Povestim în această săptămână cu conf. dr. Elena Copaciu, șefa secției ATI de la Spitalul Universitar de Urgență București timp de 8 ani, între 2007 și 2015. De ce a ales această specializare dinamică, ce o motivează ca profesionist medical și cum a adus în România terapia Scrambler. Centrul Medical Neuro Pain este, în continuare, singura clinică din țară unde pacienții pot beneficia de această terapie inovatoare care „reînvață” creierul să perceapă durerea, cu rezultate excelente pentru pacienții oncologici sau cei cu afecțiuni ale coloanei vertebrale.

MedicHub: Povestiți-ne despre terapia durerii pe care o aplicați la Centrul Neuro Pain ?

Conf. dr. Elena Copaciu: „Calmare” este denumirea comercială a dispozitivului pentru distribuția în Statele Unite. Este inventat de profesorul Giuseppe Marineo de la Universitatea Tor Vergata din Roma și, în cinstea profesorului, i-au dat un nume italienesc. Dar profesorul a numit procedeul, pe care el l-a utilizat și l-a introdus în soft-ul aparatului, terapie Scrambler.

Durerea cronică este o boală și este, în primul rând, o boală a sistemului nervos care conduce informația despre durere. Noi avem în acest semnal dureros un semnal biologic extrem de valoros pe care natura l-a creat pentru a ști în orice moment dacă țesuturile organismului sunt în pericol, dacă integritatea organismului este în pericol ca să ne putem lua mecanisme de apărare. Și pentru aceasta, practic, suprafața corpului și a capsulelor interne sunt burate cu niște receptori pentru durere, care sunt terminații nervoase libere; o rețea care înconjoară ca o „plasă” pielea, mușchii, articulațiile, capsulele organelor interne și care, printr-un sistem extrem de sofisticat, transmit toate informațiile acestea la centrul de comandă, scoarța cerebrală, care semnalează rapid pericolul și, în același timp, comandă reacțiile de apărare, pentru a evita lezarea țesuturilor și integritate organismului. Și aceasta este durerea acută.

Durerea cronică înseamnă apariția de disfuncționalități în acest sistem nervos extrem de sofisticat care conduce informația dureroasă și sunt, la anumite niveluri, dereglări ale modului în care se procesează aceaste semnale. Dispare semnalul biologic util. De cele mai multe ori, nu există o leziune tisulară sau nervoasă și creierul primește informația falsă că ar fi o leziune la periferie și se amplifică acest semnal dureros ajungându-se la forme extrem de severe, refractare.

Practic, aparatul ce face? Reperăm împreună cu pacientul zona de maximă durere și cu ajutorul unor electrozi, care sunt asemănători cu cei de la înregistrările electrocardiografice, plasăm electrozii, încadrând zona dureroasă. Dar trebuie să fie pe piele sănătoasă, adică acolo unde fibrele nervoase percep durerea corect. Softul apartului deține 16 tipuri de programe și inventatorul spune că aparatul are un rol de neuron artificial. Deci, prin softul aparatului, se transmit către scoarța cerebrală semnale care modulează felul în care se percepe durerea și, practic, dacă e să rezumăm, „reînvață” creierul să perceapă normal durerea.

Se face o ședință de testare și putem vedea la câteva minute după ce începe stimularea dacă pacientul răspunde la terapie și dacă raportează o ameliorare pe care o consideră semnificativă. Nu trebuie să ajungă la durere zero de la prima ședință, dar dacă există o ameliorarea semnificativă, atunci e limpede că terapia trebuie continuată. Prin analogie, putem să spunem că este vorba de o desensibilizare. Pacienții fac ședințe zilnice, repetate, până în momentul în care durerea este zero sau se ameliorează până la un nivel pe care el îl consideră satisfăcător.

Sunt și pacienți care pot să vină după câteva luni, după un an, pentru câteva ședințe de consolidare cu rezultate foarte bune.

Iar procentajul de nonresponder este undeva în jur de 10%, ceea ce înseamnă că terapia este o soluție. Mai ales pentru niște dureri refractare, severe, cu alterare semnificativă a calității vieții sau pentru pacienți care au dureri moderate sau severe și la care terapia clasică, farmacologică, dă reacții adverse pe care pacienții nu le tolerează. Și atunci, fie întrerup tratamentul, fie nu îl întrerup, dar efectele adverse (somnolență, greață, vomă etc.) alterează calitatea vieții și nu își pot desfășura activitățile zilnice.

Există efecte adverse?

Până acum, nu. Singurele contraindicații sunt pentru pacientul cu pacemaker cardiac și prudență la pacienții epileptici dacă se pune problema stimulării în zona extremității cefalice. De asemeni, la pacienții care sunt pe tratament cu gabapentinoizi, dat fiind că mecanismul farmacologic de acțiune presupune tot o formă de neuromodulare, răspunsul poate fie denaturat. Și atunci, preferăm ca pacienții să aibă perioadă de washout, de eliminare a efectului rezidual al gabapentinoizilor, dacă este posibil.

Pentru ce tipuri de dureri și afecțiuni se poate folosi acest tip de terapie?

Indicația principală rămâne durerea cu componentă neuropatică importantă, care este ameliorată semnificativ, dar și în durerile cronice de tip gonartroze, coxartroze sau periartrită scapulohumerală. Acolo, componenta de hiperalgezie este cea care este ameliorată semnificativ. Adică, avem pacienți cu astfel de afecțiuni și au ajuns la durere zero și au putut să facă programe de recuperare de foarte bună calitate.

Și în sindroamele dureroase oncologice cu componentă neuropatică dată de invazie directă tumorală sau polineuropatia indusă de citostatice.

Am avut pacienți cu forme severe de polineuropatie distală, care nu mai puteau să calce pe tălpi, parestezii, dizestezii extrem de disconfortante, deci cu alterarea semnificativă a vieții, la care răspunsul a fost foarte bun.

Dna dr. Natalia Pătrașcu, care a venit la dvs în clinică întâi ca pacient, cu o problemă discală de coloană,  și apoi ca medic-angajat, ne povestea și despre alinarea pe care terapia Scrambler o aduce pacienților oncologici. Unii dintre aceștia au decedat, din păcate, dar s-au putut bucura de ultimele zile fără durere, lucizi, împreună cu familia.

Da, pentru că în fazele acestea se ajunge și la doze foarte mari de opioide, care dau și alterare de senzoriu, confuzie și halucinații. Și într-adevăr, și pacienții, și familia apreciază foarte mult. Un astfel de pacient ne spunea că el trăiește de la zi la zi ca să vină și să facă această terapie și după aceea să poată ieși în parc cu băiețelul lui de 4 ani.

Pentru afecțiuni ale coloanei, bănuiesc că terapia Scrambler merge mână în mână cu kinetoterapia...

Fără discuție...deja avem un parteneriat foarte stabil cu kinoterapeuții și în momentul în care durerea pacienților se ameliorează și neurochirurgul este de acord, aceștia încep un program profesionist de recuperare care urmărește practic tonifierea musculaturii paravertebrale.

Explicăm pacienților cât de importantă este postura și menținerea tonusului acestei musculaturi. În general, oamenii se focusează pe dezvoltarea musculaturii abdomenului, a brațelor etc., dar pentru postură și pentru activitatea de fiecare zi este foarte importantă exersarea musculaturii paravertebrale.

Să știți că un segment, nu foarte redus, dintre pacienții noștri sunt oameni tineri, care lucrează mult la birou. Așa numitele patologii degenerative de, să-i zicem, calculator. Boala de IT, dar nu numai de IT pentru că sunt mulți oameni care lucrează la calculator în momentul de față și care, când merg acasă, tot la calculator stau.

Cum ați ajuns să aflați de terapia Scrambler și să o aduceți în România, Centrul Medical Neuro Pain fiind, în continuare, singura clinică din țară unde se practică această terapie?

Eu am o pasiune pentru terapia durerii mult mai veche. O dată prin specialitatea de ATI, practic ca anestezist tratezi durerea, și a 2-a oară, în urma stagiului de rezidențiat de la Spitalul Universitar unde am lucrat cu dl dr. Lucian Sandu, care este și colegul nostru la Neuro Pain și fondatorul Asociației Române pentru Studiul Durerii și, practic, tot ce a însemnat ulterior studiu în domeniul durerii se datorează dumnealui. Ne-am ocupat împreună începând cu anii ‘90 de acest domeniu și, în momentul în care am aflat de această tehnică, chiar pot să spun că eram într-un impas cu categoria de pacienți cu dureri severe pentru care nu găseam soluții.

În momentul în care am auzit de tehnica Scrambler, am avut șansa că partenerul nostru în Neuro Pain, Mihai Băcanu, lucra la acea vreme în Roma și îl cunoștea pe profesorul Marineo. Și m-a invitat odată să vin și să stau de vorbă cu dânsul despre această tehnică. Asta se întâmpla prin 2011-2012. După care,  am mers de două ori la Roma și am făcut stagii de pregătire acolo și am căpătat chiar de la dl profesor atestatul de a putea lucra pe aparat.

Din 2013, Mihai s-a întors în țară și lucrăm împreună în domeniul acesta, al terapiei durerii și al aplicării terapiei Scrambler la pacienții cu dureri severe.

Cum este să conduceți secția de ATI a Spitalului Universitar de Urgență București? Care sunt satisfacțiile și care sunt dificultățile?

Mie mi-a plăcut specialitatea și am ales-o din tot ceea ce aș fi putut să fac. Mi-am dorit din anul 4 de facultate să fac specialitatea ATI și nu mă vedeam într-un loc comod și călduț, ci în linia întâia.

Ce v-a atras la această specializare?

Faptul că se lucreză după niște algoritmi și protocoale destul de exacte, iar formația mea anterioară era de mate-fizică, de olimpică la fizică. Așa că îmi doream să fie cât mai precis ceea ce fac. Apoi, faptul că vezi aproape în timp real modificările de parametri vitali pe datele de monitorizare și efectul terapeutic la pacient. Și faptul că se ajunge în niște situații limită în care, efectiv, e nevoie de o intervenție promptă, de muncă în echipă.

La momentul acela, Spitalul Universitar oferea și platoul de investigații de specialități și deschiderea către urgențe majore, traumă. Pentru că din ‘94 a devenit spital de urgențe și, practic, concentrează cazurile cele mai dificile din partea de Sud a țării.

Sunteți calmă și delicată, dar, cu siguranță, v-a atras acest domeniu foarte dinamic....

Categoric. Și munca în echipă, tinerii, și activitatea didactică. Nu există rutină, monotonie. Nu există două zile sau chiar câteva ore care să fie identice. Și toate acestea te fac să nu simți oboseala și să merite investiția de timp și energie. Iar finalitatea este că pacientul critic iese din reanimare și este stabilizat.

Este cumva aceasta încă o lume a bărbaților?

Nu mai este de mult o lume a bărbaților (zâmbește). Mulți dintre colegii din străinătate care au vizitat România, chiar și după 2010, erau surprinși câte femei sunt în serviciile de ATI. Deci, pot să spun că baza serviciului de ATI sunt femeile. Și nu vorbesc doar de medici, dar și de asistente, infirmiere.

Ce notă de la 1 la 10 ați da sistemului medical românesc?

Aici aș vedea două paliere: palierul de organizare, de management de sistem, căruia i-aș da undeva între 3 și 4. Și efortul și implicarea oamenilor, cei care fac efectiv actul medical la patul pacientului, undeva între notele 7 și 8.

Nu pot să fac o medie, dar nu mi se pare, din păcate, că sunt paliere care se întâlnesc. Managementul de sistem este foarte, foarte mult dator și foarte mult tributar unor cutume și unui stil de lucru care nu se mai adaptează la nevoile actuale ale pacientului și ale celor care, efectiv, fac actul medical. Și toate acestea se traduc printr-o suprasarcină, prin poveri care sunt puse, pe de-o parte, în spatele celor care sunt la patul bolnavului și fac efectiv actul medical și în final se răsfrâng asupra pacienților. Ceea ce este cel mai grav.

În „management” includeți și Ministerul Sănătății?

Începând cu Ministerul Sănătății! Cu direcțiile de resort din Ministerul Sănătății, Inspecția Sanitară de Stat, Direcțiile Sanitare județene și cea a municipiului București și ajungând până la managementul de spital sau la sectoarele care coordonează activitatea ambulatorie.

Ce ați păstra și ce ați schimba în funcționarea sistemului medical de stat?

Practic, sistemul are nevoie de un control profesionist la toate nivelurile. Și mă refer inclusiv la actul managerial, la analiza performanței, la calitatea actului medical și la modul în care se respectă siguranța pacientului. Aici mi se pare că este veriga slabă și aici trebuie intervenit.

După care trebuie un plan coerent de recunoaștere a problemelor din sistem și de stabilit o strategie pe termen lung pentru combaterea corupției sau limitarea efectelor corupției asupra calității actului medical. Pentru că această corupție denaturează actual medical la patul pacientului, câteodată îl distorsionează la modul foarte, foarte grav.

Dar niciodată nu poți ști când poți deveni pacient. Rolurile se schimbă cu o viteză uluitoare și obișnuiesc să spun, de foartă multă vreme, că sunt boli pentru care nu ai timp să ajungi la Viena și ai nevoie de îngrijiri calificate și contracronometru acolo unde se întâmplă lucrul acesta.

Din perspectiva dvs. de conferențiar universitar, cum vedeți viitorul sistemului medical românesc peste 20-30 de ani?

Bună întrebare. Dacă nu va exista un efort coordonat și mă refer aici la elaborarea unei strategii pe termen lung, a unui plan de țară cu obiective pe termen scurt, mediu și lung și un pact pe Sănătate ca indiferent cine este la guvernare, liniile principale ale acestei strategii să fie respectate, atunci nu avem nici o șansă să fie mai bine.

Va fi mai rău. Și nu pot să îmi imaginez cât de rău va putea fi și până unde se poate coborî ștacheta. Și asta nu cred că ne putem permite nici ca națiune, nici ca țară a Uniunii Europene, nici ca partener strategic în diferite alianțe în care sectorul sanitar nu poate să fie decât un sector cheie.

Și la toate acestea adăugăm și exodul medicilor români către Vest...

Evident. Este unul din aspectele cele mai dureroase. Practic, post 2007, este domeniul în care s-a pierdut cel mai mult și s-au pierdut oameni care puteau face diferența.

Pe de altă parte, folosită inteligent, această diasporă medicală românească, ar putea să fie un foarte mare atu și să ajute sistemul medical să iasă din criza actuală. Chiar dacă nu vrem să spunem lucrurilor pe nume, sistemul medical se află într-o criză cronică și din care vom ieși numai dacă vom conștientiza asta și vom dori cu toții să ne fie mai bine.

Și, vă spuneam, rolurile se schimbă uluitor de repede. Oricare dintre noi, medicii, putem să ajungem pacienți și nu trebuie să trăim cu iluzia că putem să plecăm repede din țară, să ne tratăm în altă parte.