Telepsihiatria

Dacă m-aş plimba printr-un magazin de cuvinte (bineînţeles, purtând mască pe faţă), aş descoperi produse de import din sfera anglofonă: Telemedicine, Telehealth, Telemental health, Teleconsultation, e-Prescribing, Distant Site, Originating Site, Teleconferencing, Videoconferencing, Electronic Health Record, Synchronous etc. Câteva dintre aceste cuvinte au ajuns şi în spaţiul nostru mioritic şi se folosesc în traducere românească (aproximativă), pe când altele sunt preluate ca atare, din limbajul de lemn al unui Shakespeare transatlantic.

De exemplu: telemedicina. Să nu considerăm telemedicina o specialitate medicală separată. Ea foloseşte telecomunicaţiile pentru a transfera informaţii de la pacient la medic, în cadrul activităţii de acordare a asistenţei medicale în condiţii improprii (dezastre naturale, pandemii, zone izolate etc.). Vine de asemenea şi în ajutorul persoanelor cu mobilitate redusă, al vârstnicilor, al celor cu handicap permanent. Este intens folosită şi într-o serie de specialităţi care îşi bazează diagnosticele pe imagistică (teleradiologia, teledermatologia, tomografia în coerenţă optică, imaginile histopatologice etc.). Telemedicina încorporează pe zi ce trece tot mai multe servicii şi programe la distanţă în tratarea pacienţilor, inclusiv în psihiatrie.

Telepsihiatria este deja recunoscută în multe ţări, ca o practică uzuală care măreşte accesul la asistenţa de specialitate, încurajează autonomia pacientului, îi protejează confidenţialitatea, reduce timpii de aşteptare şi creşte aderenţa la tratament.

A fost implementată prima dată la mijlocul anilor ’90, în Carolina de Sud, de psihiatra Jill Afrin, în cadrul unui program de sănătate mintală pentru persoanele cu deficienţe de auz. De atunci a început să fie folosită în asistenţa unor tulburări psihice precum depresia, tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), tulburarea hiperactivă cu deficit de atenţie (ADHD), tulburările anxioase, adicţiile, în prezent cuprinzând arii tot mai extinse din patologia psihiatrică.

Am observat deseori că dezastrele exacerbează afecţiunile psihice preexistente, iar în momentul de faţă ne confruntăm din nou cu o provocare de acest fel, în care pandemia de COVID-19 ne supune unei încercări nemaiîntâlnite până acum, prin extinderea mondială a morbidităţii şi mortalităţii. Dezastrele anterioare (tsunamiul din Oceanul Indian în 2004, uraganul Katrina din 2005, epidemiile de SARS, MERS, Ebola etc.) au fost mult mai circumscrise şi localizate geografic. Mai mult, constatăm că răspunsul la actualul dezastru este minimal, în termeni de tratament sau prevenţie. Acţiunile (uneori eroice) ale corpului medical nu furnizează încă un dosar convingător de evidenţe medicale, care să fie încorporate apoi în ghidurile clinice ale diverselor specialităţi.

Şi totuşi…

…criza pandemică ce a provocat consecinţe în domeniul sănătăţii mintale a generat, pe lângă disfuncţionalităţi sau blocaje, şi noi oportunităţi pentru psihiatrie.

Astfel, declararea stării de urgenţă la 16 martie 2020 a deschis posibilitatea limitării deplasării doar către obiective sau activităţi punctuale, în ideea limitării transmiterii intracomunitare a noului tip de coronavirus. Mai mult, după câteva zile, provocând în special nemulţumirea pacienţilor, ordinul Departamentului pentru Situaţii de Urgenţă a impus ca activitatea în serviciile ambulatorii să se suspende pentru toate consultaţiile şi tratamentele care pot fi reprogramate. Acest ordin a generat o adevărată criză în sistemul medical, inclusiv în cel psihiatric.

La solicitarea expresă a unor organizaţii medicale profesionale, inclusiv cea a psihiatrilor (Asociaţia Română de Psihiatrie şi Psihoterapie), guvernul a răspuns nevoilor populaţiei, destul de prompt (vezi HG 252/30.03.2020), permiţând introducerea consultaţiilor la distanţă, ­online, prin metode de telepsihiatrie, în reţeaua ambulatorie. De asemenea, serviciile medicale (consultaţii, prescripţii medicale, bilete de trimitere) s-au putut acorda fără a mai fi nevoie de utilizarea cardului naţional de asigurări de sănătate. A rămas interzisă prescrierea online a substanţelor psihoactive şi a derivaţilor de benzodiazepine (substanţe menţionate în TAB II şi în TAB III ale Legii nr. 339/2005).

În prezent, criza pandemiei, prin distanţare fizică (de multe ori confundată cu distanţarea socială) şi incertitudine financiară, la care se adaugă neliniştea permanentă legată de sănătatea proprie, a familiei, a prietenilor, generează stres, tulburări de adaptare sau chiar stări emoţionale asimilabile anxietăţii sau depresiei. Acest lucru a dus la creşterea cererii de asistenţă psihiatrică în camerele de gardă a multor persoane care nu prezentau tulburări din grupa urgenţelor psihiatrice.

Din păcate, în aceste vremuri, pacienţii cu psihoze prezintă un risc crescut de recădere, din cauza refuzului de a fi internaţi, a lipsei dispensarizării active şi a controlului lunar al complianţei la tratament, a sistării programelor de recuperare/resocializare şi, poate cel mai important pentru ei, a deprivării de relaţia şi suportul emoţional oferit de echipa terapeutică. La fel de dramatică poate deveni şi situaţia dependenţilor de droguri sau alcool, reflectată şi în dinamica ascendentă a internărilor pentru cazurile de sevraj.

Să sperăm că aceste constrângeri în acordarea asistenţei în specialitatea noastră vor produce în viitor şi roade bune. În primul rând mă refer la perpetuarea achiziţiilor de telepsihiatrie (telemental health) şi în perioada postpandemie. Este democratic să existe un acces egal la tămăduirea minţii şi sufletului şi a persoanelor din mediul rural, şi a persoanelor cu handicap cognitiv, şi a celor în vârstă, şi a celor „cazaţi” în spaţii juridice…

Scepticismul faţă de telepsihiatrie parcă începe să îşi facă simţită prezenţa, odată cu încetarea stării de urgenţă. Ar fi păcat ca integrarea tehnologiilor informatice în practica curentă, acoperind o arie vastă de integrare electronică a activităţilor medicale (colectarea şi stocarea datelor medicale, foaia de observaţie electronică, posibilitatea consultului integrat prin comunicare interdisciplinară, prescrierea electronică etc.), să fie părăsită după calmarea pandemiei actuale. Incontestabil, practicarea telepsihiatriei pe scară extinsă ridică probleme etice, logistice şi educaţionale. Aş zice că prioritatea constă în deprinderea profesioniştilor din sănătatea mintală a unor cunoştinţe avansate din cadrul tehnologiilor informatice.

Oferind majorităţii clinicienilor un program de pregătire şi antrenament al competenţelor tehnologice, în foarte scurt timp se pot depăşi decalajele digitale între diferitele generaţii de psihiatri. Chiar dacă, în pregătirea cadrelor, din punctul de vedere al tehnologiilor aplicate în telepsihiatrie se întrevede o diminuare a lipsei de competenţe digitale, totuşi în România rămâne deschisă problema beneficiarilor aparţinând categoriilor defavorizate prin sărăcie, analfabetism, domicilii izolate fără electricitate şi telecomunicaţii etc., pentru care asistenţa psihiatrică la distanţă este încă utopică.

Sondaje extinse la grupe populaţionale diverse ar fi necesare pentru a testa satisfacţia/insatisfacţia faţă de acest tip de asistenţă psihiatrică atât a pacienţilor şi a familiilor acestora, cât şi a psihiatrilor, asistenţilor sociali, a persoanelor de îngrijire etc.

Trebuie să ne asigurăm că, pentru viitorul care ne aşteaptă, procedurile bazate pe tehnologii informatice pot să treacă testul timpului şi să ne fie un sprijin nu doar pe durata actualei pandemii, ci şi în practica clinică de rutină. Pentru un sistem psihiatric modern şi reformat ne interesează în egală măsură ajutorul pe care telepsihiatria îl poate furniza în evidenţierea deficitelor din managementul de caz, precum şi în evidenţierea disfuncţionalităţilor aparţinând lanţului terapeutic.