Suntem cu toţii extrem de expuşi virusului SARS-CoV-2 (denumit generic Coronavirus), ceea ce a determinat luarea unor măsuri de izolare prin ordonanţe militare succesive, în paralel cu efortul sistemului medical de a face faţă unei situaţii fără precedent.
Medicii sunt puşi faţă în faţă cu o boală nouă, pentru care, deocamdată, nu au tratament clar, ţintit, pe care încearcă să o descopere treptat, pe măsură ce testează, tratează si vindecă pacienţi. Această boală are simptome comune, dar şi simptome atipice unei viroze cu care ne-am obişnuit şi am acceptat-o în registrul bolilor sezoniere. Se fac studii, se analizează situaţii, se găsesc soluţii de la caz la caz, pentru a transmite oamenilor încredere că vom învinge acest virus, că-l vom cunoaşte suficient de bine ca să-l împiedicăm să acţioneze nefast asupra organismului uman. Până îi descoperim punctele vulnerabile, e nevoie să luăm măsurile care, până la acest moment, s-au dovedit eficiente şi anume: izolarea şi testarea unui număr cât mai mare de persoane.
Capacitatea de testare şi protocoalele naţionale diferă de la un stat la altul, unele impun anumite reguli pentru testare – de exemplu testarea doar a persoanelor suspecte de infectare, altele testează în masă, chiar şi persoane asimptomatice.
Metode actuale de testare
Depistarea SARS-CoV-2 se face, în momentul de faţă, la nivel naţional, în laboratoare spitaliceşti (cu nivel de biosiguranţă şi dotări corespunzătoare), prin :
- Metoda RT-PCR din probe nazofaringiene, testându-se un număr limitat de persoane (cele care se încadrează în anumite grupe de risc)
Prin PCR se poate detecta cam orice tip de bacterie, parazit sau virus pornind de la ADN sau ARN. SARS-CoV-2 este un virus ARN, şi cu ajutorul unei enzime (revers transcriptază), va transforma materialul genetic viral-ARN în ADN, care va fi analizat. Realizarea unui test durează în jur de 4 ore din momentul în care proba ajunge în laborator; sunt analizoare cu o capacitate de testare de la 25 la 96 teste/tură. Există o etapă iniţială, manuală de lucru a probelor, urmând etapa automată de lucru efectiv pe analizorul de PCR cu durată de cca. 2 ore. Rezultatul poate fi transmis în 1-4 zile, în funcţie de numărul de testări, de capacitatea de testare a analizorului, dar şi de capacitatea de lucru a personalului medical.
- Teste rapide ce depistează anticorpii IgM/IgG prin metoda imunocromatografică (calitativă, unde se primeşte un rezultat pozitiv sau negativ) sau metoda ELISA (cantitativă, unde se obţine un număr-titru al anticorpilor):
- Anticorpii IgM ne indică starea acută (actuală), deci că virusul este încă prezent;
- Anticorpii IgG ne indică starea cronică (imunitatea pe termen lung, care poate dura de la câteva luni până la câţiva ani).
Foto: SursaMedicala.ro
Accesibilizarea testelor rapide – visul e pe cale să devină realitate
Din cauza limitării în efectuarea testelor RT-PCR, apare o necesitate, dar şi o dorinţă a populaţiei de a apela la testele rapide care sunt puse pe piaţă de câţiva producători sub forma unor casete ce depistează anticorpii IgM/IgG, folosind ca probe biologice: sângele venos, sângele capilar, serul sau plasma sangvină (acest tip de teste se folosesc şi la noi în ţară şi, până în momentul de faţă, se fac în spitalele de stat în mod oficial pacienţilor cu risc, urmând introducerea lor şi în sistemul medical privat, prin casa de asigurări de sănătate :
1. Decontate cu bilet de trimitere de la medicul specialist epidemiolog,
2. Contra cost dacă este la cerere.
Comercializarea acestor teste trebuie făcută cu responsabilitate de către persoanele avizate, ţinând cont de vulnerabilitatea oamenilor şi dorinţa lor de a le executa oriunde şi în orice condiţii, riscul de a obţine rezultate false fiind foarte mare. Am ]ntâlnit şi comparaţia cu testele de sarcină disponibile în farmacii, comparaţie care este foarte departe de adevăr, cele două nu pot fi asemănate sub nicio formă nici ca mod de manevrare, precizie a execuţiei, implicaţii medicale şi obţinerea unui rezultat acurat în oriunde şi oricum. Aparent, toate condiţiile testării rapide sunt create, acest lucru se poate însă transforma foarte uşor într-o capcană. Există, cu siguranţă, posibilitatea unei explozii în comercializarea şi punerea la dispoziţie a acestor teste rapide în mod oficial, pe piaţă cu asumarea responsabilităţii personale în manevrarea şi execuţia lor.
Riscurile utilizării improprii – DIY versus utilizarea în laborator
Deşi par uşor de utilizat de orice persoană (chiar şi la domiciliu), urmând un prospect şi o procedură ce însoţesc testul, devenind în ochii multora o soluţie rapidă DIY (do it yourself), de accesibilizare a testului, importanţa recoltării probei şi a efectuării testului într-un laborator de analize medicale şi de către personal medical specializat nu trebuie neglijată. Evitarea capcanelor testării la domiciliu se poate face prin respectarea principiilor şi procedurilor de lucru dezvoltate de fiecare laborator în parte, care să asigure manevrarea în condiţii de eficienţă a testelor, eliminându-se pe cât posibil riscul unui „fals pozitiv” sau „fals negativ„ şi oferind condiţii de siguranţă sănătăţii pacientului. Există suficiente laboratoare care au capacitatea să preia testarea în masă şi, astfel, să dea eficenţă maximă testelor rapide.
Testarea în laborator se face prin recoltarea probei biologice (sânge) după o anamneză (întrebări punctuale referitoare la anumite boli sau reacţii alergice) a pacientului, în urma careia se află patologia acestuia, luându-se, astfel, măsuri de precauţie şi protecţie în timpul recoltării . Chiar şi o puncţie în pulpa degetului pentru recoltarea sângelui capilar implică respectarea anumitor reguli (conform procedurii de execuţie a recoltării sângelui capilar) :
- stabilirea locului de puncţionat – suprafaţa internă a falangei distale (corespunzătoare unghiei de pe faţa externă) a degetului
- aseptizarea (dezinfectarea) zonei cu un tampon îmbibat în alcool
- compresia fermă a degetului pentru a preveni mişcarea bruscă de retragere în momentul înţepării
- se face o singură înţepătură fermă, adâncă de cel mult 2mm
- prima picatură de sânge este înlăturată cu un tampon uscat, urmând să fie folosite următoarele picături de sange
- nu se recomandă presiunea la nivelul puncţiei (nu se stoarce) pentru a creşte fluxul de sânge, deoarece se produce hemoliza sângelui şi contaminarea (diluarea) lui cu lichid interstiţial, ducând la vicierea rezultatelor
- după terminarea recoltării, se aplică un tampon steril uscat şi se face presiune asupra locului puncţionat.
După recoltare, probele de sânge urmează un circuit şi respectă un protocol de manevrare şi de punere în lucru.
Testele sunt achiziţionate de la furnizori, în cutii ce conţin (de obicei) 25 de casete şi un reactiv (buffer) preambalat în recipient de 3ml, corespunzător şi suficient pentru efectuarea celor 25 de teste. Aceste teste au termen de valabilitate, stabilitate, temperatură de depozitare prestabilite de producători şi respectate de executanţi din momentul deschiderii unei astfel de cutii.
Medicul urmează să preia proba de sânge şi caseta de testat. Pentru efectuarea testului, medicul specialist de laborator lucrează cu pipete calibrate periodic pentru ca diluţia sânge/ser/plasmă/reactiv să fie cât mai exactă, precizia efectuării testului fiind direct proporţională cu corectitudinea rezultatului obţinut (se are în vedere şi sensibilitatea testelor de depistare a anticorpilor).
Rezultatul testului (după intervalul de timp necesar procesării) este observat şi validat de medicul specialist executant, urmând transmiterea acestuia către pacient împreună cu recomandările aferente.
- În cazul unui rezultat negativ (organismul nu a format anticorpi la prezentul virus), testarea se repetă la un interval de 5 zile. Rezultatul negativ NU exclude prezenţa virusului în perioada de incubaţie şi implicit transmiterea lui (pacientul poate fi infectat, dar poate a fost testat chiar la debut şi, astfel, nu vor apărea anticorpi detectabili) ;
- În cazul unui rezultat pozitiv, testarea se repetă la 24 de ore (în acest interval se recomandă carantinarea).
În cazul rezultatelor pozitive repetate, medicul specialist îndrumă pacientul pentru confirmare la efectuarea unui test RT-PCR. Trebuie să ţinem cont şi de faptul că putem avea şi un rezultat fals pozitiv la persoanele care dezvoltă anticorpi la alt tip de coronavirus sau la o eventuală altă tulpină a SARS-CoV-2.
Producătorul raportează pentru testele rapide IgM/IgG o sensibilitate de aproximativ 97% şi o acurateţe de 99%. Efectuarea lor în laboratoare speciale şi de către personal medical specializat menţine aceste caracteristici în limitele raportate, precizia cu care se lucrează fiind dobândită în timp, prin execuţii repetate şi instructaj făcut în prealabil personalului ce manevrează şi execută testele, fiind în mare masură eliminat riscul unor rezultate fals +/fals.
Multiple avantaje pentru testarea rapidă
Efectuarea testelor rapide în laboratoarele de analize din afara spitalelor este o soluţie care, în principiu:
1. scade expunerea personalului medical din spitale la pacienţi posibil infectaţi, care se adresează acestora exclusiv pentru testare ;
2. creşte rata de testare a populaţiei (prezentarea la testare nefiind limitată la anumiţi pacienţi din categoriile de risc, ci accesibilă tuturor).
3. vine în ajutorul testelor RT-PCR prin preluarea unei părţi semnificative din teste – mai rapide şi ieftine – şi îndrumarea către RT-PCR doar a celor pozitive;
4. asigură controlul vindecării persoanelor infectate, aflate sub tratament sau tratate, testele rapide fiind utile atât pentru screening, cât şi pentru observarea evoluţiei bolii (în cazul contaminării);
5. ajută la selecţia persoanelor imunizate în urma infecţiei, în vederea tratamentului cu plasmă autoimună (plasmafereză), selecţie ce se face în baza testelor cantitative de dozare a titrului de anticorpi (cu cât titrul este mai mare cu atât plasmafereza va fi mai eficientă). În România, sunt deja instalate echipamente de plasmafereză, urmând să fie elaborate şi aprobate atât protocoalele de tratament cu plasmă, cât şi cele pentru colectarea, testarea şi administrarea de plasmă, donatorii fiind voluntari.
Germania este unul dintre statele europene care face în jur de 70.000 teste/zi (România face, în medie, 3500 teste/zi), măsura testării ajutând la menţinerea numărului de decese la un nivel relativ scăzut, fiind necesară însă creşterea capacităţii de testare. Vom putea, astfel, identifica nu doar persoanele bolnave, ci şi persoanele care au trecut prin virus fără simptome (asimptomaticii). De exemplu, în regiunile intens afectate de acest covirus din Germania (Bayern , Baden-Wurttemberg), testarea în masă a persoanelor a depistat un procent ridicat de persoane infectate , asimptomatice fiind, aspect extrem de important raportat la măsurile care pot fi luate privind populaţia.
Sunt state care doresc emiterea unor „paşapoarte„ individuale de imunitate care ar scoate din circuitul restricţiilor impuse pe cei imunizaţi, aceste persoane fiind ţinute sub observaţie atentă (pentru a nu contacta din nou virusul) prin teste repetate la intervale regulate de timp. Fiind un virus nou „pe piaţă”, deşi foarte asemănător cu SARS-COV, nu se ştie perioada de imunizare oferită post infectare (simptomatic sau asimptomatic), dacă este temporară sau permanentă.
Testăm. Testăm. Testăm.
Prin urmare, se recomandă creşterea capacităţii de testare, atât prin testare moleculară (RT-PCR), dar mai ales testarea rapidă cu detectare de anticorpi (în lipsa sau incapacitatea de testare moleculară). Pentru ca testele rapide să fie cât mai eficiente şi sigure pentru pacient, este necesară efectuarea lor în laboratoare medicale. Utilizarea acestor teste pompieristic, prezintă riscul de a le scădea eficienţa si veridicitatea , fiind necesar de stabilit apoi dacă persoana în cauză este, de fapt, pozitivă sau negativă, cel mai probabil trebuind retestată pentru confirmare. Cu cât sunt testaţi mai mulţi oameni, cu atât putem avea o precizie mai mare asupra gradului de răspândire a virusului şi o rată mai mică a deceselor. Faptul că testele rapide sunt accesibile, permite tuturor laboratoarelor să le preia şi să le efectueze populaţiei la scară largă şi la costuri comparabile cu cele achiziţionate personal în scopul efectuării lor la domiciliu, sau gratuit cu bilet de trimitere de la medicul epidemiolog.
Dr. Adela Jebelean
Medic specialist Laborator, Timişoara