi invers. Pentru anxietatea socială şi tulburarea de personalitate evitantă, comorbiditatea este estimată la 30% şi respectiv 27%. În Marea Britanie, Roth (1959) a descris o patologie specială, etichetată ca „sindrom de depersonalizare anxios-fobică“, ce ar avea importante corelaţii cu epilepsia temporală. Corelaţia a fost întâlnită frecvent şi la populaţii nonclinice. La pacienţi, anxietatea a fost găsită ca un puternic predictor al depersonalizării.
Una dintre diferenţele majore constă în faptul că sindromul de depersonalizare/derealizare nu se însoţeşte de modificări comportamentale de evitare şi asigurare şi nu sunt prezente manifestări corporale neurovegetative. Panica şi anxietatea umană au în spate o lungă tradiţie biologică, în care se manifestă ca fenomene adaptative, fiind însoţite în acest sens de o importantă alertă neurovegetativă. Pentru sindromul de depersonalizare/derealizare în care astfel de manifestări lipsesc, nu pot fi indicate antecedente biologice. El apare ca specific psihismului uman conştient, care există într-o „lume umană“, a limbajului, normelor şi valorilor, lume în interiorul căreia se formează şi de care e fundamental ataşat. 
Un comentariu paralel e totuşi până la un punct posibil dacă se pleacă de la scenariile fobice, şi mai ales de la anxietatea socială, care are o pronunţată comorbiditate cu depersonalizarea. În fobii, spre deosebire de anxietatea generalizată, subiectul e marcat de un scenariu metareprezentativ al eventualităţii întâlnirii cu situaţii fobogene. El apare deci ca personajul central al unui scenariu narativ care îi ghidează comportamentul. În anxietate, mai ales în atacul de panică, sentimentul este de pericol iminent de moarte, de ieşire din existenţă. Aceste caracteristici psihofarmacologice ale anxietăţii şi fobiei pot constitui un reper pentru analiza condiţiei depersonalizării. Pentru început se poate ridica problema: oare acest sindrom al nefamiliarităţii şi anesteziei afective nu îşi are şi el originea într-o modalitate adaptativă, specifică desigur psihismului uman?
Nu e dificil de avansat ipoteza (sugerată iniţial de Mayer Gross şi dezvoltată ulterior de Berrios) că, în situaţii dificile, noi, posibil periculoase, neprevăzute, blocajul afectivităţii, al reacţiilor şi implicării imediate - adică o anumită detaşare faţă de situaţie, cu amplificarea autocontrolului –, permite observarea mai lucidă a acesteia. Şi, în consecinţă, un calcul „la rece“ a ceea ce trebuie făcut, un autocontrol mai performant. O astfel de raportare adaptativă prin controlul afectivităţii şi abordare detaşată este o modalitate ce poate fi funcţională şi pozitivă pentru psihismul uman, ce operează metacognitiv pe modele probabiliste ale realităţii, pentru soluţionarea tuturor problemelor. O armonică conlucrare între alerta anxioasă şi o atitudine de distanţare şi observare detaşată e necesară în rezolvarea oricărei situaţii, mai ales deoarece subiectul trebuie să imagineze scenarii viitoare într-o realitate iniţial virtuală. E posibil deci ca sindromul de depersonalizare/derealizare să se instaleze prin dereglarea utilizării unor capacităţi psihoadaptative. Acest sindrom ne pune însă în faţa specificului raportării la „lumea umană“, ce se deosebeşte de simpla raportare la ambianţă funcţională şi în biologie, unde indivizii, familiile şi microgrupurile acţionează pe baza instinctelor şi a habituării la caracteristicile ecosistemului. Nu suntem acum în faţa unei alerte hipervigilente a subiectului ce scanează tensionat ambianţa în condiţii de furtună neurovegetativă, ci alături de un subiect care se raportează liniştit şi distant la un sine şi o lume ce-i apar ca ciudate, nefireşti, ireale, ca în vis sau ca la teatrul de păpuşi.
E necesar, astfel, un scurt excurs asupra specificului „lumii umane“.
Lumea umană la care subiectul se raportează conştient, reflexiv şi intenţional este o lume ale cărei semnificaţii el le înţelege, reacţionând la ele. Se poate spune despre un om, înţeles ca fiinţă intenţională, că „e deschis să recepteze semnificaţii ca...“, „are în vedere înţelesul de...“, „se orientează spre sensul...“ etc. Înţelesurile lumii umane sunt configurate şi receptate prin intermediul limbajului, al simbolurilor, al normelor, valorilor etc. Subiectul uman reacţionează la semnificaţiile acestei lumi umane care-l solicită specific şi în care el intră nemijlocit de la începutul ontogenezei. Lume în care el există împreună cu ceilalţi – compenetrat cu alţii în cadrul unei intersubiectivităţi intercorporale –, într-un mediu familiar al vieţii cotidiene. Pentru om, faptul de-a-fi-în-lume (în înţelesul de lume umană) este un aspect definitoriu, o condiţie de posibilitate a specificului psihismului său. Chiar dacă prezenţa sa în această lume se realizează incluzând participarea corporalităţii sale biologice. „A-fi-în-lume“ în sens uman presupune faptul de a fi „înrădăcinat“ în propria corporalitate biologică, revalorizată cultural. Deci, şi familiaritatea cu această corporalitate. Dar mai ales presupune a avea o adeziune, o ancorare, o acordare originară cu parametrii specifici lumii umane, centraţi de limbajul discursiv şi de narativitatea ce o dimensionează şi îi dă sens, prin intermediul situaţiilor comprehensibile. 
Limbajul articulat susţine, la nivel general, dimensionarea omului prin narativitatea culturală. În acelaşi sens, el susţine şi dimensionarea persoanei individuale, prin autonarativitate. Dimensiunea narativităţii permite transformarea persoanelor concrete în personaje de scenarii narative. Acestea sunt prezente, pe de o parte, în relatările publice care se afirmă în diverse împrejurări despre un subiect dat. Pe de altă parte, narativitatea permite şi autoproiectarea subiectului în ipostaza de erou al unor naraţiuni amintite autobiografic, reprezentate şi uneori relatate. Pentru subiect, ipostaza de personaj al unor scenarii narative imaginate sau relatate înseamnă conectarea sa directă cu universul ficţiunii. Naraţiunile culturii cuprind atât relatări ale evenimentelor curente şi istorice, cât şi epopei, legende, romane de ficţiune, poveşti, mituri. Din poziţia inserţiei în viaţa cotidiană, fiecare subiect e în mod firesc deschis spre universul narativ. Atât cel care se referă la evenimente la care a participat efectiv, cât şi cel al poveştilor fictive, privitoare la eroi legendari. Sau la relatări mai mult sau mai puţin cu caracter de confabulație despre persoane cunoscute. În multe dintre cazurile în care subiectul se conectează cu naraţiunile culturale – e.g. lectura unui roman, vizionarea unui film, a unui spectacol, a unei piese de teatru -, el se extrage temporar din viaţa cotidiană, participând la destinul „ireal“ al eroilor fictivi, pentru a se reîntoarce apoi la problemele vieţii curente. Acest aspect a fost evidenţiat recent de Gallanger(17) în perspectiva comentării delirului, sugerând că acesta ar putea fi interpretat ca transpunere a subiectului în ipostaza unui erou de naraţiune fictivă, cu care se identifică, nemaiputându-se reîntoarce la parametrii vieţii cotidiene.
Comentariul de mai sus evidenţiază că deschiderea spre… şi articularea cu… ficţiunea, cu realităţile fictive – inclusiv în condiţia lor de suprarealităţi - constituie o dimensiune firească a existenţei persoanelor, care e funcţională în derularea normală a vieţii de zi cu zi. Formându-se în interiorul „lumii umane“ de care în mod necesar aderă, individul uman încorporează şi această dimensiune a suprarealităţii ficţionale, ca o componentă firească a existenţei sale normale. Totuşi, nu trebuie uitat că psihismul specific uman se dezvoltă pe fundalul moştenirii psihismului biologic, care rămâne funcţional cu majoritatea caracteristicilor sale. E firesc astfel să se presupună o instanţă de articulare a specificului uman al psihismului, conectat cu reprezentările şi ficţiunile, cu fundalul său biologic, raportat direct la ambianţă. La acest nivel se cere avută în vedere o funcţie psihică ce asigură articularea dintre cele două niveluri, asigurând în acelaşi timp şi o firească adeziune la instanţa lumii umane, cu toate dimensiunile sale narative ficţionale. O astfel de funcţie sugerează recent Radcliff(18,19) sub denumirea de „sentimente existenţiale“ („existential feelings“) (nota 2). Prin acestea s-ar realiza adeziunea bazală la lumea umană, familiaritatea cu acestea. Referinţa psihopatologică iniţială a autorului e la perturbarea acestora în „dispoziţia delirantă“.
Depersonalizarea derealizantă ar putea fi considerată ca exprimând perturbarea dezadaptativă a funcţiei de ancorare şi adeziune la specificul lingvistico-narativ al lumii umane. S-ar perturba joncţiunea sintetică dintre structurile ce asigură identitatea bio-psiho-corporală ce se raportează nemijlocit la ambianţă şi structurile mnestice (metareprezentative), ce asigură identitatea biografico-caracterială, prin care subiectul se exprimă ca personaj al unor scenarii narative, într-o lume cel puţin parţial ficţională.
Nemaiputând realiza această sinteză, subiectul se retrage sau cade într-o situaţie în care înseşi aspectele vieţii cotidiene şi ale identităţii sale psihocorporale apar ca străine, nereale, fictive. El resimte că totul în jur e nefamiliar, straniu, ireal, ca în vis, ca la teatru, ca în stările de ficţiune. Narativitatea ficţională nu mai funcţionează ca o instanţă ce subsumează variate „sublumi“ fictive potenţiale, în care subiectul poate intra şi din care poate ieşi facultativ. Odată cu perturbarea structurii „sentimentelor existenţiale“, ea se dezimplică din statutul său obişnuit, se dediferenţiază şi trece în prim plan, subordonându-şi rigid întregul psihism şi induce sindromul de depersonalizare/derealizare.

Sindromul de depersonalizare/derealizare, depresia şi trăirea dediferenţiată a prezentului

Sindromul de depersonalizare/derealizare se întâlneşte şi în unele tulburări depresive care au caracteristicile generale ale depresiei majore. Aspectul particular în aceste cazuri constă în faptul că, deşi subiectul se simte trist, el resimte şi o anestezie sau o blocare afectivă; adică faptul că nu îşi poate „trăi şi exprima tristeţea“; concomitent pot fi prezente şi alte simptome ale sindromului de depersonalizare/derealizare. Depresia se exprimă prin simptomele bio-psiho-comportamentale ce-i sunt caracteristice: tulburări de somn şi alimentare, modificări ale psihomotricităţii, ale ritmului ideaţiei şi vorbirii, ale expresivităţii (nota 3). Semiologic vorbind, sindromul depresiv are în comun cu sindromul de depersonalizare/derealizare anhedonia, incapacitatea de a se bucura, de a fi atras de aspectele ambianţei care să îi producă plăcere. Similitudinea e însă doar exterioară, şi nu fenomenologică. Depresivul nu e atras de elementele ambianţei, deoarece el se dezarticulează de structura temporală a prezentului – de „prezenţa“ activă la actualitatea trăită –, reorientat fiind spre trecut şi negaţie. În cursul secolului XX, cazuistica depresiv-melancolică cu „anestezie afectivă“, sentiment de vid interior şi derealizare a fost considerată - mai ales de fenomenologi - ca o variantă psihotică a depresiei, diferită de cea delirantă şi stuporos‑catatonică (după Tattosian, 1979)(20). În prezent, în DSM IV-TR şi DSM-5, ea este reţinută în cadrul unei variante a depresiei „cu aspecte melancoliforme“, în care se menţionează că subiectul „resimte o calitate deosebită a trăirilor subiective“. Varianta e însă descrisă uneori şi cu o serie de particularităţi biologice specifice, cum ar fi hipersomnia şi hiperfagia. Patologia depresivă propriu-zisă are, însă, prin definiţie, şi o dimensiune corporal-biologică, la fel ca anxietatea, care acum se caracterizează prin inhibiţie şi lentoare instinctivă, motorie şi a derulării proceselor psihice. Sindromul de depersonalizare/derealizare se rezumă însă la trăiri subiective specifice umane, vizând articularea subiectului la lumea sa umană, ancorarea şi acordarea cu aceasta şi mai ales familiaritatea cu ea, aspecte ce sunt blocate. 
Se cere revenit la paralela dintre depersonalizare şi depresie, din perspectiva timpului trăit, care este un parametru de analiză esenţial pentru tulburările dispoziţionale. Atât depresia, cât şi mania pot fi comentate fenomenologic cel mai adecvat din perspectiva distorsiunii trăirii temporalităţii, cu alunecare din sinteza echilibrată activă a prezentului. Depresivul este grav deficitar nu doar în conceperea viitorului – ca speranţă, ci şi în sinteza prezentului, ca interes, ancorare, acţiune şi adeziune. El se retrage din prezent, din prezenţa sa firească la situaţiile circumstanţiale ce-l solicită prin intermediul persoanelor cu care intră în contact. 
Orientarea sa temporală este spre trecut şi spre vinovăţie, negaţie, dispariţie. Anhedonia depresivului nu rezultă doar din inhibiţia instinctiv afectivă pe care o trăieşte, ci mai ales din absenţa „prezenţei sale la prezentul situaţional“. (În perspectiva simetrică, maniacul nu se poate raporta nici el coerent şi eficient la prezentul situaţional – deşi îi acordă o atenţie punctiformă şi hedonică – absorbit cum e de un viitor ce-i apare atoate posibil) (Lăzărescu, 2011)(21).
Structura trăirii temporale e distorsionată şi în depersonalizare, fapt sesizat, cel puţin semiologic, de toţi comentatorii. Fenomenele de „déjà vu“, „jamais vu“ fac parte din această perturbare. În analiza lui Sierra(5) se scoate în relief mai ales de-diferenţierea, aplatizarea trăirii temporalităţii care apare ca dediferenţiată şi încremenită. Dar această încremenire sau scleroză temporală nu e precipitată nici spre trecut, nici spre viitor, ca în manie sau depresie, ci exprimă un fel de prezent „etern“, „solidificat“ nemodulat, indiferent. Areactivitatea afectivă şi anhedonia resimţită a depersonalizatului se corelează cu această încremenire într-un pseudoprezent, ce raportează subiectul la o pseudorealitate, lipsită de o bună articulare între datele situaţiei şi structura narativităţilor fictive. Lumea astfel distorsionată rămâne după un perete de sticlă.
Ar fi de amintit şi particularităţile trăirii spaţialităţii, care sunt corelate cu psihopatologia corpului trăit. Sintetizând studiile fenomenologice din ultimul timp, Radcliff (2015)(22) subliniază trăirea centripetă a corporalităţii în depresie, în sensul ratatinării spaţiului trăit în direcţia propriului corp (nota 4). Depersonalizatul are o raportare diferită la corp şi spaţiu. Corporalitatea e trăită anormal, mai ales prin limitele sale. Iar spaţialitatea îşi păstrează unele dimensiuni, fiind organizată de atitudinea autoobservaţională (inclusiv autoscopică), dar cu un baraj al comunicării cu exteriorul (sentimentul clopotului de sticlă).

Depersonalizarea, alte tulburări disociative şi obsesionalitatea

Sindromul de depersonalizare/derealizare, deşi e inclus în clasa tulburărilor disociative, se deosebeşte de toate celelalte categorii plasate aici prin faptul că simptomatologia sa identitară este eminamente subiectivă, autoreferenţială, lucidă şi autoreflexivă. În plus, ea nu e însoţită de tulburări sau manifestări comportamentale. În tulburarea disociativă de identitate, subiectul dezvoltă două sau mai multe modele comportamentale diferite şi aderă la fiecare din manifestările personalităţilor sale multiple. În cazul tulburărilor mnestice disociative, pacientul nu acuză trăiri subiective neplăcute. Nici stările de transă nu sunt trăite reflexiv; şi la fel, nici cele de conversiune somatică. Dacă ţinem cont şi de hiperexpresivitatea emotivă afişată în tulburarea de personalitate histrionică, în care subiectul nu resimte efectiv trăirile pe care le mimează şi le expune din întreaga clasă şi spectru al tulburărilor disociative (derivate din isterie), sindromul de depersonalizare/derealizare (varianta DSM-5) apare ca singurul în care patologia se manifestă aproape exclusiv în plan subiectiv. Chiar dacă această cazuistică se întâlneşte efectiv, sindromul de depersonalizare/derealizare nu ar trebui redus la această clasă.
Un comentariu e necesar şi privitor la comorbiditatea dintre sindromul de depersonalizare/derealizare şi tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC), fapt cunoscut şi identificat de mult timp şi constant. În actualele comentarii privitoare la sindromul de depersonalizare/derealizare standard se menţionează că pacientul verifică frecvent pentru a se convinge de „realitatea“ situaţiilor, fapt de care nu e sigur. Această subclasă a depersonalizării trimite la „psihastenia“ descrisă de Janet la începutul secolului XX, când cadrul nosologic al TOC nu era încă bine circumscris. Psihastenia, care cuprindea simptome anxios-fobice, obsesiv-compulsive, asteno-depresive şi altele, era explicată de Janet într-o perspectivă comportamentalistă, ca datorându-se unei insuficiente „tensiuni psihice motivaţionale“. Acest fapt ar conduce la o insuficienţă a actului realizator. Iar drept consecinţă s-ar produce o afectare, o scădere a „funcţiei realului“. Apare astfel un sentiment de „incompletitudine“, cu trăiri de tip depersonalizare/derealizare. Viziunea lui Janet mută problematica în direcţia acţiunii realizatoare. 
Varianta depersonalizării pe care a cultivat-o şi o cultivă DSM-III-5 plasează tulburarea în context disociativ, departe de patologia obsesivă. Tradiţia europeană nu a fost însă orientată clar în această direcţie. Faptul poate fi remarcat în sinteza lui Follin (1961), care introduce parametrul autoanalizei însoţite de indecizie, ruminaţii, introspecţie, verificări. Actualele criterii păstrează dimensiunea atitudinii autoobservaţionale (până la autopercepţia corporală din exterior). Autoanaliza înseamnă însă mult mai mult decât autoobservaţie, începând cu introspecţia scrupulelor morale, continuând cu cea a aprofundării cunoaşterii şi controlului de sine şi terminând cu ruminaţie pe teme abstracte. În acest univers, îndoiala şi verificarea joacă un rol de prim rang. Introspecţia face subiectul atent la cursul ideativ, unde apare problema interferenţei gândirii şi a ideaţiei intruzive. Acest aspect al depersonalizării nu a dispărut. El este evidenţiat de cercetările Școlii din Bonn şi ale celei din Copenhaga cu instrumentele BSABS(23) şi EASE(24). Doar că această cazuistică este cotată ca fiind predispusă spre a dezvolta psihoza, schizofrenia mai ales. Cercetătorii implicaţi în această direcţie vorbesc deschis despre depersonalizare, dar au în vedere o variantă diferită de cea din sindromul de depersonalizare/derealizare standard, una în care se reduce „prezenţa“ sinelui la lume, scade „autoafectarea“ („self-affection“), tendinţa fiind spre anonimizare şi impersonal, atât în perspectiva trăirilor subiective, cât şi obiective. O cercetare şi o analiză recentă a acestei problematici o prezintă Sass(25,26). Acest versant al depersonalizării, care interferează mai mult cu psihastenia lui Janet şi cu obsesionalitatea (indecizia, ambivalenţa, verificarea), dar şi cu o efectivă pustiire afectivă şi cu gol mental, se înscrie în direcţia simptomatologiei negative din psihoze (schizofrenia).

Depersonalizarea, delirul şi psihoza schizofrenă

Prezenţa trăirilor depersonalizante în cursul instalării şi manifestării schizofreniei are o lungă tradiţie şi a rămas o preocupare constantă, dincolo de sistemele oficiale de diagnostic. Baza teoretică a reprezentat-o concepţia lui Jaspers(7) privitoare la tulburările eului (Ichstörung) în psihoze, recte în schizofrenie. Este vorba de activitatea eului înţeles ca „agenţie“, de coerenţa sa, de identitatea în timp cu sine şi de delimitarea sa de lume. La aceasta s-a adăugat ulterior „egovitalitatea“, comentată mai ales de către Scharfetter(27). Principalele dezbateri au avut loc – şi se desfăşoară şi în prezent – în legătură cu delirul primar. În instalarea acestuia este invocată în mod evident o stare de depersonalizare; în faza dispoziţiei anxioase, subiectul resimte că ambianţa e schimbată, nefamiliară, anunţându-se parcă un eveniment important pentru subiect. În faza finală, când prin percepţia delirantă convingerea aberantă se cristalizează, subiectul se linişteşte.
Schema de mai sus stă la baza ideii, susţinută şi de Follin, că depersonalizarea poate fi considerată ca o etapă în procesul psihopatologic ce conduce la delir. Această idee poate fi susţinută şi în prezent, dar diferenţiind mai multe variante ale procesului depersonalizării. În cazul sindromului de depersonalizare/derealizare standard suntem în faţa unui proces ce vulnerabilizează relaţia dintre psihismul – în esenţă biologic – şi cel specific uman, care deschide spre universul de posibilităţi al narativităţilor, inclusiv al celor personale, în care subiectul apare ca personaj. 
În cazul delirului s-ar putea urmări cum identitatea subiectului nu rămâne suspendată în această incertitudine dintre două zone, ci se ratatizează pe varianta unui personaj (sau stare personalistică) dintr-un scenariu fictiv. Evoluţia depersonalizării şi în celelalte direcţii care definesc după Jaspers sinele (eul) ar dezvolta simptomatologia dezorganizantă şi deficitară a schizofreniei. Unul din aceste drumuri a fost menţionat mai sus, pornind de la obsesionalitate.
Dezvoltarea depersonalizării în psihoze necesită însă o abordare separată.

Comentariu final

Sindromul de depersonalizare/derealizare standard ocupă un loc central în psihopatologie, depăşind problematica circumscrisă de varianta prin care e delimitată în DSM-5 ca tulburare inclusă în clasa celor disociative. Perturbarea „aderenţei“ la lume, înţeleasă ca lume specifică umană, ar putea fi interpretată printr-o disfuncţie a „sentimentelor existenţiale“, în accepţiunea lui Radcliff, care se cer şi ele analizate mai detaliat, din perspectiva unei structuri multinivelate a identităţii sinelui. Ideea unei funcţii psihice identitare, care asigură articularea în cadrul persoanei umane a moştenirii psihobiologice cu dimensiunea specifică a psihismului uman, susţinută de limbaj şi narativitate, ar fi o direcţie posibilă de analiză a acestei probleme. Simptomatologia sindromului de depersonalizare/derealizare relevă o perturbare a infrastructurii spaţio-temporale a identităţii, prin resimţirea distorsionată a corporalităţii şi a participării la istoria biografică şi la prezent. În sindromul de depersonalizare/derealizare, raportarea fenomenologică la situaţia prezentă e evident diferită de cea din depresie (şi manie), prezentul rămânând constituit, dar dediferenţiat şi încremenit. Depersonalizarea care se conjugă cu obsesionalitatea sugerează o direcţie diferită de cea disociativă, direcţie ce se îndreaptă spre anonimizarea destructurată apato-abulică din simptomatologia negativă a psihozelor. În sfârşit, depersonalizarea ce se afirmă în cadrul dispoziţiei delirante din delirul primar sugerează o altă direcţie de evoluţie a patologiei în funcţie de ataşamentul la lume. Şi anume, direcţia spre alunecarea identitară în poziţia de personaj (delirant) al unui scenariu fictiv, aberant.
Analizele fenomenologice ale sindromului de depersonalizare/derealizare pot sugera modele ale funcţiei normale ce se perturbă în acest caz, fapt din care ar putea deriva submodele testabile neuropsihologic.
Note 
Nota 2. Radcliff (2007, 2008, 2013) a publicat în ultimul timp o serie de analize de psihopatologie fenomenologică referitoare la „sentimentele existenţiale“ care stau la baza adeziunii fiecărui om conştient la lumea sa umană. Punctul de plecare psihopatologic în aceste analize a fost dispoziţia delirantă, în care apare sentimentul de stranietate, de nefamiliaritate cu lumea. Referinţa lui Radcliff e în primul rând la analiza pe care o face Heidegger Daseinului în „Fiinţă şi Timp“; dar şi la lucrările lui Husserl. Heidegger postulează că modalitatea „existenţială“ a faptului-de-a-fi-în-lume este un dat constitutiv (aprioric), o condiţie de posibilitate a existenţei Daseinului (omului conştient); articularea cu o lume  precede preocuparea, grija, proiectele etc. „În interiorul“ acestei existenţe în lume se desfăşoară viaţa de zi cu zi, împreună cu alţii, marcată de frică şi uneori de angoasă. Acest fel de a pune problema este unul filosofic, iar Heidegger s-a opus constant aplicării analizei sale a Daseinului în psihologie şi psihopatologie. Sentimentele existenţiale ale lui Radcliff comentează însă tocmai faptul psihopatologic al posibilei „desprinderi“ a subiectului de lumea (umană) în care există. Analizele fenomenologice ale lui Husserl plasează conştiinţa într-un ego monadic şi încorporat, aducând astfel o perspectivă ce lipseşte la Heidegger. Fenomenologia sa vizează un ego transcendental, plasat dincolo de problematica vieţii cotidiene. Aspectul interesant al comentării sentimentelor existenţiale constă în faptul că acest demers indică şi el că psihopatologia relevă infrastructura psihismului conştient. Radcliff nu analizează însă sentimentele existenţiale în corelaţie directă cu trăirile din aria depersonalizării. Dacă acest sindrom e înţeles diferenţiat – prezent şi în delir, şi în simptomatologia negativă a psihozelor –, atunci sentimentele existenţiale ar putea fi considerate o structură funcţională de articulare a fundalului de psihism biologic din om, cu deschiderea sa spre specificul psihismului uman. O astfel de circumscriere a temei ar stimula cercetări care să evidenţieze şi suportul său neuropsihologic.

Nota 3. Implicarea dimensiunii biologice a psihismului uman în sindromul depresiv, care e evidentă semiologic, a fost comentată doctrinar de Schneider într-un studiu din 1920, elaborat sub influenţa viziunii antropologice a lui Scheller. Fenomenologia personalistă a lui Scheller (1950) a acordat o importanţă deosebită afectivităţii, simpatiei mai ales, neignorând însă aspectele sale sociologice şi biologice. Schneider (după Broome et al., 2012)(29) se referă la stratificarea vieţii emoţionale, distingând: 1. Sensibilitatea senzaţiilor; 2. Sensibilitatea (resimţirea afectivă) a corpului trăit („leib“); 3. Sentimentele (trăiri afective) psihice ale egoului; 4. Trăiri afective spirituale. Trăirile afective corporale sunt de origine biologică şi sunt resimţite ca o „depresie vitală“ ce se exprimă prin modificări obiective în funcţionarea corporală. Depresia vitală este marca endogenităţii, căci această simptomatologie nu se reîntâlneşte în depresia reactivă. Ulterior, unii fenomenologi au analizat depresia endogenă din perspectiva blocării dinamismului afectiv şi a desituaţionalizării (Schulte, Tellembach, Straus după Tatossian, 1979), punând accent pe cazurile care resimt „incapacitatea de a fi trist“. Această caracteristică de „anestezie afectivă“, care a fost comentată şi de Jaspers, indică o mixtare cu simptomatologia specifică sindromului de depersonalizare/derealizare. Privind din perspectiva unei psihopatologii fenomenologice clinice, o astfel de cazuistică există desigur, dar ea nu trebuie selecţionată ca fiind cea mai semnificativă pentru depresia endogenă. 

Nota 4. Într-o carte recentă, Radcliff (2015) analizează fenomenologic depresia, făcând referinţe, desigur, la sentimentele existenţiale. Sintetizând tradiţia studiilor fenomenologice în domeniu, autorul relevă specificul distorsiunii temporalităţii cu lipsa speranţei şi, uneori, disperarea. Autorul consideră că în depresie sentimentele existenţiale sunt deficitare; diferenţa faţă de deficitul lor în schizofrenie ar consta în concentrarea în depresie a trăirilor pe corporalitate (conform analizelor lui Fucs, 2005, 2009)(30,31), pe când în schizofrenie trăirea corporalităţii (a sinelui încorporat) e diluată, pierdută (Stanghellini, 2009)(32). Autorul nu comentează însă faptul că depresivul nu mai poate sintetiza „prezentul trăit“, fapt ce nu e specific sindromului de depersonalizare/derealizare. Aceste diferenţe sugerează că sentimentele existenţiale se manifestă cel mai specific în cadrul depersonalizării.

Nota 5. Depersonalizarea în sensul psihasteniei lui Janet (1903), corelată sentimentului de incompletitudine ce derivă din acţiunea neîndeplinită, cu insuficienţa „funcţiei realului“, exprimă un deficit în direcţia depersonalizării anonimizante (Dep/An). Acţiunea şi munca în sine nu presupun ataşamentul faţă de altul, care este nucleul ataşamentului general faţă de lume. Ea se poate realiza în singurătate, fie că e orientată spre produse concrete, fie spre realizări teoretice, abstracte. Ataşamentul faţă de lume, ca sentiment existenţial (în sensul lui Radcliff), presupune „acordarea“ şi „vibrarea“ împreună cu lumea, ceea ce ţine în primul rând de ataşamentul afectiv înţeles drept compenetrare cu alteritatea. Acţiunea presupune şi ea, desigur, o deschidere faţă de lume, inclusiv spre cea specifică umană, în care subiectul se proiectează realizator. Intrarea în lume pe această poartă aduce însă în prim plan aspectele formale ale acţiunii pe care subiectul o iniţiază şi o realizează prin „agenţia“ sa, şi nu pe cele tematice, care implică autonarativitatea, în care el e prezent ca persoană. Psihastenitul lui Janet a fost descris ca trăind senzaţia stranie a neterminatului pentru acţiuni ce au fost deja încheiate, fapt ce a fost pus pe seama perfecţionismului. Göppert (după Lăzărescu, 1973)(33) a identificat însă, mai de mult, faptul că acesta se cramponează de muncă deoarece, la încetarea acesteia, pentru el se instalează un vid interior insuportabil; vid care îl precipită spre noi activităţi pentru a „scăpa de urât“ şi a „umple timpul“. Situaţia a fost corelată cu plictisul, direcţie în care cele mai semnificative comentarii sunt ale lui Cioran(34). Acesta, în scrierile sale aforistice, face apologia lenei, formulând vehement că „munca i-a fost dată omului ca un blestem, din care el a făcut o voluptate“. Inactivitatea pe care Cioran o proslăveşte este însă dublată la el de trăirea unui îngrozitor plictis, resimţit şi ca vid interior, şi care aminteşte de remarca lui Göppert. În cazul lui Cioran, problema se cere pusă altfel, sentimentul de plictis caracteristic vidului sufletesc aparând şi ca un echivalent al „acediei“, a situaţiei în care omul se simte părăsit de Dumnezeu.   n