Introducere
Prolapsul organelor pelviene este o patologie care alterează semnificativ calitatea vieţii. Deşi în ţara noastră incidenţa reală a acestei afecţiuni nu este cunoscută, se estimează că în SUA sunt afectate 200000 de femei, cu vârsta cuprinsă între 60 şi 85 de ani, dintre care 11-19% dintre ele vor suporta o intervenţie chirurgicală pentru incontinenţă urinară de efort (IUE) sau prolaps(1-5). Alegerea tratamentului chirurgical primar pentru prolaps depinde de o diversitate de factori, printre care: forma anatomoclinică, prezenţa incontinenţei urinare de efort sau fecale, starea de sănătate generală, dorinţa de a procrea şi preferinţele pacientei(6,7).
Pe scară tot mai largă, plasa sintetică a devenit utilizată în procedurile care vizează tratarea prolapsului genital şi a incontinenţei urinare. În timp ce pentru incontinenţa urinară de stres cura chirurgicală pe cale vaginală cu plasă sintetică a devenit standardul de îngrijire, în ceea ce priveşte utilizarea lor în tratamentul chirurgical al prolapsului genital există o serie de obiecţii legate de siguranţa acestora. De aceea, când se discută despre cura chirurgicală, trebuie avută în vedere durabilitatea intervenţiei chirurgicale cu plasă sintetică faţă de riscul complicaţiilor pe termen scurt sau lung.
Materiale şi metodă
Au fost studiate articole din literatura de specialitate şi experienţa clinicii Bucur în perioada ianurie 2010 − decembrie 2016 în vederea indicaţiilor moderne ale plaselor sintetice în tratamentul chirurgical al prolapsului genital.
Rezultate
Experienţa clinicii: În perioada ianuarie 2010 − decembrie 2016, în Clinica de Obstetrică-Ginecologie Bucur au fost tratate chirurgical 320 de paciente cu afecţiuni urogenitale. Au fost înregistrate 53 de cazuri de prolaps genital de gradele I şi II şi 65 de cazuri cu prolaps genital de grad III. 98 de paciente prezentau cistorectocele, dintre care 82 asociate cu IUE şi numai 40 asociate cu prolaps uterin.
S-au practicat 67 de cistopexii directe cu plasă de polipropilenă, procedeu transobturator (TOT), iar pentru tratamentul chirurgical al IUE manifeste sau mascate s-a utilizat sistematic tehnica Kelly. Cazurile de IUE izolată au fost rezolvate prin aplicarea bandeletei medio-suburetrale, tot procedeu TOT(61). Cura chirurgicală a defectului peretelui posterior vaginal a constat, de regulă, în colporafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali(73).
În cazurile asociate cu descensus uterin important, tehnica standard a constat în histerosacropexie cu sau fără protezarea fasciei rectovaginale cu plasă sintetică (3/14). S-au înregistrat 7 colpocleisisuri exclusiv în cazuri de paciente vârstnice, cu tare biologice supraadăugate, care contraindicau o intervenţie chirurgicală extensivă.
Pe această cazuistică s-au înregistrat:
-
Trei eroziuni ale mucoasei vaginale.
-
Un hematom pelviperineal.
-
Două recidive ale prolapsului anterior.
-
Două recidive ale incontinenţei urinare de efort.
Dintr-un total de 131 de intervenţii reconstructive în care s-a utilizat material protetic sintetic, doar puţin peste 6% au fost considerate nereuşite sau au avut complicaţii. Rata scăzută a complicaţiilor şi recidivelor este mult scăzută sub incidenţele declarate de metaanalize, care urcă până la 20%. Constatarea ar recunoaşte drept explicaţie principală lipsa urmăririi pe termen lung a cazurilor operate. Pe de altă parte, trebuie ţinut cont şi de adresabilitatea preponderent urbană a unei populaţii feminine cu riscuri şi factori favorizanţi mai puţin semnificativi (grad mic de paritate, incidenţă crescută a operaţiei cezariene, profesie mai puţin solicitantă fizic etc.).
Discuţii
Tipuri de materiale protetice
De-a lungul anilor au fost numeroase încercări în ceea ce priveşte sursa materialului protetic. Istoric vorbind însă, cele biologice au fost utilizate primele. S-au folosit grefe autologe, alogrefe sau xenogrefe.
Meşele biologice autologe sunt recoltate dintr-o altă parte a corpului pacientei, cum ar fi fascia lata sau fascia muşchilor drepţi abdominali. Un avantaj sigur al acestora este imunocompatibilitatea perfectă dintre autogrefă şi gazdă. Morbiditatea este redusă, dar poate duce la creşterea timpului operator, durere, sângerare sau tulburări de contenţie la locul de recoltare(8).
Alogrefele provin de la o sursă umană, alta decât pacienta. Sunt obţinute din fascie cadaverică sau prin inginerie biomoleculară sub forma matricei dermale, acelulară, a donatorilor umani. Deşi sunt excluşi donatorii cu infecţii HIV, sifilis, hepatită B sau hepatită C, rămân în discuţie multiple alte posibile complicaţii infecţioase şi cele legate de acceptabilitatea primitorului. Alogrefele au performanţă insuficientă în comparaţie cu grefele autologe şi materialele sintetice(9).
Xenogrefele sunt ţesuturi biologice obţinute de la alte specii, ca de exemplu derma porcină, submucoasa intestinului subţire porcin sau pericardul bovin. Nu este clar dacă diferenţele arhitecturale datorate locului de recoltare (de exemplu, derma cu conţinut ridicat de elastină faţă de submucoasa intestinală fără conţinut de elastină) afectează performanţa in vivo. Intră în discuţie şi probleme legate de acceptabilitatea implanturilor animale din motive religioase sau culturale(10).
Dacă utilizarea grefelor biologice s-a făcut oarecum empiric, utilizarea celor sintetice a plecat de la „Teoria integralistă” descrisă în anii 1990 de Petros şi Ulmstem, conform căreia statica pelviană este asigurată de un sistem de structuri conjunctive, organizat în trei compartimente(11). Ideea utilizării unor modalităţi mecanice de reconstrucţie a acestora a condus la dezvoltarea materialelor protetice sintetice de diferite forme şi tipuri.
Spre deosebire de grefele biologice, avantajele materialelor sintetice includ disponibilitate mai mare (nu necesită recoltare) şi lipsa riscului de transmitere a bolilor infecţioase. Nu este de neglijat nici raportul cost-eficienţă, net în favoarea celor sintetice. Acestora li se impută un procent mai mare de complicaţii infecţioase şi eroziuni, în ciuda faptului că utilizarea xenogrefelor şi a alogrefelor nu pare a îmbunătăţi morbiditatea postoperatorie(12).
Meşa sintetică este de patru tipuri, clasificarea realizându-se în funcţie de valoarea dimensională a porilor materialului. Utilizatorii preferă plasele monofilament, cu pori de dimensiuni mari (10 µm vs. mai puţin de 1 µm, cât măsoară majoritatea bacteriilor), care favorizează angiogeneza şi integrarea tisulară a plasei(12-14).
Neresorbabil vs. resorbabil
Atât materialele resorbabile, cât şi cele neresorbabile determină un răspuns tisular inflamator acut şi cronic. Cantitatea şi calitatea inflamaţiei locale depind direct de calitatea materialului utilizat(15).
Materialele resorbabile sunt mai puţin susceptibile de a se infecta decât materialele neresorbabile(16). Un dezavantaj al implanturilor resorbabile, pe baza studiilor efectuate pe animale, este că ţesutul conjunctiv cicatricial rezultat după resorbţia materialului nu asigură rezistenţa necesară pe termen lung(17).
Materialele protetice neresorbabile (de exemplu, polipropilena), deşi sunt asociate cu reacţii inflamatorii şi imunologice de o amploare mai mare, oferă o rezistenţă sporită pe termen lung şi datorită persistenţei continue a implantului şi structurii conjunctive a cicatricei.
Au fost dezvoltate materiale cu absorbţie redusă, cu scopul de a reduce cantitatea de material străin permanent, menţinând rezistenţa mecanică. Acestea sunt alcătuite din materiale resorbabile şi neresorbabile, dar există puţine rapoarte privind performanţa clinică (de exemplu, polipropilenă cu poligalactină − Vypro®)(18,19).
Complicaţiile utilizării plaselor sintetice
Utilizarea plaselor sintetice în prolapsul genital comportă o varietate largă de factori de risc, care include tehnica intervenţiei chirurgicale, experienţa chirurgului, forma anatomoclinică a prolapsului, eventuala histerectomie concomitentă, proprietăţile plasei, vârsta pacientei, dacă pacienta este sau nu activă sexual şi fumatul(20).
Complicaţiile grave (expunerea, contracţia, durerea, infecţia) nu sunt rare (rata medie a complicaţiilor totale este de 29%(20)), iar riscurile complicaţiilor pot persista ani întregi după operaţie(21).
Punctele-cheie pentru prevenirea complicaţiilor sunt: optimizarea factorilor de risc modificabili (terapia pentru dependenţa nicotinică, exerciţii pentru tonificarea planşeului pelvian, scăderea în greutate, terapia estrogenică), selectarea tipului de plasă pe baza proprietăţilor biomecanice ale materialului şi tehnica chirurgicală(22-25).
Cele mai importante complicaţii sunt expunerea/eroziunea mucoasei vaginale, contracţia plasei, durerea (inclusiv dispareunia asociată sau nu cu contracţia), infecţia postoperatorie, problemele urinare (disfuncţie micţională, vezică hiperactivă, leziuni uretrale), sângerarea şi perforaţia organelor învecinate(26,27).
Cea mai frecventă complicaţie (incidenţa medie fiind de 10,3%) este expunerea plasei, care poate fi corectată farmacologic (dacă este mai mică de 0,5 cm), poate necesita tehnici reconstructive, care implică mobilizarea mucoasei vaginale în vederea acoperirii defectului, sau poate necesita excizia parţială a plasei(28).
Fiziopatologia expunerii plasei nu este pe deplin cunoscută, dar ipotezele includ:
-
disecţia vaginală incorectă (lambou subţire de mucoasă)
-
sutură inadecvată, excesiv tensionată(29,30)
-
nerespectarea principiului „tension free”
-
antisepsia precară a vaginului
-
disfuncţii ale mecanismelor naturale reparatorii/cicatrizării (atrofie vaginală, fumat, istoric de intervenţie chirurgicală bariatrică sau utilizarea medicamentelor imunosupresoare)(31).
Avantajele şi dezavantajele utilizării plaselor sintetice
Corecţia prolapsului genital cu plase sintetice poate fi realizată pe cale transvaginală sau transabdominală. Alegerea abordului depinde de forma şi gradul defectului anatomic, dar şi de experienţa medicului curant. De exemplu, în cazul pacientelor cu prolaps apical se preferă abordul abdominal (laparotomie sau laparoscopie, ori intervenţii asistate robotic). Se pare că tehnicile transvaginale prezintă riscuri sporite în ceea ce priveşte complicaţiile, în raport cu cele transabdominale(32).
Într-o metaanaliză pe 21 de studii privind compararea utilizării plasei sintetice prin abord transvaginal faţă de utilizarea ţesutului nativ pentru corecţia prolapsului genital anterior, s-a constatat un risc mai mic de recurenţă în prima categorie(33). Din păcate, corecţia chirurgicală cu plase sintetice are un risc crescut de complicaţii, comparativ cu femeile care au suferit tehnici de reconstrucţie tisulară locală, deşi îmbunătăţeşte în mod evident rezultatele subiective şi rata de succes a reconstrucţiei anatomice(34). De aceea, în aceste cazuri se recomandă corecţia chirurgicală folosind materiale sintetice numai în cazul unui eşec al unei prime intervenţii chirurgicale sau în cazul în care există factori de risc cunoscuţi ai recurenţei prolapsului (anomalie cunoscută a ţesutului conjunctiv, multipare sau prolaps de boltă vaginală). În general, este recomandată cazurilor în care beneficiile justifică riscurile potenţiale(34).
Este unanimă opinia că plasele sintetice nu trebuie utilizate în mod curent pentru repararea prolapsului vaginal posterior. Utilizarea lor în această zonă nu îmbunătăţeşte rezultatele şi este asociată cu un risc crescut de complicaţii(33-35).
Defectele compartimentului anterior, manifestate prin incontinenţă urinară de efort, sunt singurele forme anatomoclinice tratate protetic, ca primă intenţie. O metaanaliză pe 21.000 de paciente a raportat vindecare sau o îmbunătăţire semnificativă a simptomatologiei la 5 ani, mai mare de 80%, indiferent de tehnica chirurgicală, transobturatorie sau retropubică(36).
În cazurile de prolaps care asociază şi IUE, s-a constatat ca reintervenţia chirurgicală a fost necesară într-un procent mai mare (5,6%) în cazul corecţiei concomitente a prolapsului şi a incontinenţei urinare faţă de 2,5% în cazurile în care a fost tratată chirurgical, în primă fază, doar incontinenţa urinară (studiu observaţional efectuat pe 41.000 de paciente)(37).
Creşterea riscului de apariţie a complicaţiilor poate fi influenţată şi de experienţa profesională a chirurgului. Acesta trebuie să aibă o pregătire specializată pentru fiecare tehnică de inserare a plasei şi să fie conştient de riscurile chirurgicale legate de inserarea materialului protetic(34,38,39,40). În general, chirurgul trebuie să admită că aproximativ 20% dintre femeile care au suferit orice tip de procedeu chirurgical pentru corecţia prolapsului genital pot avea un eşec chirurgical(38,39,41,42,43).
Exceptând complicaţiile postoperatorii, calitatea vieţii pacientelor nu pare a fi influenţată de tipul materialului sintetic utilizat. Sunt diferenţe totuşi în ceea ce priveşte folosirea truselor standard. Utilizarea acestora pare să se însoţească de o rată mai înaltă a complicaţiilor, incluzând recidivele(44,45).
Consideraţii preterapeutice
Este deosebit de importantă obţinerea consimţământului informat preoperator. Pacienta trebuie consiliată cu privire la raportul risc/beneficiu. Ea trebuie să conştientizeze că materialul protetic sintetic este definitiv. Trebuie să înţeleagă şi să confirme în scris că potenţialele complicaţii ale plaselor sintetice pot necesita intervenţii suplimentare, ce nu pot fi rezolvate complet prin îndepărtarea plasei, care, de altfel, este imposibilă.
Ţinând cont de incidenţa perimenopauzală sau climacterică a afecţiunii, majoritatea autorilor recomandă refacerea preterapeutică a troficităţii epiteliului vaginal, prin administrare de estrogen topic, până când simptomatologia specifică se remite (atrofie sau ulceraţie vaginală). De asemenea, se recomandă tratamentul estrogenic local şi postoperator, cu rol cicatrizant. Prin biopsii vaginale s-a demonstrat că estrogenul vaginal preoperator a intensificat sinteza colagenului matur, favorizând creşterea grosimii, consistenţei şi elasticităţii peretelui vaginal(46,47,48).
Calea de abord vaginală este clasificată ca o procedură curată-contaminată, care asociază o rată de infecţie chirurgicală de 2,4% până la 7,7%. Profilaxia antibioterapică este utilizată în mod obişnuit şi obligatoriu pentru procedurile care implică materiale reconstitutive şi, cu atât mai mult, în chirurgia vaginală(49). Comparativ cu proceduri corective ale herniei inghinale sau femurale, în care s-au utilizat plase protetice, s-a arătat că ratele de infecţie postoperatorie au fost semnificativ mai scăzute când s-a utilizat profilaxia antimicrobiană(50).
Concluzii
Opţiunea pentru utilizarea plaselor sintetice în cura chirurgicală a prolapsului genital se face după ce se cântăresc riscurile şi beneficiile, în comparaţie cu toate alternativele chirurgicale şi nechirurgicale.
Este recomandat a se folosi corecţia chirurgicală a prolapsurilor cu materiale sintetice numai în cazul unui eşec al unei prime intervenţii chirurgicale sau când există factorii de risc cunoscuţi pentru recurenţa prolapsului. Pacientele trebuie informate, în prealabil, de riscul posibil al apariţiei complicaţiilor.
Defectele compartimentului anterior manifestate prin incontinenţă urinară de efort sunt singurele forme anatomoclinice tratate protetic ca primă intenţie.
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.