Anul acesta, Dr. Abil. Alexandru C. Grigorescu împlineşte 30 de ani de activitate în cadrul Institutului Oncologic „Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu” Bucureşti (IOB). Este medic oncolog medical cu competenţe în bronhologie şi îngrijiri paliative şi deţine titlul de cercetător ştiinţific gradul I (profesor de cercetare, cum este recunoscută titulatura în alte ţări). De-a lungul anilor, s-a dedicat cercetării şi acţiunilor care îmbunătăţesc calitatea vieţii pacientului cu cancer, chiar şi atunci când acesta este faţă în faţă cu moartea. Este membru fondator al Grupul de Paliaţie al Societăţii Europene de Oncologie Medicală (ESMO- PCWG) şi co-preşedinte al Societăţii Naţionale de Oncologie Medicală din România (SNOMR).

Evaluator în cadrul programului de grant-uri Horizon 2020 al Comisiei Europene, Dr. Abil. Alexandru C. Grigorescu ne mărturiseşte: ”În primul rând, eu nu sunt de acord cu felul în care sunt realizate studiile clinice pentru că nu se ține cont de pregătirea anterioară și de gradele profesionale. Poți să fii soldat, ca să simplific, și să ai multe studii clinice. Poți să fii general și să dai cu mopul în camera de studiu.”

MedicHub: Cum a fost la Congresul de Terapie Suportivă de la Belgrad, Serbia, la care aţi participat în luna decembrie?

Dr. Abil. Alexandru C. Grigorescu: Este a doua conferinţă de acest gen organizată de o colegă profesor de cercetare de la Institutul Oncologic din Belgrad care a reuşit să obţină un punctaj de educaţie medicală continuă de la ESMO (Societatea Europeană de Oncologie Medicală) şi de la MASCC (Asociaţia Multinaţională de Terapie Suportivă în Cancer). Au fost invitate personalităţi din domeniu: profesorul Richard Gralla din New York, specialist în antiemetice, profesorul Samuel Ahmedzai, care a fost mulţi ani director la Centru de Paliaţie din Sheffiled, Marea Britanie, şi alţi medici de valoare din Italia, Germania, Polonia etc.

În Serbia, încă nu au un centru acreditat ESMO de integrare oncologică a îngrijirii paliative şi din acest motiv m-au chemat pentru a vorbi despre integrare, fiind membru fondator, din 1999, al Grupului ESMO pentru Îngrijiri Paliative. Acum, după ce s-a ajuns la 180 de centre de integrare în lume, considerată o masă critică, grupul s-a transformat în ESMO Designated Centres Working Group.

S-a observat că, în traiectoria bolnavului de cancer, paliaţia ocupă mai mult spaţiu decât terapia activă pentru că ea începe sau ar trebui să înceapă încă din primele momente după diagnosticul de cancer, ceea ce nu înţelege majoritatea medicilor. Din momentul în care bolnavului i se spune că are cancer, chiar dacă este stadiul unu, felul cum îi spui şi cum îi explici intră în sfera comunicării şi a îngrijirii paliative. Este unul dintre cele mai importante momente medicale şi de multe ori este ignorat.

Cât de convinşi sunt ceilalţi medici oncologi români de beneficiile îngrijirii paliative?

În general se fuge de această parte. Nu ştiu, poate este frica ancestrală de moarte sau aversiunea faţă de ea.

În afară de comunicare, în îngrijirile paliative intră şi terapia simptomatică. Poţi să ai un sindrom hiperalgic postoperator, or chirurgul nu trebuie să fie neapărat implicat în tratarea acestor afecţiuni, chirurgul trebuie să opereze.

E adevărat că, din păcate, din cauză că dotările medicale nu sunt totdeauna la ultimul nivel existent în lume, mulţi chirurgi au încercat să facă studii de paliaţie, care sunt mai uşor de realizat, pentru a promova în cariera lor didactică şi de cercetare.

Necesită îngrijirea paliativă fonduri mai mari?

Nu, îngrijirea paliativă este mai ieftină decât terapia intensivă, la noi cel puţin. Sunt introduşi pacienţi în terapie intensivă, unde se prescriu medicamente scumpe şi uneori nejustificat, pe paliaţie Casa de Asigurări plăteşte mai mult pentru că pacientul necesită o îngrijire complexă. Deci, se câştigă într-un fel mai mulţi bani şi se cheltuie mai puţin, pentru că în secţia de terapie intensivă mai sunt şi aparate de ventilaţie, monitoare, personalul care are alt spor, sunt tot felul de acte medicale scumpe.

Problema este cum şi cine îşi asumă răspunderea ca un pacient să treacă de la terapie intensivă la paliaţie. Cine ia decizia ca pacientului să nu i se mai administreze o combinaţie de trei antibiotice de 20 de milioane de lei pe zi considerându-se că boala este în evoluţie şi din acest motiv face febră și alegem, deci, să îl tratăm simptomatic.

"Nu plecăm din şedinţă până când nu cad de acord toţi cei 10-20 de evaluatori."

Şi cine credeţi că ar trebui să ia această decizie?

Decizia aceasta o ia o echipă, nu un singur medic. Și sunt deja niște criterii obiective, niște checklist-uri care trebuie aplicate. De altfel, unul din capitolele care se învaţă în paliaţie este munca în echipă.
Ideea de integrare a apărut pentru că, în trecut, cei care lucrau în paliaţie nu dădeau indicația de chimioterapie când se mai putea face, iar oncologii medicali nu dădeau indicaţie de paliaţie când pacientul nu mai beneficia de pe urma chimioterapiei. Deci există exagerări în ambele direcţii. Din acest motiv se impune integrarea şi lucrul în echipă.

Dintre noile terapii anti-cancer, care credeţi că ar putea schimba felul în care privim tratamentul cancerului?

Mulți cred că este o modă și imunoterapia și că în curând va fi depășită de terapia genică, dar deocamdată suntem în această epocă când imunoterapia a adus noi speranţe, în cazuri selecţionate (care au indicaţie pentru acest tratament).  

Dar în tratarea cancerului pulomnar există o terapie care credeţi că va da rezultate foarte bune pe viitor?

Eu, în general, nu sunt foarte optimist pentru că am trăit multe istorii care mi-au dat speranţă la început şi care s-au dovedit mai puţin spectaculoase pe parcurs. Dar cel puţin despre terapia ţintită cu inhibitori de tirozinkinază, pe care am utilizat-o mai mult timp, pot spune că a adus îmbunătăţiri în supravieţuirea pacienţilor cu boală avansată.

Cu imunoterapia încă nu am destul de multă experienţă încât să pot trage o concluzie. Imunoterapia are şi dezavantaje: efectele secundare, când apar, sunt foarte grave, nu există un marker de eficienţă valid sau de mare încredere, plus faptul că doar un număr limitat de pacienţi răspund la această terapie. Însă costurile ne depăşesc şi reprezintă o reală problemă cu care se confruntă chiar şi sistemul de asigurări de sănătate din Statele Unite.

Dacă ei nu o pot rezolva această problemă a bugetului pentru sănătate, noi nici atât. Cred că acest aspect legat de costuri este, în principiu, influenţat de activitatea firmelor şi de bugetul de stat. Bugetul creşte o dată cu creşterea economică, scăderea "costurilor de producţie a medicamentelor" depinde de industria farmaceutică.

Deci nu consideraţi că soluţia ar fi la guvernele naţionale şi decizia lor de a investi mai multe fonduri în sănătate?

Și asta este adevărat, sigur. Am amintit de creşterea economică, dar cât poate să ducă o economie? Însă trebuie lucrat și pe partea industriei farma la reducerea costurilor de producție. Şi trebuie ca forurile de evaluare a medicamentelor (FDA, EMA) să introducă pe piaţă doar medicamente care au un beneficiu clar.

Până la urmă s-a acceptat și criteriul de îmbunătăţire a calităţii vieţii, o noţiune de paliaţie, pentru evaluarea şi punerea pe piaţă a unui medicament. Sigur că este importantă, dar este mult subiectivă și ajungem să ne întrebăm pentru ce costuri? Dacă am un cost decent, atunci accept și ”calitatea vieții” drept criteriu de a introduce pe piață un medicament.

Sunteţi medic, cercetător şi coordonator de lucrări de doctorat. Când aveţi timp de toate?

Am mai multe activități, care ar trebui să fie dezvoltate mai mult în Institutul Oncologic pentru că este un institut, nu este un spital orășenesc sau comunal. Un institut presupune o activitate academică și de cercetare.

Pentru ați desfășura munca de cercetare îţi trebuie o echipă în care fiecare are rolul său, dar trebuie să poţi fi şi înlocuit când eşti chemat la diverse manifestări, congrese etc.

De exemplu, eu sunt și evaluator în cadrul Horizon 2020 al Comisiei Europene, program care aprobă finanțarea unor studii din toate țările Uniunii Europene. Acestei activități trebuie să îi aloc timp și ar presupune că există un medic care să mă poată înlocui în cadrul Institutului şi în ce priveşte cercetarea, or la noi se realizează greu acest lucru.

Cu rezidenții iar este o problemă foarte mare pentru că ei au, de fapt, un”stăpân” în cadrul universitar care le semnează pontajele și concediile, dar care nu se ocupă de ei. Și sunt repartizați în funcție de afinităţile pe care le are cadrul respectiv cu alți medici. Și, de multe ori, rezidenții duc o activitate de registrator.

Dna profesor Cătălina Poiană menţiona, într-un interviu, că medicul ar trebui să aibă un manager de caz. Este o posibilitate de a reduce birocraţia, nu ştiu dacă cea mai bună, dar ideea este valoroasă. Ca medicul să aibă timp să consult pacientul, să vorbească cu acesta etc. Şi altcineva să fie alături şi să transcrie, să îl ajute pe pacient să se orieteze prin spital etc. Or acum am ajuns ca un profesor univeristar să fie nevoit să ducă pacientul la EKG, spre exemplu.

Birocraţia este un aspect de care se plâng medici din toate specializările. Spre exemplu, de timpul necesar discuţiei cu pacientul şi familia acestuia, activităţi care nu sunt decontate de Casa de Asigurări.

Şi în îngrijirea paliativă ne lovim de acest aspect. Trebuie să vorbeşti cu familia, cu pacientul, să îl trimiţi colo, dincolo. Tu, ca medic, trebuie să îi aplici nişte teste şi să obiectivezi nişte proceduri şi în paliaţie.

Anul acesta împliniţi 30 de ani în cadrul IOB. Cum a evoluat Institutul de-a lungul acestor ani?

A evoluat, bineînţeles. În anii 80 nu aveam nici tomograf, dar aceste tehnici noi şi evoluţii sunt fireşti.

Ceea ce apreciez şi chiar s-a îmbunătăţit de-a lungul timpului este faptul că şeful de secţie nu mai are aceeaşi putere. În anii 90, şeful de secţie îşi aroga majoritatea medicamentelor şi noi, restul, nu puteam să le utilizăm decât pentru nişte cazuri selecţionate. Deci, era o inegalitate imorală majoră.

La fel, numai şefii plecau în străinătate, noi foarte rar, numai ei făceau studii clinice sau aveau stocuri preferenţiale în farmacie. Toate acestea aspecte legate de etică intrainstituţională s-au îmbunătăţit.
 

"Nu mai există o ierarhie academică, ci o ierarhie bazată pe criterii financiare."

Ce părere aveţi despre felul în care se desfăşoară activitatea de cercetare în România?

Cercetarea este foarte deficitară, mă refer la cea medicală bineînţeles. În primul rând, eu nu sunt de acord cu felul în care sunt realizate studiile clinice pentru că nu se ține cont de pregătirea anterioară și de gradele profesionale. Poți să fii soldat, ca să simplific, și să ai multe studii clinice, poți să fii general și să dai cu mopul în camera de studiu. Pregătirea nu contează pentru firme, ci cât de mulți pacienți ai incluși în studiu și câți bani ies.­ Nu mai există o ierarhie academică, ci o ierarhie bazată pe criterii financiare, plăţi pentru SRL-uri sau PFA în unităţi de stat. De asemenea, nu este stimulată iniţiativa unor investigatori locali care ar putea elabora design-uri de studii originale care ar dezvolta cercetarea clinică.

Cum se face evaluarea aplicanţilor în cadrul programului european de grant-uri Horizon 2020 în cadrul căruia sunteţi evaluator?

Fiecare evaluator primește mai multe studii pentru evaluare. În această etapă nu ni se spune de unde sunt aplicanții, fără nume, fără instituție nominalizată, sunt sub anonimat. Apoi, avem o şedinţă de consens la Bruxelles. Acolo fiecare îşi expune părerile şi nu plecăm până când nu cad de acord toţi cei 10-20 de evaluatori. Dacă unul este împotrivă, nu se încheie şedinţa.

Cât durează o astfel de şedinţă?

Mult, din acest motiv mă gândesc dacă să mă duc şi anul acesta. O şedinţă poate dura o zi întreagă, analizăm cam 4-5 aplicaţii pe zi timp de o săptămână. Cu pauze de masă bineînţeles, dar este solicitant şi obositor.

În 2016, spre exemplu, nu a fost nici o aplicaţie din estul Europei, niciuna.

Ce notă de la 1 la 10 aţi da sistemului sanitar de stat din România?

Aș acorda aceeași notă și sistemului de stat, și celui privat. Da, pentru că 90% din medicii de la stat merg și în privat. Cu excepții, dau o notă medie de 7. Birocraţia scade mult eficienţa şi umanitatea sistemului.

Iar sistemul sanitar românesc nu este nici catastrofal, așa cum se spune, dar nici performant. Și în Anglia se așteaptă mult la medic, nici chiar urgențele nu reprezintă o prioritate pentru multe unități sanitare. Costurile sunt destul de mari peste tot etc.

Iar pentru ce contribuții plătim, sistemul nu funcționează chiar atât de rău. Pentru că sunt pacienți care se bat cu pumnul în piept că au plătit contribuția pentru sănătate toată viața, dar dacă ai plătit “5 “lei pe lună toată viața nu ajungi să acoperi nici măcar costul unei fiole dintr-un medicament de ultimă generație.

Sistemul universitar nu asigură învăţarea ultimelor tehnologii medicale pentru că acestea nu se practică în România. De aceea, pregătirea medicală este apreciată ca medie în România.

În facultățile din Occident, viitorii medicii văd, spre exemplu, un aparat de chirurgie endoscopică și îl manipulează pe calculator. Au început și la noi să se mai schimbe lucrurile, bineînțeles, dar acum câtiva ani foarte puțini absolvenți știau să interpreteze corect un RMN. Lucrurile se schimbă, dar foarte încet pentru o viaţă de om. Vorba lui Hipocrate “Ars longa, vita brevis est”.