Vă invităm să citiţi în rândurile ce urmează un interviu realizat cu prof. dr. Dominic-Gabriel Iliescu, medic primar Obstetrică-Ginecologie.
Formularea întrebărilor corecte atunci când se oferă consiliere contraceptivă este fundamentală. Cum abordaţi acest aspect şi care sunt cele mai importante întrebări pe care trebuie să le adresaţi pacientei în acest caz?
Întrebările utile de screening în vederea consilierii privind contracepţia sunt legate de:
- evaluarea generală a pacientei cu privire la vârsta acesteia, dorinţa de a obţine o sarcină raportată în timp, greutate, existenţa unei naşteri în ultimele 36 de săptămâni, alăptare;
- evaluarea medicală cu privire la existenţa unui tratament medicamentos în curs de administrare, succesul administrării regulate a unui tratament, istoric pentru anumite afecţiuni personale sau în familie, precum: boli cardiovasculare, diabet, hipertensiune arterială sau colesterol ridicat, tromboză, tulburări de coagulare, migrene, tulburări de ciclu menstrual şi evaluarea durerii în timpul menstruaţiei sau a abundenţei fluxului menstrual, cât şi intoleranţa la medicamente sau alimente;
- evaluarea stilului de viaţă – existenţa unor vicii precum fumatul şi numărul de ţigări/zi, existenţa unei vieţi sexuale active (din perspectiva protecţiei împotriva infecţiilor cu transmitere sexuală), existenţa unui program regulat de viaţă/muncă.
Care este următorul pas în discuţia cu pacienta?
Ulterior obţinerii informaţiilor iniţiale voi realiza corelarea acestora cu ghidurile elaborate de Societatea Europeană de Contracepţie şi Sănătate Reproductivă (ESC) şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) dar şi cu Ghidurile britanice NICE (National Institute for Health and Care Excellence) unde DIU-urile sunt incluse în prima linie de recomandare datorită eficienţei lor ridicate, siguranţei şi duratei lungi de acţiune.
Astfel:
- Ghidurile OMS privind eligibilitatea pentru utilizarea metodelor contraceptive clasifică DIU-ul ca fiind o metodă de primă linie pentru femeile care nu au contraindicaţii medicale, datorită eficienţei sale ridicate şi a siguranţei¹.
- Ghidurile ESC consideră DIU-urile, atât cele cu cupru cât şi cele hormonale, ca opţiuni de primă linie pentru contracepţie la femeile care doresc o metodă reversibilă, de lungă durată şi foarte eficientă².
- Ghidurile britanice NICE, adoptate pe scară largă şi în alte ţări europene, includ DIU-ul ca metodă contraceptivă recomandată, mai ales pentru femeile care doresc o metodă cu acţiune îndelungată şi care nu necesită administrare zilnică³.
Cunoaştem că în ultimii ani profilul pacientei s-a schimbat destul de mult. Cum afectează acest lucru selecţia pacientelor potrivite pentru inserţia unui DIU?
Nevoile femeilor sunt în continuă schimbare. Profilul pacientelor s-a schimbat de-a lungul anilor. Obiectivele profesionale sunt diferite, numărul de copii, vârsta căsătoriei şi planificarea familială în general arată diferit astăzi faţă de acum 30 de ani, de exemplu.
Statistici conform EUROSTAT, INS, Populatia.ro în România vârsta medie a femeilor care lucrează era în 2011 de 40 vs 43 de ani în 2022, numărul mediu al copiilor într-o familie a scăzut de la 2,5-3 copii în 1960-1970 la 1,2-1,4 copii în 2020, iar vârsta medie a căsătoriei femeilor a crescut de la 21-22 ani în 1970-1980 la 28-29 ani în 2020.
Astfel, pacienta potrivită pentru utilizarea DIU ca metodă contraceptivă are următoarele aşteptări:
- Doreşte o metodă foarte eficientă;
- Doreşte o metodă reversibilă cu revenirea imediată a fertilităţii;
- Nu doreşte să se gândească la metoda contraceptivă zilnic/săptămânal;
- Doreşte o metodă pe termen lung;
- Nu intenţionează să rămână însărcinată în următorul an (cel puţin);
- Nu doreşte sau nu poate să utilizeze estrogen;
- Doreşte efecte secundare reduse;
- Nu are nicio contraindicaţie.
Cum alegeţi recomandarea DIU potrivit pacientei potrivite?
Ţinând cont de indicaţiile ghidurilor europene şi corelând cu răspunsurile primite la evaluarea iniţială a pacientei şi aşteptările acesteia, consider ca un risc mai mic de expulzare îl au pacientele cu vârsta de peste 25 de ani, care au o menstruaţie regulată, fără dureri sau sângerări abundente şi fără expulzări anterioare a altor tipuri de DIU (când iau în considerare recomandarea unui DIU non-hormonal, nefiind o patologie ce necesită administrarea de hormoni, având în vedere că IUB Ballerine® are cel mai mic diametru dintre toate DIU).
Alte criterii de care încerc să ţin cont şi care previn apariţia de complicaţii în timpul inserţiei sunt: uterul de formă normală, lipsa alăptării, o perioadă mai mare de 36 săptămâni de la naştere, existenţa a cel puţin o sarcină şi o stare bună de sănătate.
IUB Ballerine® poate fi o opţiune şi pentru femeile care nu se încadrează în acest profil, cu o informare corespunzătoare privind profilul de risc mai ridicat pentru stabilirea corectă a aşteptărilor şi o satisfacţie mai mare.
Cum evaluaţi DIU-urile prezente pe piaţa din România din punctul de vedere al beneficiilor, riscurilor şi avantajelor?
Consider că DIU prezintă următoarele beneficii:
- Extrem de eficient şi nu implică o acţiune zilnică sau săptămânală;
- Metoda ideală pe termen lung dacă nu există intenţia de a obţine o sarcină timp de cel puţin un an (sau mai mult);
- Potrivit pentru persoanele care nu doresc sau nu pot utiliza estrogen;
- Cunoscut pentru scăderea riscului de apariţie a cancerului de col uterin;
- Relativ puţine efecte secundare;
- Reversibil şi despre care se ştie că nu afectează şansele de a rămâne însărcinată după îndepărtarea DIU, astfel încât se poate încerca obţinerea sarcinii imediat după extragere.
Şi, pentru a evalua corect opţiunile este important să cunoaştem şi cele trei riscuri ale utilizării DIU, acestea fiind:
- Expulzarea
- Există un risc mic (până la 10%) ca DIU să fie expulzat, uneori în timpul menstruaţiei;
- Cel mai probabil, DIU se expulzează în primele luni de la inserţie;
- Femeile cu vârsta până în 25 de ani prezintă un risc mai crescut de expulzare (până la 19%);
- Femeile care au menstruaţii abundente au un risc mai crescut de expulzare (până la 15%).
- Perforaţia
- Există un risc scăzut ca DIU să pătrundă prin peretele uterului, în special în momentul inserţiei;
- Un risc crescut (de 6 ori) de perforaţie există dacă pacienta alăptează sau a născut în decurs de 36 de săptămâni înainte de inserţie.
- Sarcina ectopică
- Nu există metodă contraceptivă cu eficienţă de 100% în prevenirea sarcinii.
Dacă pacienta rămâne însărcinată în timp ce utilizează un DIU, este necesară o ecografie pentru a exista certitudinea că sarcina se află în interiorul uterului şi nu în trompa uterină. DIU trebuie îndepărtat atunci când se descoperă sarcina.
Astfel, de câţiva ani, în România a fost introdusă pe piaţă cea mai nouă descoperire din categoria DIU (IUB Ballerine®), ce prezintă următoarele avantaje:
- Risc mai mic de perforaţie cu 50%, comparativ cu DIU în forma de T;
- Dimensiune mică şi formă sferică;
- Cel mai subţire diametru al tubului de inserţie (3,2 mm) pentru o procedură de inserţie mai puţin dureroasă;
- Mecanism de siguranţă încorporat, prin curbarea dispozitivului la unghi de 180 de grade în momentul inserţiei;
- >90% risc mai mic de sarcină ectopică comparativ cu DIU în formă de T.
Conform studiilor, există un risc foarte redus de infecţie după inserţia DIU.⁴
Cum le sfătuiţi pe femei cu privire la beneficiile, costurile şi alte considerente ale metodelor contraceptive existente? Cum comparaţi diferitele tipuri de DIU?
Dacă evaluăm costurile pentru o perioadă de 5 ani, în România putem observa că pilula contraceptivă are un preţ mediu de 30 lei/lună şi un cost mediu pentru 5 ani de folosire de 1.800 de lei.
Costul unui DIU de ultimă generaţie, non-hormonal este aproximativ 450 de lei în timp ce un DIU hormonal este aproximativ 500 de lei.
Deşi DIU-urile au un cost iniţial mai ridicat, acestea sunt cele mai ieftine tipuri de contracepţie pentru o perioadă de cinci ani, mai ales atunci când se calculează şi costul financiar al unei posibile sarcini nedorite.
Ne puteţi detalia cum previne steriletul non-hormonal sarcina?
Imediat ce IUB (steriletul sferic) sau DIU (steriletul în formă de T) a fost inserat în uter, acesta începe să elibereze cantităţi mici de cupru pentru a oferi un control al sarcinii permanent şi eficient pe o perioadă medie de 5 ani, oferind femeilor liniştea de a uita de contracepţie şi posibilitatea de a se bucura de viaţa lor. Metoda de acţiune a steriletului sferic este similară cu cea a steriletului în formă de T. Cuprul îşi realizează efectul contraceptiv prin afectarea motilităţii spermatozoizilor şi fertilizarea ovulului şi, în consecinţă, prevenirea implantării.
În cazul IUB Ballerine®, cantitatea de cupru eliberată pe zi este foarte scăzută şi se încadrează în intervalul sigur de micrograme/zi. Această cantitate este cu mult sub doza zilnică recomandată de cupru, care este de 2 miligrame/zi, astfel încât nu există niciun risc pentru sănătate.
Ce evaluări medicale, sunt necesare şi ce alte întrebări aţi mai putea adresa în mod specific pacientei înainte de inserarea DIU?
Foarte importantă este verificarea prealabilă înainte de inserţia DIU şi aici se urmăresc infecţiile genitale, modificările neoplazice, conformaţia cavităţii uterine, existenţa unei sarcini sau a unui alt DIU existent, se ţine cont dacă nu există alte contraindicaţii, urmând a face inserţia în perioada menstruaţiei.
Iar ca întrebări specifice mai sunt de interes următoarele aspecte: dacă pacienta a mai avut DIU inserat, dacă a avut vreodată o expulzare şi dacă a avut avort.
Cât de importantă este pregătirea mentală în opinia dumneavoastră?
Pregătirea mentală a pacientei înainte de inserţie este esenţială. Acest lucru se poate realiza eficient şi clar prin:
Informarea pacientei şi acordarea de răspunsuri la orice întrebări legate de procedura de inserţie. Ar putea fi utilă şi o broşură de informare a pacientei cu întrebări şi răspunsuri sau un videoclip educativ.
Explicarea etapelor despre fiecare pas al procedurii în timpul inserţiei consider că poate genera o stare de calm.
O altă practică este distragerea atenţiei, moment în care pacienta poate fi rugată să inspire adânc şi să-şi ţină respiraţia câteva secunde în timpul inserării DIU.
Oferirea medicamentelor antiinflamatoare cu 1-2 ore înainte de inserţie, pentru reducerea durerilor provocate de crampele uterine, s-a dovedit a fi de ajutor.
Părerea dvs. cu privire la durerea vs frica pacientelor care vin pentru a li se insera un DIU este foarte importantă. Aţi putea explica, vă rog, diferenţa?
Există posibile cauze ale durerii în timpul inserţiei DIU:
- Nivelul sistemului nervos central – anxietate anticipativă, aprehensiune şi teamă de durere;
- Nivelul cervical – prinderea colului uterin cu un tenaculum şi dilatarea acestuia în timpul trecerii dispozitivului de inserţie a DIU;
- Nivelul uterin – crampe uşoare până la intense odată ce braţele orizontale sunt deschise în fundul uterului sau IUB Ballerine® îşi reia forma 3D.
Toate aceste componente ale durerii potenţiale pot fi interceptate prin metodele pe care le avem al dispoziţie. Anxioliticele şi mai ales o anestezie locală corecte efectuată depăşesc problemele de disconfort.
Ce părere aveţi despre premedicaţia analgezicelor sau a produselor cu lidocaină?
Consider că manipularea delicată a colului uterin este extrem de importantă, la fel cum insertorul în sine poate fi folosit ca o sondă pentru a reduce dilatarea, de asemenea eliberarea DIU la o viteză moderată şi inserţia în timpul menstruaţiei sunt de ajutor.
Un alt aspect care reduce disconfortul pentru pacientă este aprecierea poziţiei uterine care ghidează inserţia lină, iar în cazul uterului anteflexat, aplicarea unei presiuni suprapubiene de către un asistent sau pacientă poate ajuta la aplatizarea unghiului dintre cervix şi uter, facilitând calea de inserţie.
Aşa cum am mai specificat, antiinflamatoarele pot fi prescrise cu 1-2 ore înainte pentru reducerea durerii în cazul crampelor uterine sau administrarea de lidocaină la nivelul cervixului.
Există diferenţe la inserţia steriletului sferic faţă de cele în formă de T? Cât este de importantă realizarea acesteia în mod corect?
Există diferenţe la inserţia steriletului sferic (IUB Ballerine®) comparativ cu celelalte sterilete în formă de T, iar realizarea corectă a procedurii este extrem de importantă.
In cazul IUB Ballerine® inserţia este uşoară şi mai puţin dureroasă pentru pacientă datorită celui mai subţire tub de insertie de pe piaţă, cu doar 3,2 mm în diametru.
Este importantă măsurarea lungimii a cavităţii uterine şi reglarea flanşei de glisare pe tubul de inserţie urmând ca după introducerea tubului prin cervix să trag uşor 2-3 mm înapoi şi să îl menţin fix, fără să îl mişc până la eliberarea completă a DIU în uterul pacientei. Ulterior, extrag complet tubul de inserţie şi scurtez firele.
O diferenţă importantă în procesul de inserţie al IUB Ballerine® comparativ cu DIU în formă de T este că nu se mişcă deloc tubul de inserţie atunci când se eliberează steriletul. În general, efectuez un control ecografic imediat după inserţie, este suficient 2D, şi urmăresc poziţionarea corectă în interiorul cavităţii uterine, cât mai sus, asigurându-mă că am identificat prima şi ultima bilă de cupru, iar dacă totul este în regulă invit pacienta la un control după 4-6 săptămâni de la inserţie.
Realizaţi multe inserţii sub supravegherea ecografică. Care este experienţa dumneavoastră?
Există studii care demonstrează că inserţia unui DIU sub ghidaj ecografic reduce cu aproximativ 50% durerea în timpul inserţiei, durata procedurii şi riscul de a realiza erori⁵. Noi întotdeauna supraveghem inserţia dispozitivelor intrauterine cu ajutorul ecografiei. Este o metodă simplă, rapidă şi care ne asigură în timp real că manevra mediacală este optim realizată.
Riscul de expulzare este un aspect care este adesea subestimat de personalul medical care inserează DIU sau poate această informaţie nu este neapărat foarte cunoscută. Cum reduceţi acest risc la femeile care au suferi o expulzare înainte, dar care ar dori totuşi să li se introducă un DIU (de exemplu, stabilirea aşteptărilor, educaţie corectă, comunicare sinceră cu privire la riscuri şi beneficii)?
În aceste cazuri, în care femeile au avut un DIU pe care l-au expulzat, le comunic foarte clar care sunt şansele ca acest eveniment să se repete şi evaluăm împreună ce modificări au apărut în toată această perioadă, ţinând cont de câteva aspecte statistice legate de vârstă, abundenţa menstruaţiei şi şansele de expulzare în cazul existenţei unui antecedent în acest sens.
Astfel, consider important de cunoscut:
- rata de expulzare preconizată pentru toate femeile este de 5% în primele 12 luni respectiv 8% în primele 36 de luni de la inserţie;
- creşterea ratei de expulzare în cazul pacientelor cu vârstă sub 20-25 de ani, la 10,5% în primele 12 luni şi 18,8% în primele 36 de luni;
- abundenţa menstruaţiei este de asemenea un factor de creştere al riscului de expulzare la 8,8% în primele 12 luni şi 14,6% în primele 36 de luni;
- şi nu în ultimul rând, existenţa unei expulzări anterioare creşte riscul de re-expulzare la 21,7% în primele 6 luni şi 31,4% în primele 12 luni.
Sivin 1990, Madden 2014, Rowe 2016
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8747044/
Există măsuri de precauţie specifice, atunci când introduceţi DIU la femeile aflate postpartum, pentru a reduce riscul de perforaţie?
Reducerea semnificativă de până la 6 ori, a riscului de perforaţie la pacientele cu DIU postpartum, se poate realiza dacă inserţia se realizează după cele 36 săptămâni de la naştere sau dacă pacienta nu alăptează în momentul inserţiei.
După inserţie, în cazul IUB Ballerine® se recomandă realizarea de ecografie minim 2D, pentru a putea urmării poziţionarea corectă în interiorul cavităţii uterine a primei şi ultimei biluţe de cupru. Perforaţiile în cazul DIU în formă de T apar de obicei în momentul inserţiei prin poziţionarea mult prea aproape de fundul uterin a tubului, iar în cazul DIU sferic prin străpungerea miometrului cu tubul de inserţie, de aceea este recomandat a se măsura înainte lungimea cavităţii uterine şi a se regla pe tijă deja dimensiunea de siguranţă sau a se realiza inserţia sub ghidaj ecografic. Dacă se observă o perforaţie parţială (în miometru), atunci DIU trebuie îndepărtat imediat.
Raportându-ne la avantajele DIU sferic – IUB Ballerine®, din această perspectivă desfăşurarea la 180 de grade a sferei reduce riscul de perforare realizat prin apropierea de fundul uterin.
Care este experienţa dumneavoastră cu DIU aflate în poziţie joasă şi, în special, despre IUB (IntraUterinBall) aflat în poziţie joasă?
Există puţine dovezi publicate pentru a determina natura şi amploarea relevanţei clinice a unui DIU cu poziţie joasă.
Există dovezi clinice privind deplasarea spontană în interiorul uterului a DIU cu poziţie joasă.
Recomand gestionarea individualizată a acestor femei, cu precauţie deosebită în cazul femeilor mai tinere şi al celor cu antecedente de expulzare a DIU/SIU.
Auzim uneori că medicii lasă DIU în interiorul uterului atunci când apare o sarcină cu DIU în situ. Care este practica dumneavoastră obişnuită în astfel de situaţii?
Dacă apare o sarcină în timpul utilizării unui DIU, trebuie efectuate ecografii pentru a fi siguri că sarcina este în interiorul uterului, şi nu în trompele uterine (sarcină ectopică). DIU ar trebui îndepărtat dacă se descoperă existenţa unei sarcini.
Pot exista riscuri în cazul în care DIU este lăsat în interiorul uterului în timpul sarcinii:
- Avort spontan (până la 50%), în special în a doua parte a sarcinii;
- Risc crescut de infecţie;
- Rata naşterilor premature de patru ori mai mare.
În prevenirea acestor cazuri, DIU sferic IUB Ballerine®, prezintă următoarele avantaje:
- Forma sferică 3D nu blochează intrarea în cavitatea uterină;
- 0,01% rata de sarcină ectopică;
- >90% risc mai mic de sarcină ectopică comparativ cu DIU în forma de T.
https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(00)01605-8/pdf
Îngrijirea ulterioară este foarte importantă, deoarece, din nou, este vorba despre stabilirea aşteptărilor. Primiţi apeluri sau mesaje după inserarea DIU de la femei care sunt speriate de eventualele dureri sau sângerări? Cum încercaţi să evitaţi aceste situaţii prin consilierea prealabilă?
Verificare ecografică după inserţie este esenţială. Este necesar ca pacienta să fie informată cu privire la efectele secundare la care să se aştepte după inserţie, iar acestea pot fi durere şi crampe, sângerare, spotting, primele câteva menstruaţii ar putea fi mai abundente decât de obicei, iar toate acestea apar deoarece uterul are nevoie de timp pentru a se adapta.
Figura 1. Aspectul 2D al DIU Ballerine. Identificarea extremităţilor cranială şi caudala ale acestuia (indicate prin săgeţi)
Figura 2. Evaluarea 3D a poziţiei normale a DIU Ballerine în cavitatea uterină
În opinia dumneavoastră cum priviţi noul sterilet sferic - IUB Ballerine®?
Materialele utilizate pentru IUB Ballerine® sunt materiale premium, testate şi folosite în medicină de mult timp. Nitinolul, materialul High-Tech cu memoria formei, este utilizat şi în stenturile coronariene. Nitinolul are avantajele flexibilităţii, rezistenţei la coroziune şi uzură, precum şi o bună compatibilitate tisulară.
Cele 17 perle sunt din 99.95% cupru pur, iar suprafaţa totală a cuprului expus este de 300 mm².
Studiile din ultimii ani arată că, deşi steriletele au o mare eficacitate, cele cu cel putin 300 mm² suprafaţă de cupru sunt cele mai eficiente.
Indicele Pearl*:
0.1 - 1.4 pentru DIU- Cupru cu suprafata > sau =300 mm2
0.6.- 1.5 pentru cele cu suprafata < 300 mm2
Conform studiilor care au la baza indicele Pearl, suprafaţa necesară de cupru, pentru o protecţie optimă, este de 300 mm². Cu cât valoarea indicelui este mai mică, cu atât eficienţa este mai mare. Suprafaţa de 300 mm² asigură o valoare optimă pentru indicele Pearl cuprinsă între 0.1 - 1.4 (femei care rămân însărcinate din 100 anual).
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20136566/
Care sunt principalele avantaje ale IUB Ballerine® (steriletului sferic) în viziunea dumneavoastră?
IUB Ballerine® are mai multe avantaje în comparaţie cu dispozitivele tradiţionale în formă de T, dar iată trei dintre cele mai importante:
- Este un dispozitiv non-hormonal, care elimină multe dintre efectele secundare asociate cu contracepţia hormonală, cum ar fi pilula. Aceasta înseamnă că femeile nu mai trebuie să-şi compromită calitatea vieţii, având acces la un dispozitiv prietenos cu corpul, care pune nevoile lor pe primul loc.
- Forma sa specială şi materialul flexibil îl ajută să se adapteze formei uterului, ceea ce înseamnă că nu irită peretele uterin. Acest lucru minimizează posibilitatea de iritare a endometrului, precum şi reducerea riscului de perforaţie şi malpoziţie, oferind o experienţă mai confortabilă şi fără durere.
- Nu va înrăutăţi perioada menstruală. Dacă o femeie are în mod natural o menstruaţie abundentă, ea va avea în continuare o astfel de menstruaţie atunci când utilizează IUB Ballerine® . Cu toate acestea, dacă fluxul menstrual este normal, acesta va rămâne normal. De obicei, organismul are nevoie de 2-3 luni pentru a se adapta la noua situaţie.
Care este experienţa dumneavoastră în ceea ce priveşte nivelurile de durere la extragerea IUB Ballerine?
Sunt de părere că o comunicare eficientă şi deschisă cu pacientele, încă de la început, ajută extrem de mult. Astfel, informarea şi oferirea de răspunsuri la întrebări legate de procedura de îndepărtare, poate prezentarea unui videoclip educaţional s-a dovedit a fi util.
De asemenea, explicarea etapelor despre fiecare pas al procedurii în timpul procesului de îndepărtare, distragerea atenţiei şi solicitarea pacientei de a tuşi în timpul tragerii firelor pentru îndepărtarea DIU, tragerea într-o singură manieră fermă spre deosebire de mai multe încercări „uşoare” care ar putea provoca mai multă durere şi ar crea temeri suplimentare s-au dovedit a fi foarte eficiente în gestionarea procesului de extragere a DIU.
De menţionat este faptul că în cazul în care firele nu sunt vizibile, se poate utiliza un pensa aligator pentru extragerea DIU sferic.
Pentru mai multe detalii despre IUB Ballerine® intraţi AICI.
Referinţe bibliografice
¹ https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/family-planning-contraception
https://www.who.int/publications/i/item/9789241549158
² https://escrh.eu/wp-content/uploads/2018/11/Update-IUD-special-situations-2020-08.pdf
³ www.nice.org.uk/guidance/cg30/resources/longacting-reversible-contraception-pdf-975379839685
⁵ (INSERŢIA DISPOZITIVELOR INTRAUTERINE GHIDATĂ CU ULTRASUNETE: UN PAS MAI APROAPE DE INSERŢIA NEDUREROASĂ UN STUDIU DE CONTROL RANDOMIZAT
Dina Mohamed Dakhly & Ya smin Ah med Bassiouny
Pages 349-353 Received 10 Jun 2017 Accepted 13 Sep 20 17 Published Online)