Infecţia HPV la bărbat – abordare multidisciplinară

Introducere

Infecţia cu Papilloma Virusul Uman (HPV) este una dintre cele mai răspândite infecţii cu transmisie sexuală la nivel global, o patologie întâlnită frecvent la nivelul tractului genital feminin şi masculin, cu sau fără leziuni clinice⁽¹⁾. HPV se limitează la nivelul epiteliului scuamos şi se transmite prin contact sexual (genital-genital, oral-genital, genital-anal), astfel încât reducerea transmiterii la femeie şi îmbunătăţirea stării de sănătate a acesteia presupun diagnosticarea şi managementul precoce al infecţiei HPV la bărbat^(2,3).

La pacienţii imunocompentenţi, imunitatea celulară poate controla infecţia latentă cu HPV şi poate induce regresia leziunilor induse de acest virus⁽⁴⁾, însă în anumite cazuri infecţia poate persista şi progresa către o formă de cancer anogenital sau aerodigestiv^(5,6).

Leziunile determinate de HPV au un impact major asupra calităţii vieţii, întrucât pacienţii relatează sentimente de depresie, furie, ruşine şi, în plus, calitatea vieţii sexuale este afectată semificativ în mod negativ⁽⁷⁾, asociindu-se cu un risc crescut de anxietate şi disfuncţie sexuală, comparativ cu restul populaţiei⁽⁸⁾.

Epidemiologia infecţiei cu HPV

Infecţia cu HPV la ambele sexe reprezintă cea mai frecventă infecţie virală cu transmitere sexuală, dar stabilirea cu exactitate a incidenţei sale este dificilă deoarece există numeroase cazuri de infecţie total asimptomatică, situaţie mai des întâlnită la bărbat decât la femeie. Datele din literatură arată o incidenţă anuală a infecţiei genitale cu HPV (definită prin prezenţa vegetaţiilor localizate la nivelul vulvei, perineului, zonei perianale, vaginului, cervixului, penisului, scrotului şi uretrei) de 100-200 de cazuri noi la 100.000 de pacienţi adulţi, cu o prevalenţă de 0,13-0,20%. Grupele de vârstă cu ratele cele mai mari de incidenţă şi prevalenţă sunt 24 de ani la femei şi 25-29 de ani la bărbaţi⁽⁹⁾. În Statele Unite, 6,2 milioane de persoane sunt nou-infectate anual cu diferite tulpini de HPV⁽¹⁰⁾.

Aproximativ jumătate dintre adulţii activi din punct de vedere sexual prezintă infecţie subclinică cu una sau mai multe tulpini de HPV, majoritatea tulpini benigne. S-a observat că 20% din partenerii femeilor cu infecţie HPV au avut ADN HPV pozitiv, cu toate că nu prezentau nici o leziune evidentă clinic⁽¹¹⁾, iar intervalul mediu de timp de la infectare şi până la apariţia de leziuni clinice este de 2-9 luni.

Impactul pe care îl are infecţia cu HPV la nivel global este uriaş, atât din punctul de vedere al costurilor medicale, cât şi din punctul de vedere al calităţii vieţii pacienţilor afectaţi. 100% din cancerele de col uterin, 90-93% din cancerele de canal anal, 12-63% din cancerele orofaringiene, 36-40% din cancerele de penis, 50% din cancerele de vagin sunt asociate infecţiilor cu HPV, iar infecţiile cutanate cu HPV sunt precursoare de cancere de piele⁽¹²⁾.
 

Epidemiologia infecţiei cu HPV
la bărbaţi

Aşa cum am menţionat mai sus, cel mai adesea, infecţia cu HPV la bărbat este asimptomatică, tulpina cea mai frecvent implicată fiind 16⁽¹³⁾.

Aproximativ 90% din vegetaţiile genitale sunt cauzate de tulpini non-oncogene de virus (respectiv 6 şi 11)⁽⁶⁾.

Seroprevalenţa anticorpilor specifici anti-HPV este mai scăzută la bărbaţi faţă de femei, la aceeaşi grupă de vârstă. Explicaţiile acestui fapt pot fi: încărcătura virală mai scăzută, incidenţa şi durata infecţiei mai redusă, răspuns imun diminuat⁽¹³⁾.

Printre factorii de risc de infectare, cei mai importanţi sunt reprezentaţi de numărul partenerilor sexuali, absenţa circumciziei, istoric de alte infecţii cu transmitere sexuală, istoric de fumat^(14-19).

Spre deosebire de femei, care efectuează controale ginecologice în mod regulat, bărbaţii se adresează medicului numai când observă o modificare, în cazul vegetaţiilor genitale, unele dintre acestea putând fi foarte greu de observat de către pacient. În unele cazuri s-a observat şi dispariţia spontană a leziunilor, la 0-50% dintre pacienţi⁽⁹⁾.

S-a observat o scădere a prevalenţei infecţiei cu HPV la bărbaţii circumcişi⁽⁶⁾, cea mai eficientă în acest sens fiind circumcizia efectuată înainte de debutul vieţii sexuale. Pe lângă protejarea împotriva infecţiei cu HPV, serotipurile cu risc oncogenic crescut, circumcizia reduce riscul infecţiei cu HIV inclusiv în cazul partenerelor⁽²⁰⁾. Unele studii arată însă că circumcizia diminuează transmiterea tulpinilor HPV cu risc scăzut, neavând nici un efect asupra celor cu risc oncogenic crescut, probabil din cauza faptului că acestea sunt tulpini mult mai virulente⁽²¹⁾.

Infecţia HPV la bărbat:
afecţiuni non-oncologice

Majoritatea tulpinilor de HPV produc leziuni benigne, fără risc de transformare. Există apoi cele border-line, leziuni premaligne, care, odată ce sunt lăsate în pace, evoluează spre cancere cutanate/mucoase.

Ca manifestări non-neoplazice, cele mai frecvente leziuni sunt vegetaţiile genitale, aşa-numitele veruci genitale. Ele sunt de mai multe tipuri: condiloma acuminata, leziunile de tip plan, papulos, leziuni hiperkeratozice. Primele două tipuri se întâlnesc preponderent la nivelul mucoaselor, celelalte două la nivelul epiteliilor keratinizate. Leziunile de acest tip sunt asimptomatice, rareori putând cauza sângerare, prurit, dispareunie. Se localizează de obicei în zonele expuse traumatismelor repetate din timpul actului sexual (în cazul bărbaţilor necircumcişi - şanţul balano-prepuţial, gland, şanţul coronal, frenum, prepuţ, iar la cei circumcişi - la nivelul corpului penian), dar poate fi afectată orice zonă din regiunea genitală. O localizare particulară este la nivelul uretrei, unde pot cauza stricturi, obstrucţia uretrei (obstrucţie urinară, infertilitate), existând, de asemenea, riscul transformării maligne. O problemă o constituie recurenţa leziunilor, cele de la nivelul uretrei putând constitui rezervor de virus⁽²²⁾. Leziunile pot fi unice sau multiple papule, de dimensiuni variabile, de culoare alb-sidefie sau roz; unele dintre ele pot avea aspect conopidiform vegetant.

Papuloza Bowenoidă este alcătuită din multiple papule de 2-3 mm, localizate la nivelul organelor genitale externe. Histopatologic se constată atipii celulare similare cu cele din boala Bowen (carcinom spinocelular in situ), motiv pentru care este încadrată în afecţiunile premaligne. Este produsă de tipurile oncogene de HPV. Semnele de alarmă ce indică potenţiala transformare a leziunilor sunt reprezentate de sângerarea, apariţia unei reţele pigmentare atipice, ulcerarea leziunilor sau apariţia unui infiltrat dermic⁽²³⁾.

O altă entitate rară cauzată de tulpinile oncogene 16∕18 este papilomatoza gigantă sau tumora Bushke-Lowenstein. Este o formă de carcinom verucos foarte agresiv, ce cuprinde structurile din profunzime, are tendinţa de a fistuliza şi de a forma abcese⁽²⁴⁾.

Există peste 170 de tulpini de virus, dintre care numai 20-30 dintre ele pot fi detectate prin diverse metode.

Infecţia HPV la bărbat -
afecţiuni oncologice

Se cunosc în prezent mai mult de 20 de tipuri de HPV care afectează tractul genital, iar tulpinile cele mai frecvent întâlnite sunt 6 şi 11⁽¹⁾. Tumora Buschke-Löwenstein (condiloma acuminata gigantă) este o tumoră rară a zonei anorectale şi organelor genitale externe, asociată cu tipuri de HPV, care poate progresa către mase conopidiforme exofitice cu invazie locală distructivă, dar care rareori metastazează⁽²⁵⁾. Aspectul histologic este asemănător cu condilomul acuminat, însă transformarea neoplazică se poate produce spontan, fiind esenţială intervenţia chirurgicală cu biopsie largă, care să excludă diagnosticul de carcinom spinocelular⁽²⁶⁾.

Tipurile 16, 18, 31, 33, 35 sunt puternic asociate cu displazia şi carcinomul anogenital şi sunt implicate în 90-93% din cazurile de cancer anal şi în 36-40% din cazurile de cancer de penis⁽¹²⁾. Studii efectuate pe femei cu cancer de col uterin şi un sigur partener sexual de-a lungul vieţii au evidenţiat faptul că numărul crescut de partenere ale bărbatului şi contactul cu prostituate cresc riscul de infecţie şi respectiv de transmitere a unor tulpini cu risc oncogenic crescut^(27,28).

Infecţia cu tulpini oncogenice de HPV, tipul 16 sau 18 în 70% din cazuri⁽²⁹⁾, duce la apariţia neoplaziei intraepiteliale, iar pentru definirea leziunilor displazice anogenitale a fost realizat Sistemul Bethesda. Astfel, în funcţie de localizarea neoplaziei, vorbim despre CIN (neoplazie intraepitelială cervicală), VIN (vulvară), PIN (peniană) sau AIN (anală). În funcţie de severitatea displaziei, există 3 grade: 1. care reprezintă displazie uşoară; 2. displazie moderată; 3. displazie severă sau carcinom in situ.

Manifestările clinice sunt variate, de la papule eritematoase turtite, papule pigmentare sau lichenoide, care pot conflua şi forma plăci, până la noduli şi ulceraţii locale, care sugerează carcinom invaziv. Carcinomul anal cu celule scuamoase este o formă rară de cancer, dar cu o incidenţă în creştere cu aproximativ 2% pe an⁽³⁰⁾, principalele grupe de risc fiind reprezentate de persoanele HIV pozitive şi homosexuali^(31,32).

Diagnosticul infecţiei cu HPV la bărbat

Diagnosticul infecţiei cu HPV este în mare parte unul clinic, dar de cele mai multe ori sunt necesare o biopsie şi explorări de laborator pentru a confirma diagnosticul şi pentru a obţine informaţii suplimentare despre tulpina de HPV care a determinat leziunile⁽³³⁾.

Cel mai frecvent, se prelevează probe de la nivelul corpului penian, gladului, prepuţului prin tamponare şi biopsie, sau chiar probe de urină sau lichid spermatic, iar detectarea virusului se realizează prin tehnici specifice, cum ar fi reverse line blot (RLB) şi hybrid capture (HC)⁽³⁴⁾.

Identificarea ADN-ului viral prin hibridizare in situ din probele de biopsie, realizată împreună cu inspecţia vizuală după aplicare de acid acetic, oferă o interpretare mult mai precisă a unui test pozitiv la bărbat, ajutând la diferenţierea unei infecţii productive de contaminare cu HPV de la partener⁽³⁵⁾.

Un studiu care a cercetat prezenţa ADN-ului viral în rândul partenerilor sexuali ai femeilor cu infecţie genitală cu HPV a observat că la 76% din bărbaţi au avut un rezultat pozitiv pentru ADN-ul de HPV, iar probele prelevate prin periaj pentru tehnica de hibridizare au identificat infecţia cu HPV la 92,1% din partenerii femeilor⁽³⁶⁾.

Infecţia subclinică este de peste 10 ori mai frecventă decât cea simptomatică, unele dintre aceste leziuni inaparente clinic pentru o perioadă considerabilă de timp se transformă în veruci sau condiloame⁽³⁷⁾, iar încercarea de a le identifica prin testul cu acid acetic a eşuat, observându-se o sensibilitate şi specificitate scăzută în aceste zone⁽³⁸⁾.

Concluzii

Infecţia cu HPV este cea mai frecventă infecţie virală cu transmitere sexuală la ambele sexe⁽⁹⁾, frecvent subclinică, cu potenţial oncogen, având un impact global uriaş atât din punctul de vedere al costurilor medicale, cât şi al calităţii vieţii celor afectaţi⁽¹²⁾.

Dinamica infecţiei genitale la bărbat este diferită faţă de cea la femeie, în sensul că aceştia sunt mai frecvent asimptomatici, se prezintă mai rar la medic şi astfel reprezintă un adevărat rezervor de infecţie în populaţie^(9,11).

Prevenţia infecţiei HPV la bărbat este astfel o strategie justă în managementul infecţiei HPV la ambele sexe.

Se discută la ora actuală despre potenţialele beneficii ale vaccinării bărbaţilor, cu scăderea incidenţei bolii la ambele sexe şi, cel mai important, prevenţia cancerelor asociate infecţiei HPV⁽³⁹⁾.

Vaccinarea universală a copiilor şi a adolescenţilor înaintea începerii vieţii sexuale a dus la 99% seroconversie cu dezvoltare de titruri crescute de anticorpi şi a demonstrat prevenţia verucilor genitale, displaziilor şi cancerului asociat HPV la ambele sexe^(40,41).

De asemenea, vaccinarea grupurilor cu risc crescut de a transmite infecţia (homosexuali, pacienţi HIV pozitivi) este o strategie ce trebuie încurajată⁽⁴¹⁾.