Persoana cu tulburări psihice este unul din cei mai complecşi pacienţi din sistemul de sănătate, cu nevoi atât medicale, cât şi sociale. Tocmai această specializare este neînţeleasă de multe ori chiar de colegii de breaslă sau de instituţiile care ar trebui să sprijine activitatea psihiatrilor.

Am avut ocazia de a povesti cu prof. dr. Cătălina Tudose, preşedintele Asociaţiei Române de Psihiatrie şi Psihoterapie (ARPP), după Conferinţa Naţională de Psihiatrie desfăşurată la Timişoara în luna mai. Aflăm din Interviul Săptămânii cum am putea îmbunătăţi serviciile destinate persoanelor cu tulburări psihice, începând cu integrarea în Legea Sănătăţii a legislaţiei ce reglementează activitatea psihiatrilor.

MedicHub: De ce consideraţi că Legea Sănătăţii Mintale ar trebui să fie parte integrantă din Legea Sănătăţii, nu o lege separată?

Prof. dr. Cătălina Tudose: În primul rând, cred că ar fi un semnal, la nivelul întregii societăţi, de destigmatizare pentru că sănătatea psihică nu este separată de sănătatea fizică, ci este absolut intim legată de aceasta.

Ne dorim să fim integraţi în sistem, astfel încât şi partenerii sistemului să cunoască particularităţile psihiatriei. Pentru că altfel avem o lege pe care o cunoaştem şi o respectăm numai noi.

Pe de altă parte, o singură Lege a Sănătăţii ar permite, din start, o armonizare între Legea Sănătăţii Mintale şi restul legislaţiei pentru că sunt încă multe articole contradictorii. Deci, Legea Sănătăţii Mintale ar trebui inclusă în legea mare a Sănătăţii, cu specificaţia că pentru psihiatrie serviciile au altă echipă, altă dinamică, alte nevoi, dar ele fac parte din acelaşi cadrul medical şi se referă la acelaşi obiectiv, adică sănătatea persoanei.

Un pas important în viitor ar fi crearea de servicii de psihiatrie, de mici dimensiuni, în cadrul spitalelor generale. E greu să dezvolţi un serviciu care este organizat în termenii altei legi decât cea în baza căreia funcţionează spitalul tău.

Automat, sistemul este blocat. Personalul medical care lucrează în psihiatrie trebuie să respecte ambele legi, iar acestea, de multe ori, au prevederi contradictorii.

Spre exemplu, pacienţii cu tulburări psihice trebuie să aibă alt circuit, echipă este diferită etc. Un manager de spital nu poate, la momentul actual, să angajeze numărul de terapeuţi ocupaţionali, psihoterapeuţi, psihologi clinici necesari.

Altă nevoie stringentă este aceea de armonizare a legii. Spre exemplu, un psiholog clinician este normat la ora actuală la 70 de pacienţi, la fel ca în neurochirurgie şi oncologie.

Ceea ce reprezintă un număr incredibil de mare de pacienţi pentru un medic psihiatru.

Este foarte mult şi este în contradicţie totală cu normele Legii Sănătăţii Mintale care există, dar pe care nici un manager nu le poate îndeplini pentru că nu poate angaja personalul necesar. Dar normele prevăd obligativitatea efectuării psihoeducaţiei, psihoterapiei, a terapiei ocupaţionale.

Credem că psihiatria trebuie cunoscută şi acceptată mai mult, chiar din interiorul sistemului medical. Şi astfel va fi acceptată şi destigmatizată şi suferinţa psihică în societatea românească, per ansamblu.

Vă dau un exemplu. Este un mare succes că recent spitalele de psihiatrie au fost incluse în lista spitalelor cu condiţii speciale de muncă, dar a fost foarte greu să obţinem acest lucru pentru că toţi ceilalţi colegi nu ne aveau în vedere. Fiecare specialitate se confruntă cu diverse particularităţi şi condiţii deosebite, dar psihiatria pur şi simplu nu exista în mintea colegilor medici.

O altă problemă de integrare a psihiatriei, care s-a discutat intens şi la Conferinţa Naţională, este problema urgenţelor. SMURD-ul are foarte bine pus la punct sistemul de intervenţie pentru bolile somatice (accidente, traume), dar nu pentru tulburările psihice. Acolo lucrurile sunt foarte neclare. Responsabilitatea poliţiei este vag definită.

În alte ţări responsabilitatea poliţiei este foarte clar reglementată. Psihiatrul pune diagnosticul, investighează, dar el nu transportă sau imobilizează pacientul cu tulburări psihice.

Pentru astfel de situaţii de urgenţă trebuie să existe o echipă complexă, care să aibă psihiatrul în centru, iar el trebuie să fie plasat în mijlocul comunităţii. Pentru că urgenţa în psihiatrie apare acasă, în staţia de metrou, într-un restaurant etc.

Tot acest sistem de urgenţă pentru psihiatrie trebuie regândit.   

În momentul acesta cum se realizează intervenţia în situaţiile de urgenţă psihiatrică?

În acest moment, cineva sună la 112 şi explică situaţia unei persoane calificate. Explicaţia ar trebui făcută în aşa fel încât persoana de la telefon să înţeleagă care sunt riscurile aferente. Ştiţi cazul domnului care a anunţat la 112 incidentul de la metroul bucureştean de la sfârşitul anului trecut. El a fost ghidat către un birou de poliţie, unde s-a dus şi a aşteptat 3 ore.

Poate bine ar fi fost să se fi înţeles de la telefon gravitatea situaţie şi trimisă apoi o echipă la faţa locului, echipă din care ar trebui să facă parte şi psihiatrul.

Legea Urgenţelor este ordin la Legea Sănătăţii, dar în Legea Sănătăţii Mintale nu avem o lege a urgenţelor.

Plus, în orice ţară psihiatria are o reţea de comunicare separată, nu prin 112, nu prin sistemul naţional. Bineînţeles, acest lucru ar implica şi o investiţie financiară din partea statului.

Iarăşi, se discută foarte mult despre felul în care se face imobilizarea persoanelor cu tulburări psihice. În străinătate există un training simplu despre cum se poate face imobilizarea unei persoane cu un comportament agresiv, fără cătuşe, lanţuri, bătăi etc. Este un exerciţiu pe care îl poate învăţa şi o persoană firavă, doar că este nevoie de 3 oameni pentru această manevră.

Or la noi aceasta este una din principalele probleme: transportul şi imobilizarea persoanei.

Iar prin aceste metode agresive de imobilizare se realizează şi o retraumatizare a pacientului.

O traumatizare a tuturor, dar în principal a persoanei care oricum se simte ameninţată şi este în suferinţă.

Cum ar trebui să arate aceste servicii de monitorizare a persoanelor care au fost internate într-un spital de psihiatrie?

Acestea fac parte dintr-o serie de servicii pe care vrem să le dezvoltăm şi care ar trebui să acopere o gamă largă de nevoi pe care persoana cu tulburări psihice le are, iar spitalizarea reprezintă o perioadă scurtă.

Ar trebui, şi pentru asta vrem să pledăm, înfiinţate servicii de reabilitare psihiatrică, care să presupună nişte internări prelungite, de la o lună-două până la trei, maxim şase luni (depinde de la ţară la ţară). În timpul acestei spitalizări, să se realizez un proces intensiv de reabilitare care să cuprindă şi restul terapiilor, pe lângă medicamentele administrate oricum într-o proporţie redusă, de 20-30%. Terapii care să îl reînveţe pe pacient sau să îi menţină deprinderile sociale, antrenamentul profesional, terapii ocupaţionale, kinetoterapie, contact cu societatea etc.

Acestea ar trebui să fie servicii semideschise, unde persoana deja exersează activităţile pe care trebuie să le facă în viaţa de zi cu zi (să îşi achite datoriile, să meargă la cumpărături). Şi după toata această lungă perioadă de internare, s-ar trece într-o asistenţă comunitară.

Şi în plus, încă din spital, ar trebui să se desfăşoare activităţi destinate aparţinătorilor, educarea acestora pentru a înţelege ce fel de comportament ar trebui să aibă pentru a susţine complianţa terapeutică şi reintegrarea persoanei cu tulburări psihice.

Ultima serie de servicii ar trebui să fie orientată către reintegrarea persoanei în familie sau într-un micro grup şi apoi, bineînţeles, într-o activitate lucrativă.

Deci, ar trebui înfiinţată o întreagă paletă de servicii. E dăunător să ţii prea mult un om în spital, cum e la fel de dăunător să-l laşi în comunitate fără nici un fel de monitorizare şi sprijin. Sau să îl duci într-o instituţie de bolnavi cronici, care aparţine Ministerului Muncii, unde se fac doar îngrijiri sociale şi nu există nici un fel de perspectivă de recuperare medicală.

Toate aceste schimbări şi înfiinţarea de noi servicii psihiatrice necesită fonduri. Sunt autorităţile române deschise să investească în această direcţie?

Finanţarea trebuie să fie din surse multiple. Aşa este în majoritatea ţărilor.

Intenţia noastră este să punem defini mai bine procedurile, deoarece unele sunt pur medicale sau de urgenţă, altele sunt de reabilitare şi recuperare, altele au o componentă socială importantă.

Aici încep problemele în psihiatrie, deoarece pentru orice altă specialitate Casa Naţională de Asigurări plăteşte intervenţiile medicale, dar nu le poate acoperi pe cele sociale. Atunci, acestea trebuie acoperite din alte fonduri. Aici sunt dificultăţile, în integrarea acestui sistem de finanţare. Dar cred că putem construi insituţii care să fie predominant medicale, gândite, structurate, normate medical. Şi altele care să fie predominant sociale, dar nici aici să nu pierzi din vedere partea medicală şi respectarea medicaţiei.

Să ştiţi că avem nişte rezultate terapeutice excepţionale în cazuri foarte grave, dar condiţia este ca persoana să urmeze tratamentul fără întrerupere! Sunt nişte praguri foarte greu de trecut, dar am văzut oameni cu patologii grave care au reuşit acest lucru, care după 3 ani de medicaţie continuă sunt, pot să spun, oameni perfecţi. Dacă vorbesc cu alte persoane, acestea din urmă nu îşi pot imagina prin ce stări de boală au trecut. Dar la o astfel de recuperare nu se ajunge decât cu foarte multă perseverenţă.

Costurile medicaţiei nici nu sunt atât de mari, până la 25%. Restul terapiilor presupun costuri foarte mari.

Cât de bine sunt alcătuite protocoalele terapeutice? Ajută sau îngreunează ele activitatea medicului psihiatru?

Noi nu avem ghiduri valabile. Legea de acum nu permite acordarea tratamentului gratuit pentru medicamentele care nu au protocoale terapeutice. Deci, ca pacientul să poată beneficia de gratuitate, psihiatrul trebuie să pună acel diagnostic pentru care compania a înscris medicamentul, dar noi îl dăm într-o serie mult mai largă de tulburări. Şi atunci medicul devine pasibil de sancţiune.

Încearcă ARPP să actualizeze aceste ghiduri la momentul actual?

Da, acum se elaborează toate protocoalele şi vor trece prin Comisia de Sănătate. S-a făcut un efort extraordinar, s-au reunit foarte mulţi colegi şi sperăm să reuşim actualizarea acestor protocoale şi să treacă de Comisia Sănătăţii şi de Comisia de Psihiatrie din minister. Pentru că pacienţii noştri, de obicei, nu au nişte standarde materiale foarte ridicate şi dorim să le putem oferi medicaţia gratuit, în baza protocoalelor. Oricum complianţa nu este mare şi puţini dintre cei cu tulburări psihice sunt trataţi. Dacă nici cei care se tratează nu au acces la medicaţie...e şi mai complicat, cu repercursiuni asupra tuturor.

De-a lungul timpului, care a fost realizarea de care sunteţi cea mai mândră?

Greu de spus. Din conferinţele naţionale cred că am reuşit mereu să facem nişte evenimente de calitate. Anul acesta au fost mai multe realizări. Spre exemplu, faptul că s-au unit eforturile şi au fost recunoscute spitalele de psihiatrie ca instituţii cu condiţii deosebite de muncă.

Mai există o conferinţă pe care o organizăm, Forumul Psihiatru.ro. Poate că de Forum sunt cea mai mândră.

Şi nu spuneţi acest lucru pentru că Forumul Psihiatru.ro este un eveniment marca MedicHub?

Nu, nu. Este o întâlnire de mare succes, vin foarte mulţi participanţi, indiferent că sunt membri ARPP sau nu. Acolo există o afinitatea faţă de profesie, în primul rând.