Dimensiunea etică a periviabilităţii

Introducere

A doua jumătate a secolului XX a adus schimbări enorme în îngrijirea nou-născuţilor prematuri. Vârful de viabilitate, în cazul în care unii, dar nu toţi copiii pot fi capabili să supravieţuiască, a fost împins treptat la o vârstă gestaţională mai mică. Numărul de nou-născuţi anual la vârste gestaţionale extrem de premature a crescut dramatic. În ciuda îmbunătăţirilor de supravieţuire neonatală, capacitatea noastră de a preveni prematuritatea nu pare să se fi schimbat. Periviabilitatea (22-24 săptămâni de gestaţie) a generat controverse clinice şi etice cu privire la rolul de naştere prin cezariană pentru indicaţie fetală, reanimare neonatală şi limitele tratamentului de susţinere neonatală (McCullough Chervenak & Levene, 2007).

Numeroşi termeni de similitudine au fost folosiţi în diferite medii pentru a descrie problema de naştere prematură, astfel, la un moment dat, supravieţuirea nu este probabilă. Aceştia includ greutate la naştere extrem de scăzută, prematuritate extremă, naştere prematură la limita de viabilitate şi periviabilitate. Vom folosi termenul periviabilitate, deoarece acesta cuprinde cel mai bine perioada înainte, în timpul şi după naştere, fără a limita inadecvat gama aplicării vârstei gestaţionale. Vârsta gestaţională în această declaraţie este descrisă folosind săptămâni de gestaţie “complete”. Această declaraţie se referă la prematuritate spontană, şi nu iatrogenă. Afecţiunile medicale, obstetricale materne sau restricţii severe de creştere fetală necesitând naşterea conduc la elemente de decizie medicală, care sunt semnificativ diferite de cele pentru naşterea prematură spontană (Baschat, 2007).

Experienţa publicată

Derivarea celor mai bune practici pentru stabilirea periviabilităţii revine datelor exacte cu privire la supravieţuirea şi morbiditatea nou-născuţilor la aceste vârste gestaţionale, ţinând seama de acurateţea de datare gestaţională, greutatea la naştere, semnele clinice care conduc la un risc de naştere în timpul periviabilităţii (de exemplu, ruperea prematură a membranelor, anomalii fetale, travaliu prematur, incompetenţa cervicală) şi de datele rezultate privind eficacitatea intervenţiilor specifice într-un centru, zonă sau ţară. Utilizarea acestor informaţii permite o abordare a procesului decizional şi a tratamentului fătului şi nou-născutului periviabil care este “bazată pe dovezi”. Au fost descrise supravieţuirea şi morbiditatea nou-născuţilor periviabili în centre terţiare (Haumont, 2005). S-a raportat că nou-născuţii în centre de excelenţă au avut rezultate mai bune decât cei din studii geografice (Chervenak McCullough & Levene, 2007). Gradul de îmbunătăţire a supravieţuirii în centrele terţiare pentru nou-născuţii înainte de 25 de săptămâni de gestaţie este echivalent cu a fi născut o săptămână mai târziu la un centru non-terţiar.

Publicaţiile recente din centrele individuale şi colaborări dintre centre au descris rezultate ale periviabilităţii neonatale - colaborarea EpiCure, colaborarea Mosaic şi “the United States National Institute for Child Health and Human Development (NICHD) Neonatal Research Network” (EpiCure, Mosaic, Hoekstra, Markestad). Aceste publicaţii în urma colaborării dintre centrele terţiare au arătat că:

• Sub 22 de săptămâni de vârstă gestaţională nu există supravieţuire.

• La 22 de săptămâni, supravieţuirea variază între 1-15%, iar supravieţuirea fără dizabilităţi grave, între 2-13%.

• La 23 de săptămâni, supravieţuirea variază între 8-33%, iar supravieţuirea fără dizabilităţi grave, între 7-23%.

• La 24 de săptămâni, supravieţuirea variază între 26-51%, iar supravieţuirea fără dizabilităţi grave, între 12-38%.

• Peste acest interval de vârstă gestaţională există o proporţie suplimentară de supravieţuitori cu grade mai mici de handicap.

Aceste date sunt informative în consilierea părinţilor înainte şi după naşterea unui nou-născut extrem de prematur, în special în ceea ce priveşte oportunitatea de resuscitare imediat după naştere sau continuarea îngrijirii neonatale critice pentru a susţine viaţa ulterior. Scorul Tyson, NICHD permite prognostice mai precise pentru nou-născuţi decât cele bazate doar pe vârsta gestaţională. Este disponibil un algoritm pe un website care permite neonatologilor să introducă cinci factori clinici şi să primească imediat un calcul cu privire la probabilitatea de supravieţuire şi supravieţuirea fără dizabilităţi severe sau moderate (Tyson, 2008). Din păcate, acest algoritm nu a fost dovedit a fi aplicabil într-o populaţie obstetricală (Skupski et al.). Acest site este intitulat “NICHD Neonatal Research Network (NRN) Extremely Preterm Birth Outcome Data”, şi este disponibil la: http://www.nichd.nih.gov/about/org/cdbpm/pp/prog_epbo/epbo_case.cfm.

Cadrul etic

Patru concepte etice joacă un rol central în etica perinatală:

1. Înclinarea balanţei risc/beneficiu în favoarea celui din urmă (McCullough & Chervenak, 1994, Beauchamp and Childress, 2008).

2. Respectarea autonomiei este principiul etic care impune medicilor să crească autonomia pacientului prin furnizarea de informaţii necesare pentru consimţământul informat şi să pună în aplicare deciziile competente ale pacientului cu privire la management, cu excepţia cazului în care există o obiecţie bazată pe beneficiu (McCullough & Chervenak, 1994, Beau­champ şi Childress, 2008).

3. Dreptatea este principiul etic care impune corectitudine în procesul de alocare a resurselor limitate (Beauchamp and Childress, 2008). Justiţia procedurală cere ca toate persoanele afectate să fie luate în considerare. Justiţia de fond impune prevenirea exploatării. Exploatarea se produce atunci când un procent mic dintr-o populaţie de pacienţi are parte de un beneficiu clinic, cum ar fi supravieţuirea fără sau cu un minimum de dizabilitate sau morbiditate, în timp ce un procent foarte mare de pacienţi are parte de experienţe clinice cu mortalitate, morbiditate gravă sau invaliditate (Chervenak & McCullough, 1997).

4. O fiinţă umană devine pacient atunci când se prezintă la medic sau la o instituţie de asistenţă medicală şi când au loc intervenţii clinice de care să beneficieze. Fetuşii previabili devin pacienţi numai în funcţie de decizia femeii însărcinate de a conferi acest status fătului (feţilor) ei. Feţii viabili devin pacienţi în momentul în care pacienta gravidă se prezintă pentru îngrijire obstetricală (McCullough & Chervenak, 1994).

• Fetuşii sunt viabili atunci când sunt suficient de maturi astfel încât să poată supravieţui în perioada neonatală, având în vedere disponibilităţile de sprijin tehnologic şi clinic. Prin urmare, viabilitatea este variabilă în diferite părţi ale lumii, în funcţie de nivelul de accesibilitate la asistenţa medicală perinatală.

Relaţia dintre mamă şi făt este una dintre cele mai intime din toate experienţele umane. Prin urmare, etica perinatală impune ca interesele ambilor să fie luate în considerare în luarea deciziilor perinatale (McCullough Chervenak & Levene, 2007).

• Medicul perinatologist are obligaţii bazate pe beneficiu în ceea ce priveşte femeia gravidă, făt şi ulterior nou-născutul şi obligaţii faţă de gravidă bazate pe autonomie.

• Gravida are obligaţii în ceea ce priveşte beneficiul fătului ei.

• O obligaţie importantă bazată pe autonomie a perinatologistului faţă de pacienta gravidă este să-i furnizeze informaţii cu privire la beneficiile aşteptate şi riscurile asociate diferitelor tratamente în circumstanţe specifice.

Rezultate ale datelor neonatale
în cadrul obstetrical

Algoritmii care utilizează datele pentru a anticipa supravieţuirea şi morbiditatea neonatală, precum cel descris mai sus de NICHD Neonatal Research Net­work, reprezintă un pas important pentru deciziile de management neonatal.

Utilizarea acestor algoritmi pentru estimarea rezultatelor pentru fetuşii periviabili (de exemplu, înainte de naştere) este plină de dificultăţi şi nu este recomandată. Aceasta rezultă din incertitudinile inerente şi prezente înainte de naştere, atunci când factorii care ajută la prezicerea rezultatelor nu sunt cunoscuţi cu certitudine (Skupski, 2010).

Este necesară testarea prospectivă a acestor algoritmi (derivaţi din rezultatele datelor neonatale) înainte de naştere pentru a le determina acurateţea.

Protocol de intervenţie

Managementul condiţiilor ameninţătoare de viaţă, cum ar fi periviabilitatea, ar trebui înţeles ca un protocol de intervenţie. Un astfel de protocol are două obiective:

• Pe termen scurt - prevenţia morţii iminente.

• Pe termen lung - minimalizarea morbidităţii şi maximizarea statusului funcţional.

• Intervenţia clinică ar trebui iniţiată şi continuată numai atâta timp cât aceste obiective sunt în mod rezonabil realizabile (Chervenak McCullough & Levene, 2007).

 
Pentru fătul sau nou-născutul la 22 de săptămâni de gestaţie şi mai devreme, obiectivul pe termen scurt de a preveni moartea iminentă, de obicei, nu poate fi realizat prin nici un mijloc, inclusiv resuscitare, operaţie cezariană şi îngrijire intensivă neonatală.

 
La 22 de săptămâni de gestaţie sau mai devreme, operaţia cezariană nu ar trebui să fie efectuată şi ar trebui să fie refuzată în cazul în care este solicitată, pentru că femeia va fi supusă riscurilor clinice chirurgicale, fără nici un potenţial beneficiu clinic pentru făt sau nou-născut.

Trimitere la centrele terţiare

Datele care susţin rezultate mai bune în centrele de excelenţă (Mosaic, EpiCure) sugerează că feţii femeilor cu sarcini periviabile, la care probabilitatea să nască în curând este mare, pot beneficia de trimitere la centre terţiare.

Trimiterea către centrele terţiare ar trebui încurajată dacă naşterea nu este iminentă.

Resuscitarea neonatală

Resuscitarea nou-născuţilor periviabili imediat după naştere este o provocare tehnică şi nu este întotdeauna însoţită de succes (AHA & AAP Guidelines, 2006).

• La 22 de săptămâni de gestaţie sau mai devreme, moartea iminentă nu poate fi prevenită prin nici un mijloc. Nu există nici o obligaţie bazată pe beneficiu de a oferi resuscitare neonatală şi, dacă este solicitată, resuscitarea ar trebui să fie refuzată (Chervenak, McCullough & Levene, 2007).

• La 24 de săptămâni şi după, fără anomalii fetale grave şi fără restricţie severă de creştere fetală, obiectivul pe termen scurt de a preveni moartea iminentă este posibil şi există o probabilitate rezonabilă de a realiza obiectivul pe termen lung. Aceste rezultate indică faptul că există obligaţia bazată pe beneficiu de a interveni. Resuscitarea neonatală imediată ar trebui instituită, cu acordul părinţilor (Chervenak, McCullough & Levene, 2007, AAP, 1995, statement). Anomaliile fetale severe sunt cele care sunt incompatibile cu viaţa sau cele care conduc la pierderea ireversibilă a capacităţii de a interacţiona cu mediul înconjurător (Chervenak, McCullough & Levene, 2007).

• La 23 de săptămâni, rezultatele nu indică o înclinare a balanţei risc/beneficiu către cel din urmă şi poate implica contrariul. Deşi resuscitarea poate preveni moartea iminentă într-un procent mic de cazuri, moartea apare mai frecvent decât supravieţuirea şi printre supravieţuitori morbiditatea şi invaliditatea gravă apar mai des decât supravieţuirea intactă. Deoarece resuscitarea de rutină ar duce la exploatare, reanimarea neonatală imediată nu este necesară (Chervenak, McCullough & Levene, 2007).

Lipsa de îngrijiri adecvate pe termen lung şi urmărirea în unele zone cu resurse limitate reprezintă un factor care este inclus în decizia cu privire la resuscitarea imediată după naştere în intervalul vârstei gestaţionale de periviabilitate. Pentru copiii care supravieţuiesc cu dizabilităţi severe, disponibilitatea de îngrijire paliativă nu este larg răspândită. O mai mare alocare de resurse de asistenţă medicală pentru a îmbunătăţi această situaţie este necesară (New York Declaration, 2009).

Operaţia cezariană pentru indicaţie fetală

• La 22 de săptămâni de gestaţie sau mai devreme, moartea iminentă nu poate fi prevenită prin nici un mijloc. Nu există, prin urmare, nici un beneficiu de naştere prin cezariană, chiar şi în prezenţa unei indicaţii fetale, de exemplu suferinţa fetală. Dacă operaţia de cezariană este solicitată, ar trebui refuzată (Chervenak, McCullough & Levene, 2007).

• La 24 de săptămâni şi după, fără anomalii fetale grave şi fără restricţie severă de creştere fetală, operaţia cezariană pentru indicaţie fetală este recomandată.

• La 23 de săptămâni, în absenţa unei indicaţii fetale nu există dovezi concludente care sugerează un beneficiu pentru făt/nou-născut de naştere prin cezariană (Skupski, 2009). Operaţia cezariană, în absenţa unei indicaţii fetale, nu ar trebui să fie efectuată şi, dacă este solicitată, ar trebui să fie negată. În prezenţa unei indicaţii fetale, cezariana poate fi efectuată.

Limite ale tratamentului
de susţinere neonatal

Tratamentul de susţinere neonatal îşi poate atinge limitele etice atunci când probabilitatea de atingere a obiectivelor pe termen scurt sau pe termen lung a unui proces de management devine foarte mică (tratamentul devine inutil) şi riscul de morbiditate şi dizabilitate inacceptabil de împovărătoare cauzate de continuarea intervenţiei se ridică la un nivel la care relaţia medic-nou-născut impune o întrerupere a suportului medical intensiv. Acesta este în special cazul în care pacientul a pierdut în mod ireversibil capacitatea de a interacţiona cu mediul înconjurător. (Chervenak, McCullough & Levene, 2007). În această situaţie, a oferi părinţilor alternativa discontinuităţii tratamentului de susţinere vitală devine etic acceptabil, aşa cum utilizarea paliativă de terapii farmacologice poate deprima efortul respirator ca o consecinţă nedorită (Carta di Firenze, 2007). Aceste eforturi sunt de obicei cunoscute sub numele de “îngrijire confort”. Într-adevăr, acestea sunt hotărâri medicale, nu hotărâri judecătoreşti, şi acest lucru trebuie să fie clar părinţilor care solicită ca “totul să fie făcut” pentru a salva copilul lor.

Arta medicinei perinatale

Medicul perinatolog are obligaţii faţă de făt care trebuie puse în balanţă cu atenţie faţă de obligaţiile către pacienta însărcinată. Acest echilibru ar trebui să ghideze şi să coordoneze perinatologul, neonatologul, precum şi alţi specialişti de asistenţă medicală în toate cazurile (Istanbul, declaraţie 2009), (Saugstad, 2005). Aspectele psihosociale unice fiecărui caz în parte ar trebui să fie luate în considerare. Deoarece acurateţea prognosticului în perioada periviabilităţii este slabă, modul în care procesul decizional este efectuat este deosebit de important (Nuffield, consiliu, 2006). Fiecare copil este diferit şi ar trebui să fie luat în considerare în mod individual. Luarea deciziei perinatale clinice trebuie să aibă loc de multe ori cu un anumit grad de incertitudine. Factorii de dincolo de evaluările standardizate pot influenţa rezultatele sugarilor. Principiile menţionate aici ar trebui să fie interpretate ca principii generale care trebuie să fie adaptate la fiecare situaţie în parte. Dorinţele părinţilor sau mamei sunt deosebit de importante şi ar trebui să fie incluse în toate discuţiile despre management atât înainte, cât şi după naştere (A.A.P., 1995, statement). Consilierea părinţilor este extrem de importantă. Consilierea optimă implică furnizorii de îngrijire obstetricală şi neonatală şi include furnizarea de probabilitate statistică de supravieţuire sau de deces în cazul în care aceasta este disponibilă, probabilitatea statistică de insuficientă dezvoltare a sistemului nervos.

“Ulterior” include procesul de naştere, procesul de reanimare neonatală (dacă este necesar), procesul de moarte (dacă se întâmplă acest lucru) şi viaţa în continuare a unui copil cu morbidităţi suplimentare (în cazul în care acestea apar). Implicarea specialităţilor corespunzătoare medicale şi chirurgicale, precum şi a clerului ar trebui să fie, de asemenea, luate în considerare. O realitate nefericită este că multe ţări dezvoltate au resurse care permit sistemelor de asistenţă medicală să producă rezultatele văzute mai sus, dar în alte zone ale lumii aceste resurse sunt limitate şi sunt redirecţionate către alte domenii. Acest lucru conduce la rezultate diferite care pot schimba vârsta gestaţională la care principiile etice de mai sus funcţionează. Echilibrul care poate ajuta în decidere când încercările iniţiale la îngrijirea agresivă sunt adecvate este probabil să mute vârsta gestaţională mai târziu în zonele cu resurse limitate. În sfârşit, o sarcină importantă pentru viitor este concentrarea eforturilor asupra prevenirii prematurităţii, astfel încât deciziile dificile din situaţia periviabilităţii să apară mai rar. 

Grupul de lucru WAPM: Frank A. Chervenak, Ahmet Baschat, Laurence B. McCullough, Daniel W. Skupski, Dominique Haumont, Radu Vlădăreanu, James W. Jones, Tom L. Beauchamp, James F. Childress, Trond Markestad, Neil Marlow, Ronald E. Hoekstra, Bruce T. Ferrara, Robert J. Couser, Nathaniel R. Payne, John E. Connett.