Recomandări terapeutice în tulburarea afectivă bipolară a copilului și adolescentului

Tulburarea afectivă bipolară (TAB) este în continuare un subiect intens dezbătut în psihiatria copilului și adolescentului. În ultimii ani, tot mai mulți copii și adolescenți sunt diagnosticați cu acest tip de tulburare, lucru care duce la întrebarea dacă există mai multe cazuri în prezent sau sunt doctorii mai atenți la acest tip de tulburare, prevalența raportată fiind de 1,8%^(1,2).

Prima mențiune a tulburării afective bipolare la tineri a fost făcută în anii 1900, la început în China, sub forma unor prezentări de caz, apoi în Japonia⁽²⁾. Cu toate acestea, este în continuare dificil de stabilit diagnosticul de tulburare afectivă bipolară la copii și adolescenți, perioada de la primul episod până la stabilirea diagnosticului corect putând fi întârziată cu până la 10 ani pentru unii pacienți⁽³⁾.

Având în vedere populația vulnerabilă despre care este vorba (copii și adolescenți), în timpul interviului psihiatric este nevoie ca limbajul să fie adaptat pacientului și familiei, pentru a asigura o bună relație terapeutică și complianță la tratament. Elementele urmărite pentru a stabili diagnosticul pozitiv de tulburare afectivă bipolară pediatrică sunt episodicitatea, fiind necesar ca stările afective anormale și simptomele de acompaniament să fie prezente distinct de-a lungul unei perioade (grandiozitatea și dispoziția hipertimică, raportându-ne și la etapa de dezvoltare cognitivă și emoțională a copilului).

Iritabilitatea este un simptom comun multor tulburări psihice prezente la tineri, precum tulburările de spectru autist, tulburarea hiperkinetică cu deficit atențional, tulburarea de tip opoziție-sfidare, depresia severă, anxietatea generalizată sau tulburarea de stres posttraumatic, având specificitate scăzută pentru TAB. Totuși, unii clinicieni consideră iritabilitatea episodică un simptom al episodului maniacal, chiar dacă pacientul a fost iritabil și înaintea episodului afectiv⁽²⁾.

Cea mai frecventă formă de manifestare a TAB la copii și adolescenți este cea a episoadelor depresive, prezentând un risc mai mare de afectare psihosocială și a tentativelor suicidare reușite decât depresia unipolară^(1,2).

Diagnosticul corect și precoce este deosebit de important, deoarece tinerii sunt expuși la farmacoterapie agresivă. Ghidurile de tratament pentru farmacoterapia tulburării afective bipolare la copii și adolescenți sunt bazate pe ghidurile de tratament pentru patologia adulților, existând puține trialuri clinice randomizate realizate la populația pediatrică în ceea ce privește medicația psihotropă.

Astfel că grupul de lucru al Child and Adolescent Bipolar Foundation (CABF) a propus ca, în cazul tulburării afective bipolare de tip I, mixtă sau de tip maniacal, acută și fără simptome psihotice, prima linie de tratament să fie alcătuită din monoterapie cu timostabilizatoare (litiu, valproat de sodiu sau carbamazepină) sau antipsihotice atipice (olanzapină, quetiapină și risperidonă). În cazul în care îmbunătățirea simptomelor este minimă sau moderată, se poate folosi un agent adjuvant, fiind ales dintre celelalte medicamente care nu au fost utilizate în monoterapie (de exemplu: dacă litiul a fost utilizat în monoterapie, se poate prescrie valproat de sodiu, carbamazepină, olanzapină, quetiapină sau risperidonă, ca terapie adjuvantă)⁽⁴⁾.

În cazul TAB tip I, de tip maniacal sau mixt, acută și cu simptome psihotice, tratamentul inițial trebuie să fie o combinație de timostabilizatoare (litiu, valproat de sodiu sau carbamazepină) și un antipsihotic atipic. Dacă pacientul nu răspunde la această combinație de două medicamente, se recomandă, bazat pe experiența clinică a celor din grupul de lucru, adăugarea a încă unui timostabilizator sau înlocuirea timostabilizatorului cu unul care nu a fost prescris⁽⁴⁾.

Ca ultimă linie de tratament, în cazul în care pacientul nu răspunde la timostabilizator și antipsihotic atipic, se recomandă clozapina, pentru copii și adolescenți, sau terapia electroconvulsivantă, pentru adolescenți⁽⁴⁾.

Pentru TAB tip I, episod depresiv acut, la copii sau adolescenți se recomandă litiu, conform literaturii existente la adulți. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei îmbunătățesc simptomele depresive, însă în același timp pot induce un episod maniacal sau pot să destabilizeze starea afectivă a pacientului, fiind prescrise împreună cu un timostabilizator. Benzodiazepinele utilizate la adulți pentru tratamentul agitației și al tulburărilor de somn nu sunt recomandate la copii, deoarece pot cauza dezinhibiție⁽¹⁾.

Deși există numeroase studii, atât open-label, cât și trialuri clinice randomizate în ceea ce privește eficacitatea altor timostabilizatoare, lamotrigina, oxcarbamazepina sau topiramatul nu s-au dovedit eficiente în tratamentul maniei pediatrice. Cu toate acestea, topiramatul este utilizat în unele situații pentru a controla creșterea ponderală datorată antipsihoticelor de generația a II-a utilizate în tratamentul TAB⁽⁵⁾.

În ceea ce privește antipsihoticele atipice, aripirazolul și-a dovedit eficacitatea față de placebo în managementul maniei pediatrice, fiind și singurul antipsihotic aprobat în țara noastră pentru tratamentul maniei în tulburarea bipolară tip I pentru copiii de peste 13 ani. Similar, studiile asupra quetiapinei, olanzapinei și ziprasidonei în tratamentul maniei pediatrice le-au demonstrat eficacitatea superioară față de placebo, însă protocoalele de prescriere din România aprobă utilizarea lor în TAB doar pentru persoanele de peste 18 ani. Risperidona s-a dovedit eficace în tratamentul maniei, însă în țara noastră este aprobată pentru tratamentul tulburărilor de conduită și al agresivității persistente⁽⁵⁾.

Psihoeducația și sprijinul oferit familiei încep din timpul evaluării și continuă pe parcursul tratamentului, existând numeroase studii care dovedesc eficacitatea a diverse forme de psihoterapie ca terapie adjuvantă în tulburarea afectivă bipolară la copii și adolescenți.

Miklowitz et al. au realizat o versiune a terapiei focalizată pe familie pentru adolescenții cu tulburare bipolară (FFT-A), sub forma a 21 de ședințe de câte 50 de minute (12 ședințe în fiecare săptămână, 6 la două săptămâni și 3 la o lună distanță), care au inclus pacientul, părinții și frații. Scopul primelor 7-10 ședințe este de a încuraja adolescentul și familia în dezvoltarea unei înțelegeri comune a simptomatologiei, etiologiei și evoluției tulburării bipolare și a elementelor care pot duce la o recădere, încurajarea aderenței la tratamentul farmacologic și exersarea prevenirii unei recidive. Următoarele ședințe sunt pentru antrenarea și îmbunătățirea comunicării, unde, prin joc de rol, se învață ascultarea activă, oferirea unui feedback pozitiv sau a criticismului constructiv, și pentru rezolvarea de probleme, unde participanții învață să identifice, să genereze și să implementeze soluții pentru problemele din viața de zi cu zi a familiei. S-a dovedit că pacienții care au beneficiat de acest tip de terapie au avut un timp mai scurt să își revină din episodul depresiv, au petrecut mai puțin timp într-un episod depresiv și au avut scoruri mai mici ale severității depresiei timp de doi ani⁽⁶⁾.

Psihoterapia multifamilială psihoeducațională (MF-PEP), elaborată de Fristad, combină psihoeducația, sistemele familiale și tehnici de terapie cognitiv-comportamentală pentru informarea părinților și copiilor asupra tulburării bipolare, pentru stabilirea unei rețele de suport împreună cu alte familii și construirea unor aptitudini în ceea ce privește managementul simptomelor afective, reglarea afectului, rezolvarea de probleme și comunicarea. Studiile realizate până în prezent au arătat că MF-PEP oferă interacțiuni pozitive în familie, strategii de coping îmbunătățite și suport social crescut din partea părinților și fraților (fratriei)⁽⁷⁾.

Psihoterapia dialectică comportamentală, elaborată inițial pentru tratamentul tulburărilor borderline de personalitate, a fost adaptată de Goldstein pentru adolescenții diagnosticați cu tulburare afectivă bipolară, în 36 de ședințe cu durata de o oră, de-a lungul a 12 luni – primele 6 luni –, ședințe săptămânale de psihoterapie, urmate de alte 6 luni de ședințe realizate de două ori pe lună. Rata suicidului și cea a comportamentului autovătămător au scăzut, împreună cu dereglarea emoțională și simptomele depresive⁽⁸⁾.

Terapia cognitiv-comportamentală centrată pe copil și familie (CFF-TCC) a fost creată pentru copiii și adolescenții cu vârste între 8 și 18 ani, diagnosticați cu tulburare afectivă bipolară. Aceasta combină psihoeducația cu tehnici complementare bazate pe mindfulness și terapie interpersonală/de familie, lucrând cu trei arii specifice: simptome developmentale specifice TAB pediatrice (ciclare rapidă, stări afective mixte, comorbidități), disfuncția circuitelor afective cerebrale și impactul TAB asupra funcționării familiei/interpersonale. CFF-TCC constă în 12 ședințe săptămânale de câte 60-90 de minute cu copilul, părintele și/sau familia și are șapte componente: Rutina, Reglarea afectului (psihoeducație despre sentimente, monitorizarea afectului, strategii de coping pentru îmbunătățirea reglării emoționale), Pot să o fac! (îmbunătățirea stimei de sine și a autoeficienței parentale), Fără gânduri negative/Trăiește în prezent (restructurare cognitivă și tehnici de mindfulness), Fii un prieten bun!/Stil de viață echilibrat (construirea de aptitudini sociale), Cum rezolvăm problema aceasta? (antrenarea comunicării și rezolvarea problemelor în familie) și Moduri de a găsi sprijin, regăsite sub acronimul RAINBOW (Routine, Affect regulation, I can do it!, No negative thoughts/Live in the now, Be a good friend/Balanced lifestyle, Oh, how do we solve this problem?, Ways to find support). West et al. au dovedit că CFF-TCC duce la diminuarea simptomelor maniacale și depresive raportate de părinți, îmbunătățirea funcționării globale a pacienților, aceștia funcționând bine acasă și la școală, având relații sociale semnificative, iar problemele comportamentale erau sporadice sau izolate⁽⁹⁾.

Hlastala et al. au adaptat Terapia interpersonală și de ritm social pentru adolescenții cu TAB, considerând că neaderența la tratament, tulburările ritmului circadian și stresorii psihosociali sunt interconectate, ca urmare a faptului că tinerii necomplianți la tratament raportează niveluri mai crescute de stresori psihosociali și certuri în familie. Studiul lor a constat în 16-18 ședințe de-a lungul a 20 de săptămâni, primele 4-6 ședințe fiind centrate pe anamneza minuțioasă, relațiile cu cei apropiați, analizarea rutinelor sociale, educarea adolescentului în ce privește medicația și negocierea problemelor adresate în psihoterapia interpersonală pentru depresie (suferință, schimbări în rolul interpersonal, disputa interpersonală și deficitele interpersonale). În ședințele 8-10, adolescentul va dezvolta strategii pentru a construi structura, rutina socială și reglarea somnului, pentru managementul simptomelor afective și pentru rezolvarea problemelor identificate în zona interpersonală. Ultimele 2-3 ședințe sunt dedicate încheierii psihoterapiei, reevaluării vulnerabilităților și a punctelor forte ale adolescentului. Autorii au raportat o îmbunătățire a simptomelor psihiatrice, maniacale și depresive⁽¹⁰⁾.

Managementul tulburării afective bipolare este deosebit de important, fiind dovedit faptul că cel puțin 50% dintre pacienții adulți au debutul bolii înainte de vârsta de 18 ani și 13% înainte de 13 ani⁽¹¹⁾. Este necesară utilizarea medicației concomitent cu psihoterapia și psihoeducația, pentru a facilita complianța la tratament și pentru a oferi sprijin familiei în adaptarea la viața alături de un membru al familiei cu tulburare bipolară.