Sensibilitatea nonceliacă la gluten – implicaţii în diverse patologii

Sensibilitatea nonceliacă la gluten

Sensibilitatea nonceliacă la gluten (SNCG) face parte din categoria tulburărilor asociate consumului de gluten, boli pentru care declanşatorul principal, de natură exogenă, este glutenul. Glutenul este termenul generic pentru proteinele solubile în alcool prezente în diferite cereale, precum grâu, alac, ovăz, orz, secară sau kamut. SNCG este o alergie alimentară rezultată dintr-o reacţie imunologică la antigenul alimentar glutenic, mai specific, la fracţiunea proteică alcătuită din monomeri gliadine şi polimeri glutenine, rezistenţi la degradarea completă în tractul gastrointestinal, din cauza conţinutului ridicat de proline şi glutamine⁽¹⁾.

Simptomatologie

Simptomatologia SNCG poate fi situată între normalitate (absenţa reacţiilor la gluten) şi intoleranţa absolută la gluten (boala celiacă). Din cauza simptomelor sale greu de încadrat, este şi dificil de diagnosticat. Dacă în urma ingestiei de gluten apar simptome, dar sunt absente criteriile de încadrare ca boală celiacă – definită printr-un profil serologic şi histologic specific în condiţiile existenţei unei predispoziţii genetice (atrofie vilozitară celiacă clasică, anticorpi specifici şi HLA specific), vorbim despre SNCG^(2,3).

Principalele tulburări funcţionale resimţite la pacienţii cu SNCG includ:

• Tulburări gastrointestinale - balonare abdominală, durere în abdomenul inferior sau superior, greaţă, diaree, schimbarea obiceiurilor intestinale
• Tulburări extraintestinale – mintea ,,în ceaţă’’, oboseală, lipsă de bunăstare, dureri de cap, depresie, anxietate, dureri articulare/musculare, amorţeala braţelor sau a picioarelor, erupţii cutanate, stomatită aftoasă etc.

Simptomele dispar sau se îmbunătăţesc după eliminarea glutenului din dietă^(2,3).

În patogeneza SNCG sunt implicaţi şi alţi factori, precum inflamaţia intestinală de grad scăzut, afectarea funcţiei de barieră intestinală şi modificări ale microbiotei intestinale. Chiar dacă glutenul şi alte proteine din grâu (ca, de exemplu, inhibitorii tripsinei de amilază) sunt principalii declanşatori ai acestui sindrom, s-a emis ipoteza că o dietă bogată în monozaharide fermentabile şi polioli poate provoca simptome gastrointestinale funcţionale. SNCG este cauzată de proteinele glutenice, dar poate fi întreţinută şi agravată de carbohidraţii prezenţi în cereale, în principal FODMAPs (acronimul pentru Fermentable, Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, And Polyois), aglutinină (lectinele protectoare ale bobului împotriva patogenilor) şi inhibitori de alfa-amilază/tripsină (ATIs)^(1,3).

Prevalenţa exactă a SNCG este greu de stabilit, deoarece o bună parte din persoane se autodiagnostichează şi adoptă o dietă fără gluten, totuşi se consideră că în populaţia generală este între 3% şi 6%, cu o incidenţă mai mare la femei decât la bărbaţi (2:1, chiar 3:1). SNCG nu se asociază cu o predispoziţie genetică puternică, doar 50% dintre pacienţii cu SNCG exprimă haplotipul HLA-DQ2 şi/sau HLA-DQ8, prin urmare aceste gene nu sunt necesare sau suficiente pentru a dezvolta afecţiunea^(1,4).

Diagnostic

Pentru SNCG, cercetările indică o stare de activare imună sistemică asociată cu o creştere semnificativă a anticorpilor IgG-antigliadină în SNCG la niveluri similare cu cele din boala celiacă (BC). În prezent, nu există markeri serologici specifici cunoscuţi pentru SNCG. Spre deosebire de BC, diagnosticul de SNCG nu depinde de răspunsul pacientului la diverşi anticorpi sau de analize de biopsie intestinală. Pentru testarea SNCG pot fi utilizaţi doar anticorpii anti-gliadină IgG, în timp ce anticorpii anti-TG2 şi anti-EM (pozitivi în boala celiacă) se dovedesc a fi negativi la aceşti pacienţi^(5,6).

În absenţa unor markeri fiabili, diagnosticul pentru SNCG se bazează pe criterii de excludere. Un pacient, pentru a fi diagnosticat cu SNCG, ar trebui să fie simptomatic la dieta cu gluten şi simptomele ar trebui să se îmbunătăţească în termen de câteva zile de la începerea unei diete fără gluten (DFG). Suplimentar, pacientul trebuie exclus pentru patologii precum BC, alergie IgE-mediată la grâu, infecţie cu Helicobacter pylori, diabet zaharat de tip 1, boală inflamatorie intestinală, trebuie să fie negativ la testul cutanat pentru serologia grâului sau autoanticorpilor (EMA-IgA şi tTG-IgA), iar endoscopia intestinală ar trebui să arate mucoasa normală (Marsh 0-1). Pentru a confirma diagnosticul SNCG, medicii ar trebui să solicite pacienţilor să înceapă o perioadă de şase săptămâni de DFG, în care simptomele sunt evaluate, urmată de două săptămâni de provocare cu gluten⁽¹⁾.

Managementul SNCG

Tratamentul standard pentru pacienţii cu SNCG, precum şi în celiachie, constă în adoptarea unei diete fără gluten pe tot parcursul vieţii. Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi Comisia Codex Alimentarius pentru Standardele Alimentare Internaţionale a Organizaţiei Naţiunilor Unite pentru Alimentaţie şi Agricultură (FAO) au stabilit limita maximă a glutenului din DFG la 20 ppm (părţi per milion). Există şi ţări unde nivelul de gluten admis în dieta zilnică fără gluten este mai redus; Argentina la 10 ppm, iar în Australia, Noua Zeelandă şi Chile, limita de gluten este de 3 ppm⁽⁵⁾.

Prin combinarea DFG cu o dietă scăzută în alimente FODMAP, simptomatologia clinică a SNCG se poate îmbunătăţi. Un subgrup de pacienţi SNCG are de fapt intoleranţă FODMAP. Adoptarea unei diete în FODMAP scăzut este complexă şi restrictivă, fapt pentru care se impune ca întotdeauna să fie iniţiată şi monitorizată de către un dietetician experimentat^(7,8).

Diagnosticul de SNCG este exclus dacă după şase săptămâni de DFG simptomatologia persistă; atunci, trebuie să fie explorate alte diagnostice, cum ar fi IBS (sindromul de intestin iritabil) şi alte tulburări funcţionale ale intestinului⁽⁹⁾.

Aderarea la o DFG poate deveni o mare provocare din cauza prezenţei unor cantităţi mici de gluten ascuns în produsele alimentare procesate. Ingestia a mai puţin de 50 mg de gluten pe zi poate provoca leziuni măsurabile ale mucoasei intestinale şi/sau reacţii de sensibilitate. Contaminarea cu gluten este posibilă în oricare verigă a lanţului de asigurare a hranei, de la fermă la furculiţă. Contaminarea încrucişată din alimentele pe bază de gluten poate apărea din culturile glutenice adiacente, din recoltarea, depozitarea, prelucrarea boabelor pe echipamente comune, manipularea alimentelor de către angajaţii din diverse restaurante şi lipsa de conştientizare în rândul oamenilor în general. Provocări sumplimentare în DFG sunt costurile mai ridicate, disponibilitate şi accesibilitate reduse în ţările sărace şi mai puţină palatabilitate⁽²⁾.

Mecanismul şi implicaţiile SNCG în patologii

Mecanismul imunologic declanşat în SGNC este de tip3  (non-IgE), anticorpii prin care reacţionează organismul fiind de tip IgG (imunoglobuline G).

Reacţiile de tip3  sau imunocomplexe mediate de anticorpi IgG (imunoglobuline G) sunt reacţii tardive în care patologia apare prin formarea şi acumularea în ţesuturi de complexe imune circulante antigen-anticorp. Când organismul devine supraîncărcat, complexele sunt depuse în ţesuturi şi provoacă inflamaţii, deoarece fagocitele mononucleare, eritrocitele şi sistemul complementului nu reuşesc să elimine complexele imune din sânge. Acumularea progresivă de complexe imune duce în timp la dezvoltarea bolilor autoimune⁽¹⁰⁾.

Patologii asociate

Dermatita herpetiformă (DH)

Este o afecţiune papuloveziculară cronică, autoimună, asociată BC şi SNCG, cu predominanţă masculină (1.44-2:1), ce poate apărea în orice etapă a vieţii, cu incidenţa cea mai ridicată în decada a patra de vârstă. Reacţia la gluten pare să fie responsabilă nu doar de anomaliile intestinale, dar şi de evidenţierea imunoreactantului cutanat, cu dezvoltarea bolilor de piele, respectiv a DH. Se postulează că permeabilitatea intestinală modificată facilitează pătrunderea glutenului în lamina proprie, unde provoacă o cascadă de evenimente imunologice. DFG este intervenţia terapeutică de primă linie care îmbunătăţeşte atât manifestările cutanate, cât şi pe cele intestinale ale bolii, în timp ce tratamentul cu dapsonă şi sulfone ţinteşte doar leziunile cutanate. Prognosticul se îmbunătăţeşte la o terapie combinată, dapsonă şi DFG, cu reducerea medicaţiei după câteva luni⁽⁸⁾.

Migrenele

Un studiu desfăşurat pe 4 de pacienţi cu migrenă severă şi cu BC/SNCG a demonstrat că, în patogeneza migrenei, activitatea serică scăzută a diaminoxidazei (DAO) este legată de BC şi SNCG. Deficitul/activitatea redusă a DAO, enzimă care degradează histamina, promovează acumularea histaminei şi poate duce la diverse simptome, inclusiv dureri de cap şi migrene. Toţi participanţii au primit recomandările dietetice şi au fost evaluaţi după trei luni. Ajustările dietetice, prin adoptarea unei DFG, au redus semnificativ impactul migrenei asupra activităţilor zilnice ale pacienţilor după trei luni⁽¹¹⁾.

Afecţiuni ale cavităţii bucale

La pacienţii cu SNCG/BC se constată defecte tipice, cu localizare simetrică în toate secţiunile dentiţiei (mai frecvent incisivii şi primii molari permanenţi), ale smalţului dentar, în diverse grade de afectare: decolorări, plantaţii orizontale, distrugeri structurale semnificative, care necesită schimbarea coroanei dentare. Alte afecţiuni bucale întâlnite la această categorie de pacienţi sunt aftele recurente şi afectarea mucoasei orale prin ulceraţii, eritem, glosită atrofică, uscăciune şi senzaţie de arsură (în special a limbii), chiar şi erupţia întârziată a dinţilor⁽¹²⁾.

Depresia

După provocarea aleatorie cu o cantitate de gluten, timp de trei zile, a unor pacienţi adulţi şi copii cu BC/SGNC, aceştia au fost evaluaţi prin chestionarul STPI (State Trait Personality Inventory) pentru anxietate, depresie şi dispoziţie. Ingestia de gluten a fost asociată cu scoruri globale ridicate ale acestor afecţiuni comparativ cu perioadele de aderare la DFG^(13,14).

Artrita reumatoidă

Mai mulţi pacienţi cu artrită reumatoidă cronică, fără răspuns la mai multe medicamente convenţionale şi biotehnologice, au fost trataţi cu o dietă pentru SNCG, concomitent cu terapia medicamentoasă, şi toţi au prezentat diferite grade de răspuns la dietă, în ceea ce priveşte remiterea bolii şi ameliorarea simptomelor. Cazurile confirmă faptul că o dietă fără gluten poate ameliora simptomele artritei reumatoide, chiar şi la pacienţii rezistenţi la terapiile medicamentoase convenţionale⁽¹⁵⁾.

Fibromialgia şi alte tulburări funcţionale

Mai multe studii demonstrează că există o asociere între fibromialgie şi SNCG; la 75% dintre pacienţii cu fibromialgie, după o DFG de 16,4 luni, s-a înregistrat o remisiune completă a durerii şi la 40% dintre ei provocarea glutenului a dus la reapariţia simptomelor^(16,17).

Sindromul intestinului iritabil şi permeabilitatea intestinală

Permeabilitatea intestinală modificată este una dintre stigmatele principale caracteristice patogenezei BC şi SNCG⁽¹⁾.

Un sondaj prospectiv multicentric realizat la 486 de pacienţi cu SNCG a raportat o prevalenţă ridicată a simptomelor specifice sindromului intestinului permeabil şi dispepsiei funcţionale, astfel: balonare (87%), dureri abdominale (83%), diaree (54%), dureri epigastrice (52%), greaţă (44%), obiceiuri intestinale alternative (27%) şi constipaţie (23%)^(18,19).

Cercetarea clinică

În studiu au fost cuprinse 175 de persoane (108 femei, 67d e bărbaţi), cu starea de bine afectată în diverse moduri şi grade, cu limitele de vârstă 1-81 de ani şi care au fost testate pentru intoleranţă alimentară mediată IgG (tip3 ) la o clinică din Târgu Mureş. Pentru fiecare pacient s-au înregistrat:

• rezultatul titrului de anticorpi IgG la gluten şi la cerealele glutenice;
• simptome/patologii prezente declarate prin autoraportare pe baza unui chestionar (afecţiuni respiratorii, cutanate, cardiovasculare, osteoarticulare, gastrointestinale, ale sistemului nervos, afecţiuni ale capului).

Rezultatele cercetării

Prelucrarea statistică a lotului studiat a evidenţiat următoarelePeste 69% au avut reactivitate la gluten, cu titru de anticorpi IgG ridicat, restul de 31% având rezultate negative, procentual, femeile şi bărbaţii fiind în aceeaşi măsură afectaţi, cu o incidenţă crescută pentru decadele 3-5 de viaţă.Patologiile digestive au fost cele mai frecvente (74%), urmate de patologiile sistemului osteoarticular (58%), migrene şi cefalee (46%).În rândul persoanelor cu SNCG, pe primele trei locuri s-au clasat ca pondere: patologiile digestive (73,9%), patologiile sistemului osteoarticular (59,5%) şi patologiile sitemului nervos (57,7%).Între patologia sistemului nervos şi SNCG există o asociere semnificativă statistic (p=0.027).Analiza riscului relativ (RR; raportul dintre incidenţa bolii în rândul persoanelor cu SNCG şi incidenţa bolii în rândul celor fără SNCG) indică un RR>1 pentru afecţiunile cutanate (1,43) şi afecţiunile osteoarticulare (1,08), cu asociere pozitivă SNCG – afecţiune.

Concluzii

Cercetarea clinică efectuată susţine studiile existente şi demonstrează încă o dată relaţia care există între sensibilitatea nonceliacă la gluten, diagnosticată prin testarea IgG imun-mediată, şi cele mai frecvente patologii/simptome care afectează sistemul biologic uman.

Patologiile cele mai frecvente la persoanele cu tulburare la gluten au fost cele digestive, osteoarticulare şi ale sistemului nervos, cu o asociere semnificativă statistic pentru patologia sistemului nervos.

Rezultatele au indicat un risc relativ crescut pentru bolile de piele şi bolile sistemului osteoarticular, deci o asociere pozitivă între sensibilitatea la gluten şi bolile cutanate, respectiv osteoarticulare.

În consecinţă, managementul dietetic este de o importanţă majoră în tratamentul patologiilor şi simptomelor cu care această afecţiune se află într-o relaţie cauză-efectbiunivocă .







 

Conflict de interese: niciunul declarat.

suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.