Leziuni cervicale HPV induse la femeia HIV pozitivă

Introducere

România are un model de mortalitate prin cancer de col uterin profund defavorabil faţă de media Uniunii Europene. Recomandarea Consiliului Europei nr. 2003/878/ EC specifică organizarea de screening populaÅ£ional pentru cancerul de col înainte de vârsta de 30 de ani. Codul European conÅ£ine recomandări explicite privind prevenÅ£ia cancerului de col uterin^(1,2). InfecÅ£iile cu tipurile oncogene de HPV reprezintă principala cauză de dezvoltare a neoplaziilor intraepiteliale cervicale (CIN) ÅŸi a cancerului de col uterin. Locul de acÅ£iune al HPV este la nivelul joncÅ£iunii scuamo-cilindrice ÅŸi a zonei de transformare de la nivelul colului. Factorii oncogeni, în speţă HPV, favorizează evoluÅ£ia anarhică spre epitelii atipice pe epiteliul pavimentos exocervical înlocuit de epiteliul cilindric. Remanierea prin metaplazie epidermoidă anormală ÅŸi hiperplazie bazală constituie punctul de plecare al dezvoltării epiteliului atipic^(3,4). Factorii de risc ai progresiei HPV - cancer sunt necunoscuÅ£i, incluzând tipul de HPV, intensitatea infecÅ£iei, imunitatea mediată celular^(5,6,7). Numai 20% dintre cazurile infectate HPV dezvoltă infecÅ£ie persistentă ÅŸi o progresie a bolii. Diagnosticul modificărilor oncogenice determinate de infecÅ£ia HPV impune corelarea diagnosticului citologic cu imaginea colposcopică ÅŸi cu rezultatul examenului histologic⁽⁸⁾.

Din punct de vedere imunologic, infecÅ£ia HPV are câteva particularităţi^(3,9,10):

• virusul HPV nu infectează sistemul sangvin;

• virusul HPV determină imunosupresie locală prin scăderea interferonului;

• infecÅ£ia HPV nu produce distrugerea celulei-gazdă, deci nu se eliberează kinine proinflamatorii;

• tulpinile high-risk promovează proliferarea celulelor infectate prin destabilizarea ADN-ului celular⁽⁷⁾;

• persoanele cu deficienÅ£e ale imunităţii mediate celular au rate mai mari de infectare cu HPV ÅŸi mai multe ÅŸanse să se producă leziuni mai extinse, multifocale ÅŸi displazice^(2,5).

În BucureÅŸti, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” este, începând cu 1992, unitatea care consultă, dispensarizează ÅŸi tratează sarcinile, naÅŸterile, avorturile ÅŸi patologia ginecologică asociată cu maladii transmisibile, datorită disponibilităţilor profesionale ÅŸi circuitelor existente în spital, inclusiv pentru pacientele HIV pozitive.

Studiul de faţă încearcă să demonstreze susceptibilitatea ÅŸi incidenÅ£a deosebită a infecÅ£iei HPV la pacientele HIV pozitive, infecÅ£ia HPV putând fi considerată ca infecÅ£ie oportunistă în contextul infecÅ£iei HIV, ambele influenÅ£ându-se ÅŸi potenÅ£ându-se reciproc. Studiul este de tip prospectiv, în desfăşurare. 

Au fost examinate 243 de paciente aflate în evidenÅ£a INBI „Prof. Dr. Matei BalÅŸ” sau a Spitalului „Victor BabeÅŸ”, în decurs de un an (1.08.2014 - 31.07.2015). Acestea s-au prezentat pentru consultaÅ£ie, fără patologie a colului cunoscută anterior. Din lot au fost excluse gravidele.

Selectarea s-a făcut pe următoarele criterii:

• examen clinic, examen colposcopic - la toate pacientele (243 de cazuri);

• la pacientele cu patologie lezională majoră sau de supravegheat a colului, confirmată colposcopic, s-a completat cu examen citologic în mediu lichid - 128 de cazuri.

S-a procedat la o inversare a modalităţii de examinare faţă de protocoalele din literatură, deoarece a fost necesară selectarea atentă a pacientelor cu patologie evidentă a colului, pentru examinări ulterioare, având în vedere costul ridicat al acestor investigaÅ£ii.

Colposcopia a relevat:

A. Col negativ: 37 de cazuri.

B. Col lezional: 206 cazuri. Dintre acestea:

• ectopie - 68 de cazuri. În cazurile de ectopie nu s-a efectuat testarea BabeÅŸ-Papanicolau;

• atipii minore - 73 de cazuri, dintre care:

 
- la 15, la care aspectul a fost de mozaic fin, regulat, s-a efectuat testarea BabeÅŸ-Papanicolau;

 
- epiteliu aceto-alb - 48 de cazuri. La aceste cazuri s-a efectuat testarea BabeÅŸ-Papanicolau;

 
- punctaţie fină - 10 cazuri. Fără testare Babeş-Papanicolau;

• leziuni majore - 60 de cazuri. În toate cazurile s-a efectuat testarea BabeÅŸ-Papanicolau;

• condilom plan - 5 cazuri. În toate cazurile s-a efectuat testarea BabeÅŸ-Papanicolau;

Dintre cele 60 de cazuri de leziuni majore, 14 au reprezentat leziuni de supravegheat:

• remaniere atipică incipientă - 12 cazuri;

• remaniere atipică avansată - 2 cazuri;

Restul de 46 de cazuri au cuprins:

• punctaÅ£ie neregulată - 21de  cazuri;

• mozaic neregulat - 11 cazuri;

• leucoplazie groasă, cu vase atipice - 8 cazuri;

• eroziune - 6 cazuri.

Rezultatele examenului citologic Babeş-Papanicolau (128 de testări) au evidenţiat:

• H-SIL (leziune scuamoasă intraepitelială de grad înalt) - 41 de cazuri.

• L-SIL (leziune scuamoasă intraepitelială de grad scăzut) - 15 cazuri, din care 6 cu atipii HPV;

• ASC-US (celule scuamoase atipice de semnificaÅ£ie nedeterminată) - 31 de cazuri;

• AGC (atipii celulare glandulare NOS) - 1 caz;

• NLIM (negativ pentru o leziune intraepitelială sau malignă) - 40 de cazuri.

S-a efectuat testarea HPV-ADN în 64 de cazuri. Rezultate:

• tulpini high-risk (HR - 16, 18, 31, 33, 35, 51) - 49 de cazuri;

• tulpini low-risk (LR - 6, 11, 42) - 11 cazuri;

• negativ - 4 cazuri.

Într-un caz, examenul colposcopic a relevat o leziune de tip condilom plan, la care rezultatul testului BabeÅŸ-Papanicolau în mediu lichid a fost NLIM, dar testarea ADN-HPV a fost pozitivă pentru tulpini HR^(16,18).

În cadrul colaborării cu un laborator privat s-au efectuat teste de tip Elisa pentru depistarea oncoproteinelor HPV de tip E6/E7 la 36 de paciente. Rezultatele au fost pozitive în 12 cazuri, în concordanţă cu prezenÅ£a HPV-HR pozitiv - în toate cazurile.

Tratamentul efectuat - 206 cazuri:

A. Local - toaletă locală, tratament cu ovule vaginale - 127 de cazuri;

B. Chirurgical - 79 de cazuri:

• ERAD (electrorezecÅ£ie cu ansă diatermică): 19 cazuri;

• DC (diatermocauterizare): 60 de cazuri.

Rezultate anatomopatologice:

• CIN-1, cu atipii HPV prezente - 3 cazuri;

• CIN-2, cu atipii HPV prezente - 5 cazuri;

• CIN-3, cu atipii HPV prezente - 5 cazuri;

Controlul post-intervenţie - 96 de cazuri.

Precizare: 3 paciente cu L-SIL şi HPV pozitiv s-au pierdut din evidenţă.

Reevaluare colposcopică după 3 luni de la tratamentul chirurgical - 40 de cazuri: 15 după ERAD ÅŸi 25 după DC. În toate cazurile s-a constatat epiteliu cervical Lugol pozitiv ÅŸi citologie NLIM la retestare.

Concluzii

1. La femeia HIV pozitivă, coinfecţia HPV este un factor major de risc pentru oncogeneza colului.

2. Axioma conform căreia infecÅ£ia HPV este asimptomatică ÅŸi autolimitată nu este valabilă în cazul coinfecÅ£iei la femeia seropozitivă, dat fiind statusul imunologic de imunodeprimare, prezenÅ£a mai multor tulpini, lipsa răspunsului imun la sistemul de camuflaj imunitar al HPV.

3. Din rezultatele studiului nostru reiese faptul că este mai frecventă coinfecÅ£ia HPV cu exprimare clinică la pacientele HIV pozitive (circa 75% din pacientele examinate), iar potenÅ£ialul oncogen este mult mai crescut decât în populaÅ£ia generală (84,3%).

4. HPV cu tulpini high-risk a fost prezent la 55 de paciente (din 81 testate, reprezentând 67,8%). 27% dintre pacientele cu col lezional sunt HPV-HR pozitive.

5. Testarea pentru oncoproteinele HPV E6/E7 s-a folosit într-un număr limitat de cazuri (36), cu toate că are un preÅ£ accesibil, iar rezultatele sunt în concordanţă cu prezenÅ£a tulpinilor HPV-HR.

6. La pacientele la care s-a practicat ERAD - 19 cazuri, rezultatul anatomopatologic a fost pozitiv pentru CIN1 (3 cazuri), CIN2 (5 cazuri) sau CIN3 (5 cazuri), cu atipii HPV prezente în toate cazurile.

Reevaluarea colposcopică după 3 luni de la tratamentul chirurgical a constatat col negativ colposcopic, iar citologia a relevat NLIM în 40 de cazuri.

7. Se desprinde concluzia că la aceste paciente sancÅ£iunea terapeutică chirurgicală trebuie efectuată precoce, cu tendinţă la eradicarea leziunii, dar este obligatorie ÅŸi urmărirea sistematică, în timp, a epitelizării post-intervenÅ£ie, precum ÅŸi a citologiei cervicale. 

MenÅ£iune: Această lucrare a fost cofinanÅ£ată din Fondul Social European, prin Programul OperaÅ£ional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013, proiect numărul POSDRU/159/1.5/S/138907„Excelenţă în Cercetarea ÅžtiinÅ£ifică, Interdisciplinară, Doctorală ÅŸi Postdoctorală, în Domeniile Economic, Social ÅŸi Medical - EXCELIS”, coordonator: Academia de Studii Economice din BucureÅŸti.