Implicaţii etice şi legale actuale ale operaţiei cezariene

Rata naşterilor finalizate prin operaţie cezariană este în creştere nu numai în România, ci şi în SUA şi alte ţări europene. Datele oficiale cu privire la rata cezarienelor în România nu sunt însă centralizate, ele provin mai mult din studii. Acestea indică o creştere de la 1-5% în 1990 la 35% în 2010, cu circa 70% în sectorul privat⁽¹⁾. În România s-a constatat o creştere marcantă a incidenţei operaţiilor cezariene în ultimele decenii. Acest aspect este observat în fiecare maternitate sau clinică privată atât din Capitală, dar şi din toată ţara. Cu toate acestea, nu există raportări statistice precise cu privire la prevalenţa şi incidenţa operaţiilor cezariene la momentul actual în România. În plus, nu sunt studii comparative despre frecvenţa acestui fenomen pe o durată de mai mulţi ani.

Dezbaterile pe tema nivelului optim al naşterilor prin operaţie cezariană sunt globale. Acesta este şi motivul pentru care Organizaţia Mondială a Sănătăţii a propus o valoare acceptabilă de 15% şi sistemul de clasificare Robson, ca un standard global de monitorizare şi raportare a ratelor operaţiilor cezariene pentru îmbunătăţirea sistemului de sănătate şi evidenţierea facilităţilor de-a lungul timpului. Acesta presupune dezvoltarea unor ghiduri clare de implementare, interpretare, standardizarea termenilor şi definiţiilor legate de operaţia cezariană⁽¹⁾.

La nivel global s-a observat că numărul operaţiilor cezariene creşte la nivel cu 1.500.000 de cazuri anual. În China, incidenţa acestui tip de naştere este de 50%⁽¹⁰⁾. Spre exemplu, în Brazilia, printr-un studiu observaţional s-a evidenţiat că incidenţa operaţiei cezariene era de 15% în jurul anului 1970. Ulterior s-a înregistrat o creştere la 30% la începutul anilor ’80 şi de 40% în anii ’90, cu menţinerea în platou până în anii 2000. În anul 2012, rata naşterii prin operaţie cezariană a depăşit 50%, dar există variaţii în funcţie de factori geografici şi economici⁽²⁾.

Proiectul EUROBS (Developments of Perinatal Technology and Ethical Decision Making during Pregnancy and Birth: the Obstetricians’ Perspective) a inclus 8 ţări: Franţa, Germania, Italia, Luxemburg, Olanda, Spania, Suedia şi Marea Britanie. Acesta a evaluat cezariana la cerere, în absenţa indicaţiilor medicale. Au fost înscrise 105 unităţi terţiare, cu 1.530 de obstetricieni implicaţi în studiu. Proporţiile cezarienei la cerere au variat de la o rată scăzută pentru Spania (15%), Franţa (19%) şi Olanda (22%) la o rată crescută pentru Germania (75%) şi Marea Britanie (79%)⁽³⁾.

Frecvenţa cu care se practică operaţia cezariană este determinată de factori multipli, care pot fi grupaţi şi analizaţi după cum urmează:

• Factori medicali - indicaţii obstetricale, medicale, iar în ultimele decenii, odată cu implementarea noţiunii de făt ca pacient, indicaţiile fetale au o pondere din ce în ce mai mare (suferinţa fetală, restricţia de creştere intrauterină, izoimunizările etc.). Perioada lungă de infertilitate, vârsta maternă avansată la momentul concepţiei, sarcinile multiple, tehnicile de reproducere asistată sunt aspecte care determină un număr din ce în ce mai mare de operaţii cezariene. Sarcina obţinută prin tehnici de fertilizare in vitro (FIV) duce la o creştere de până la patru ori a posibilităţii de naştere prin cezariană. Antecedentele de operaţie cezariană predispun femeia în aproximativ 90% din cazuri la o nouă cezariană la următoarea sarcină. În România, creşterea procentului de operaţii cezariene primare a dus inevitabil la creşterea procentului de operaţii cezariene. Naşterea pe cale naturală la femeile cu uter cicatriceal după operaţie cezariană nu are mulţi adepţi, de teama complicaţiilor dificil de manageriat şi posibilitatea litigiilor.

• Factorii sociali sunt legaţi de presiunile societăţii, difuziunea excesivă a aspectelor negative legate de practica medicală atât prin mass-media, cât şi prin intermediul Internetului şi a reţelelor de socializare, cu imixtiunea fără precedent în actul medical.

• Factorii educaţionali relativi la educaţia medicală a membrilor societăţii sunt lipsa acceptării naşterii ca fenomen natural, neacceptarea riscurilor legate de actele medicale, percepţia operaţiei cezariene ca soluţie infailibilă şi panaceu. Dreptul femeii de a alege modul de finalizare a sarcinii a contribuit semnificativ la creşterea ratelor cezarienelor în întreaga lume. Tot aici se încadrează şi noţiunea de cezariană „la cerere”, deşi această indicaţie nu figurează ca atare în normative sau documentele medicale.

• Factorii „iatrogeni” implică practicarea medicinei defensive din teama de litigii (unul dintre motivele pentru care obstetricienii recurg la o naştere cu tehnică bine deprinsă şi cu un grad mai mare de control), lipsa de timp, implicarea în multiple activităţi, presiunile materiale, practica naşterii preferenţiale, presiunea reprezentată de aspectul material, mai ales în mediul privat, diminuarea constantă a abilităţilor obstetricale, mediul concurenţial intens. În ceea ce priveşte folosirea unor manevre şi instrumente obstetricale (forceps, ventuză, versiuni asistate în naşterea pelviană), în România a scăzut fie din teama de malpraxis, fie din faptul că noile generaţii de obstetricieni nu sunt antrenate să execute aceste manevre^(4,5).

Dacă în mod firesc la baza piramidei decizionale în alegerea operaţiei cezariene ar trebui să stea factorii medicali, iar cei sociali să se situeze abia spre vârf, asistăm în societatea românească la o inversare a piramidei, deoarece o analiză onestă a fenomenului arată că la baza deciziei stau factorii sociali şi iatrogeni, mai degrabă decât modificarea drastică a patologiei sau indicaţiilor.

Ca în orice alt domeniu al practicii medicale, respectarea principiilor etice este obligatorie şi în alegerea modului de naştere. Discuţiile se raportează la următoarele aspecte:

1. Principiul beneficienţei, care cere practicianului responsabilitate şi datorie, în primul rând să prevină instalarea răului - aspectul preventiv şi apoi să îndepărteze răul existent - aspectul curativ. Astfel, obstetricianul are obligaţiile beneficienţei atât pentru mamă, cât şi pentru fătul ca pacient⁽¹⁾. Fătul viabil este un pacient şi etica operaţiei cezariene impune echilibrul obligaţiilor medicale între acesta şi mamă⁽⁶⁾.

2. Principiul non-maleficienţei: să nu facă rău sau, atunci când nu poţi face bine, să nu faci rău. Principiul poate fi exprimat şi mai bine prin păstrarea unui echilibru între beneficii şi riscuri, cu maximizarea beneficiilor şi cu minimizarea riscurilor. Trebuie evitată vătămarea; personalul medical nu trebuie să aducă daune pacientului. Cele mai multe tratamente implică o anumită daună, chiar dacă minimală, dar prejudiciul nu ar trebui să fie disproporţional în raport cu beneficiile tratamentului.

3. Respectul pentru autonomia persoanei: se referă la respectul capacităţilor decizionale ale persoanelor autonome, permiţând persoanelor să facă alegeri în cunoştinăe de cauză, motivate.

Normele legale incidente care amprentează factorii determinanţi în deciziile cu privire la calea de naştere sunt cuprinse în mai multe acte, dintre care cele mai importante sunt:

I. Constituţia României: dreptul la sănătate şi libertatea de a decide asupra propriei persoane:

Art. 26 - Viaţa intimă, familială şi privată

(2) Persoana fizică are dreptul să dispună de ea însăşi, dacă nu încalcă drepturile şi libertăţile altora, ordinea publică sau bunele moravuri.

Art. 34 - Dreptul la ocrotirea sănătăţii

1) Dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat.

II. Codul Penal, art. 202. Vătămarea fătului

(1) Vătămarea fătului în timpul naşterii, care a împiedicat instalarea vieţii extrauterine, se pedepseşte cu închisoarea de la 3 la 7 ani.

(2) Vătămarea fătului în timpul naşterii, care a cauzat ulterior copilului o vătămare corporală, se pedepseşte cu închisoarea de la 1 la 5 ani, iar dacă a avut ca urmare moartea copilului, pedeapsa este închisoarea de la 2 la 7 ani.

(3) Vătămarea fătului în timpul sarcinii prin care s-a cauzat ulterior copilului o vătămare corporală se pedepseşte cu închisoarea de la 3 luni la 2 ani, iar dacă a avut ca urmare moartea copilului, pedeapsa este închisoarea de la 6 luni la 3 ani.

(4) Vătămarea fătului săvârşită în timpul naşterii de către mama aflată în stare de tulburare psihică se sancţionează cu pedeapsa prevăzută în alin. (1) şi alin. (2), ale cărei limite se reduc la jumătate.

(5) Dacă faptele prevăzute în alin. (1)-(4) au fost săvârşite din culpă, limitele speciale ale pedepsei se reduc la jumătate.

(6) Nu constituie infracţiune faptele prevăzute în alin. (1)-(3) săvârşite de un medic sau de persoana autorizată să asiste naşterea sau să urmărească sarcina dacă acestea au fost săvârşite în cursul actului medical, cu respectarea prevederilor specifice profesiei şi au fost făcute în interesul femeii gravide sau al fătului, ca urmare a riscului inerent exercitării actului medical.

III. Legea 95/2005, Titlul XII. Exercitarea profesiei de medic. Organizarea şi funcţionarea Colegiului Medicilor din România

Art. 374

(1) Profesia de medic are ca principal scop asigurarea stării de sănătate prin prevenirea îmbolnăvirilor, promovarea, menţinerea şi recuperarea sănătăţii individului şi a colectivităţii.

(2) În vederea realizării acestui scop, pe tot timpul exercitării profesiei, medicul trebuie să dovedească disponibilitate, corectitudine, devotament, loialitate şi respect faţă de fiinţa umană.

(3) Deciziile şi hotărârile cu caracter medical vor fi luate avându-se în vedere interesul şi drepturile pacientului, principiile medicale general acceptate, nediscriminarea între pacienţi, respectarea demnităţii umane, principiile eticii şi deontologiei medicale, grija faţă de sănătatea pacientului şi sănătatea publică.

Art. 375

(1) În scopul asigurării în orice împrejurare a intereselor pacientului, profesia de medic are la baza exercitării sale independenţa şi libertatea profesională a medicului, precum şi dreptul de decizie asupra hotărârilor cu caracter medical.

(3) În legătură cu exercitarea profesiei şi în limita competenţelor profesionale, medicului nu îi pot fi impuse îngrădiri privind prescripţia şi recomandările cu caracter medical, avându-se în vedere caracterul umanitar al profesiei de medic, obligaţia medicului de deosebit respect faţă de fiinţa umană şi de loialitate faţă de pacientul său, precum şi dreptul medicului de a prescrie şi de a recomanda tot ceea ce este necesar din punct de vedere medical pacientului.

Art. 376

(1) Cu excepţia cazurilor de forţă majoră, de urgenţă ori când pacientul sau reprezentanţii legali ori numiţi ai acestuia sunt în imposibilitate de a-şi exprima voinţa sau consimţământul, medicul acţionează respectând voinţa pacientului şi dreptul acestuia de a refuza ori de a opri o intervenţie medicală.

IV. Legea drepturilor pacientului

Art. 28. (2) Pacientul, prin serviciile de sănătate, are dreptul să aleagă cele mai sigure metode privind sănătatea reproducerii.

V. Codul de etică

Art. 4. În exercitarea profesiei sale, medicul acordă prioritate intereselor pacientului, care primează asupra oricăror alte interese.

Art. 5. În exercitarea profesiei sale, medicul este obligat să respecte drepturile fundamentale ale omului şi principiile etice în domeniul biomedical.

Art. 6. Este interzis medicului, în exercitarea profesiei sale, să impună pacientului opiniile sale personale, de orice natură ar fi acestea.

Art. 11. În activitatea medicală ce se desfăşoară în echipă (secţii de spital, proces de învăţământ medical de tip Rezidenţiat), răspunderea pentru actele medicale aparţine şefului echipei, în limitele atribuţiilor administrative de coordonare şi medicului care efectuează direct actul medical, în limitele competenţei sale profesionale şi rolului care i-a fost atribuit de şeful echipei. În echipele interdisciplinare, şeful echipei se consideră a fi medicul din specialitatea în care s-a stabilit diagnosticul major de internare, dacă nu există reglementări speciale care să prevadă altfel.

Art. 13. Exprimarea consimţământului informat al pacientului pentru tratament nu înlătură responsabilitatea medicului pentru eventualele greşeli profesionale.

Art. 53. Medicul trebuie să dea dovadă de diligenţă maximă în stabilirea diagnosticului, tratamentului adecvat şi în evitarea complicaţiilor previzibile la pacientul aflat în îngrijirea sa.

Art. 58. Pentru orice intervenţie medicală diagnostică sau terapeutică este necesar consimţământul informat al pacientului.

Art. 59. Consimţământul pacientului va fi exprimat în condiţiile legii.

Art. 60. Consimţământul va fi dat după informarea pacientului asupra diagnosticului, prognosticului, alternativelor terapeutice, cu riscurile şi beneficiile acestora.

Nu în ultimul rând, deşi inferioare legii ca forţă juridică şi cu valoare de recomandări sunt Ghidurile Ministerului Sănătăţii. Prin acestea sunt expuse protocoalele de conduită terapeutică pentru diferite afecţiuni. În cazul Ghidului pentru operaţie cezariană sunt prezentate principalele indicaţii ale operaţiei cezariene în funcţie de patologia materno-fetală incriminată.

În teritoriul circumscris de principiile etice ale autodeterminării, drepturilor constituţionale şi drepturilor pacientului individualizăm o entitate paradoxală, „cezariana la cerere”. Paradoxală pentru că în România nu există un cadru legal care să reglementeze această practică medicală. Cauzele care duc la apariţia cererii pentru acest tip de intervenţie chirurgicală ţin în primul rând de alegerea cuplului şi în mod particular a femeii însărcinate. Sunt multiple opinii pro şi contra acestei practici. Unele susţin că acesta este un drept fundamental al femeii la autodeterminare şi sănătate. Aşa cum o femeie poate alege orice tip de intervenţie plastică, de ce nu poate opta pentru a naşte în condiţii sigure prin operaţie cezariană? Pentru a respecta principiile etice ale autonomiei şi justiţiei, ar trebui îndeplinite două condiţii: prima, ca decizia să fie făcută după evaluarea şi asumarea tuturor riscurilor, şi cea de a doua, cu suportarea costurilor aferente nu numai în sistemul privat, ci şi de stat, pentru a nu diminua resursele alocate în mod nejustificat.

De cele mai multe ori, motivele alegerii sunt legate de confortul pacientei (teama de durerea din travaliu) şi al fătului (incidenţele care pot surveni la pasajul fătului prin filiera pelvi-genitală), durata naşterii (cezariana poate fi programată). Atitudinea medicului este importantă în alegerea modului naşterii. Prin deprinderea unei tehnici bine controlate a efectuării cezarienei, teama de malpraxis, imprevizibilul legat de momentul survenirii naşterii (în afara programului său de lucru), imposibilitatea controlului deplin asupra perioadelor obstetricale ale naşterii, medicul poate avea tendinţa de a influenţa alegerea naşterii prin operaţie cezariană.

Aspectele care intră în discuţie referitoare la indicaţiile operaţiei cezariene în spitalele de stat sunt multiple. În primul rând, veridicitatea indicaţiilor. Prin faptul că toate cezarienele au la bază o indicaţie, există o tendinţă de augmentare a unei indicaţii relative. Astfel, apar unele indicaţii imaginate pentru a justifica, poate, teama de malpraxis în cazul unei familii recalcitrante a pacientei sau orice alt motiv colateral. Pe de altă parte, întârzierea decizională referitoare la o indicaţie pentru cezariană poate avea consecinţe materne sau fetale ireversibile. În plus, intervin factorii de decizie, şi anume, şeful de secţie sau şeful de gardă fiind singurii în momentul de faţă care pot stabili indicaţia pentru operaţia cezariană. Se adaugă şi independenţa profesională a medicului în decizia intervenţiei. La factorii de bază se suprapun factori colaterali, precum familia pacientei, contagiunea informaţională de pe Internet, rolul moaşei şi, mai nou, al însoţitoarei la naştere.

O particularitate a operaţiei cezariene este că, în general, sunt expuse aspectele benefice ale acestei tehnici chirurgicale. Astfel, deşi se cunosc şi sunt descrise în literatura de specialitate complicaţiile intraoperatorii şi postoperatorii care pot surveni, nu există o evidenţă reală a acestora, deoarece nu există o raportare exactă a lor. Prin solicitarea sistemului DRG şi consultarea cu registrele de naştere există discordanţe deoarece indicaţiile sunt modificate de exprimarea DRG, care nu corespunde exprimării medicale ad litteram. În plus, există diferenţe semnificative de punctaj DRG între o cezariană simplă şi una care are comorbidităţi.

Prin definiţie, operaţia cezariană este o intervenţie chirurgicală menită a salva viaţa mamei sau a fătului. Extinzând termenul, astăzi aceasta este folosită pentru a evita injuriile materne sau fetale. Există studii care arată că o incidenţă a operaţiei cezariene de peste 10% într-o populaţie nu se asociază cu o scădere a mortalităţii şi morbidităţii neonatale⁽⁷⁾.

În absenţa unor indicaţii standardizate, nu se poate schiţa o atitudine unitară în ceea ce priveşte indicaţiile operaţiei cezariene.

Litigiile având drept obiect obstetrica înregistrate la Colegiul Medicilor Bucureşti în intervalul 2011-2015 au însumat 68 de cazuri din 598 reţinute pentru investigaţie, ceea ce reprezintă 1/10, la egalitate cu chirurgia generală. Dintre acestea, 49 au avut ca obiect asistenţa la naştere sau monitorizarea sarcinii. Au fost reţinute 22 de cazuri în care pacientele au fost nemulţumite de faptul că nu s-a efectuat operaţia cezariană şi nici unul în care efectuarea intervenţiei să fie incriminată. Din analiza litigiilor în care a existat o expertiză medico-legală a rezultat un aspect extrem de important legat de poziţionarea operaţiei cezariene ca soluţie profilactică şi curativă în opiniile experţilor. În majoritatea cazurilor de naşteri pe cale vaginală, soldate cu diverse grade de afectare fetală, de la pareze de plex brahial, hipoxie neonatală, aspiraţie de meconiu, prezenţa circularei de cordon, până la episoade de epilepsie, paralizii cerebrale sau deces fetal, experţii legişti au considerat că naşterea prin operaţie cezariană ar fi putut evita complicaţiile. Raţionamentul este în principiu corect, dar nu este aplicabil în totalitate, mai ales în situaţii în care aceste complicaţii erau imprevizibile sau unele condiţii nu impuneau operaţia cezariană ab initio.

Concluzii şi propuneri

Operaţia cezariană la cerere este un alt aspect controversat din punct de vedere etic şi legal pentru care este necesar un consens al obstetricienilor, girat de Societatea Română de Obstetrică-Ginecologie.

Discuţiile despre reducerea incidenţei sunt caduce dacă nu sunt dublate de măsuri care nu depind de breasla medicală, dar pot fi induse şi influenţate de medici.

Este inacceptabilă, în condiţiile de faţă, restricţionarea impusă a numărului de cezariene.

O serie de măsuri utile ar fi:

• Standardizarea indicaţiilor ante-intrapartum pentru operaţie cezariană.

• Comisia de specialitate din Ministerul Sănătăţii să stabilească o raportare exactă a ponderii operaţiilor cezariene.

• Colaborare între Comisia Ministerului Sănătăţii şi Institutul de Medicină Legală pentru clarificarea unor aspecte de natură să dezincrimineze practicile obstetricale.