GINECOLOGIE

Leziuni cervicale HPV induse la femeia HIV pozitivă

 HPV cervical lesiond induced in the HIV positive woman

First published: 15 octombrie 2015

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.3.3.2015.4812

Abstract

The HPV-HIV co-infection represents an aggravating circumstance for the development of the cervical neoplasia. In the co-infection cases, the axiom according to which the HPV infection is asymptomatic and self-limited does not apply due to the immunological status of immunosuppression in the case of HIV positive patients. The study carried out over a period of 1 year confirms this hypothesis, namely: the HPV co-infection with clinical manifestation at the HIV positive patients is of 75%; the oncogene potential is much more increased than in the general population - 84.30%; the high-risk HPV roots are present in 67% of the cases. A diagnosis and a precocious therapeutic measure are required in this category of patients.
 

Keywords
HIV, HPV, co-infection, oncogenesis

Rezumat

Confecţia HPV-HIV reprezintă o circumstanţă agravantă pentru dezvoltarea neoplaziei de col uterin. În cazurile de coinfecţie, axioma conform căreia infecţia HPV este asimptomatică şi autolimitată nu este valabilă, din cauza statusului imunologic de imunosupresie la pacientele HIV pozitive. Datele studiului nostru efectuat pe o perioadă de un an confirmă această ipoteză, şi anume: coinfecţia HPV cu exprimare clinică la pacientele HIV pozitive este de 75%; potenţialul oncogen este mult mai crescut decât în populaţia generală - 84,3%; tulpinile HPV high-risk sunt prezente în 67% din cazuri. Se impun, la această categorie de paciente, un diagnostic şi o sancţiune terapeutică precoce.
 

Cuvinte cheie

Introducere

România are un model de mortalitate prin cancer de col uterin profund defavorabil faţă de media Uniunii Europene. Recomandarea Consiliului Europei nr. 2003/878/ EC specifică organizarea de screening populaţional pentru cancerul de col înainte de vârsta de 30 de ani. Codul European conţine recomandări explicite privind prevenţia cancerului de col uterin(1,2). Infecţiile cu tipurile oncogene de HPV reprezintă principala cauză de dezvoltare a neoplaziilor intraepiteliale cervicale (CIN) şi a cancerului de col uterin. Locul de acţiune al HPV este la nivelul joncţiunii scuamo-cilindrice şi a zonei de transformare de la nivelul colului. Factorii oncogeni, în speţă HPV, favorizează evoluţia anarhică spre epitelii atipice pe epiteliul pavimentos exocervical înlocuit de epiteliul cilindric. Remanierea prin metaplazie epidermoidă anormală şi hiperplazie bazală constituie punctul de plecare al dezvoltării epiteliului atipic(3,4). Factorii de risc ai progresiei HPV - cancer sunt necunoscuţi, incluzând tipul de HPV, intensitatea infecţiei, imunitatea mediată celular(5,6,7). Numai 20% dintre cazurile infectate HPV dezvoltă infecţie persistentă şi o progresie a bolii. Diagnosticul modificărilor oncogenice determinate de infecţia HPV impune corelarea diagnosticului citologic cu imaginea colposcopică şi cu rezultatul examenului histologic(8).

Din punct de vedere imunologic, infecţia HPV are câteva particularităţi(3,9,10):

  • virusul HPV nu infectează sistemul sangvin;

  • virusul HPV determină imunosupresie locală prin scăderea interferonului;

  • infecţia HPV nu produce distrugerea celulei-gazdă, deci nu se eliberează kinine proinflamatorii;

  • tulpinile high-risk promovează proliferarea celulelor infectate prin destabilizarea ADN-ului celular(7);

  • persoanele cu deficienţe ale imunităţii mediate celular au rate mai mari de infectare cu HPV şi mai multe şanse să se producă leziuni mai extinse, multifocale şi displazice(2,5).

În Bucureşti, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” este, începând cu 1992, unitatea care consultă, dispensarizează şi tratează sarcinile, naşterile, avorturile şi patologia ginecologică asociată cu maladii transmisibile, datorită disponibilităţilor profesionale şi circuitelor existente în spital, inclusiv pentru pacientele HIV pozitive.

Studiul de faţă încearcă să demonstreze susceptibilitatea şi incidenţa deosebită a infecţiei HPV la pacientele HIV pozitive, infecţia HPV putând fi considerată ca infecţie oportunistă în contextul infecţiei HIV, ambele influenţându-se şi potenţându-se reciproc. Studiul este de tip prospectiv, în desfăşurare. 

Au fost examinate 243 de paciente aflate în evidenţa INBI „Prof. Dr. Matei Balş” sau a Spitalului „Victor Babeş”, în decurs de un an (1.08.2014 - 31.07.2015). Acestea s-au prezentat pentru consultaţie, fără patologie a colului cunoscută anterior. Din lot au fost excluse gravidele.

Selectarea s-a făcut pe următoarele criterii:

  • examen clinic, examen colposcopic - la toate pacientele (243 de cazuri);

  • la pacientele cu patologie lezională majoră sau de supravegheat a colului, confirmată colposcopic, s-a completat cu examen citologic în mediu lichid - 128 de cazuri.

S-a procedat la o inversare a modalităţii de examinare faţă de protocoalele din literatură, deoarece a fost necesară selectarea atentă a pacientelor cu patologie evidentă a colului, pentru examinări ulterioare, având în vedere costul ridicat al acestor investigaţii.

Colposcopia a relevat:

A. Col negativ: 37 de cazuri.

B. Col lezional: 206 cazuri. Dintre acestea:

  • ectopie - 68 de cazuri. În cazurile de ectopie nu s-a efectuat testarea Babeş-Papanicolau;

  • atipii minore - 73 de cazuri, dintre care:

 
- la 15, la care aspectul a fost de mozaic fin, regulat, s-a efectuat testarea Babeş-Papanicolau;

 
- epiteliu aceto-alb - 48 de cazuri. La aceste cazuri s-a efectuat testarea Babeş-Papanicolau;

 
- punctaţie fină - 10 cazuri. Fără testare Babeş-Papanicolau;

  • leziuni majore - 60 de cazuri. În toate cazurile s-a efectuat testarea Babeş-Papanicolau;

  • condilom plan - 5 cazuri. În toate cazurile s-a efectuat testarea Babeş-Papanicolau;

Dintre cele 60 de cazuri de leziuni majore, 14 au reprezentat leziuni de supravegheat:

  • remaniere atipică incipientă - 12 cazuri;

  • remaniere atipică avansată - 2 cazuri;

Restul de 46 de cazuri au cuprins:

  • punctaţie neregulată - 21de  cazuri;

  • mozaic neregulat - 11 cazuri;

  • leucoplazie groasă, cu vase atipice - 8 cazuri;

  • eroziune - 6 cazuri.

Rezultatele examenului citologic Babeş-Papanicolau (128 de testări) au evidenţiat:

  • H-SIL (leziune scuamoasă intraepitelială de grad înalt) - 41 de cazuri.

  • L-SIL (leziune scuamoasă intraepitelială de grad scăzut) - 15 cazuri, din care 6 cu atipii HPV;

  • ASC-US (celule scuamoase atipice de semnificaţie nedeterminată) - 31 de cazuri;

  • AGC (atipii celulare glandulare NOS) - 1 caz;

  • NLIM (negativ pentru o leziune intraepitelială sau malignă) - 40 de cazuri.

S-a efectuat testarea HPV-ADN în 64 de cazuri. Rezultate:

  • tulpini high-risk (HR - 16, 18, 31, 33, 35, 51) - 49 de cazuri;

  • tulpini low-risk (LR - 6, 11, 42) - 11 cazuri;

  • negativ - 4 cazuri.

Într-un caz, examenul colposcopic a relevat o leziune de tip condilom plan, la care rezultatul testului Babeş-Papanicolau în mediu lichid a fost NLIM, dar testarea ADN-HPV a fost pozitivă pentru tulpini HR(16,18).

În cadrul colaborării cu un laborator privat s-au efectuat teste de tip Elisa pentru depistarea oncoproteinelor HPV de tip E6/E7 la 36 de paciente. Rezultatele au fost pozitive în 12 cazuri, în concordanţă cu prezenţa HPV-HR pozitiv - în toate cazurile.

Tratamentul efectuat - 206 cazuri:

A. Local - toaletă locală, tratament cu ovule vaginale - 127 de cazuri;

B. Chirurgical - 79 de cazuri:

  • ERAD (electrorezecţie cu ansă diatermică): 19 cazuri;

  • DC (diatermocauterizare): 60 de cazuri.

Rezultate anatomopatologice:

  • CIN-1, cu atipii HPV prezente - 3 cazuri;

  • CIN-2, cu atipii HPV prezente - 5 cazuri;

  • CIN-3, cu atipii HPV prezente - 5 cazuri;

Controlul post-intervenţie - 96 de cazuri.

Precizare: 3 paciente cu L-SIL şi HPV pozitiv s-au pierdut din evidenţă.

Reevaluare colposcopică după 3 luni de la tratamentul chirurgical - 40 de cazuri: 15 după ERAD şi 25 după DC. În toate cazurile s-a constatat epiteliu cervical Lugol pozitiv şi citologie NLIM la retestare.

Concluzii

1. La femeia HIV pozitivă, coinfecţia HPV este un factor major de risc pentru oncogeneza colului.

2. Axioma conform căreia infecţia HPV este asimptomatică şi autolimitată nu este valabilă în cazul coinfecţiei la femeia seropozitivă, dat fiind statusul imunologic de imunodeprimare, prezenţa mai multor tulpini, lipsa răspunsului imun la sistemul de camuflaj imunitar al HPV.

3. Din rezultatele studiului nostru reiese faptul că este mai frecventă coinfecţia HPV cu exprimare clinică la pacientele HIV pozitive (circa 75% din pacientele examinate), iar potenţialul oncogen este mult mai crescut decât în populaţia generală (84,3%).

4. HPV cu tulpini high-risk a fost prezent la 55 de paciente (din 81 testate, reprezentând 67,8%). 27% dintre pacientele cu col lezional sunt HPV-HR pozitive.

5. Testarea pentru oncoproteinele HPV E6/E7 s-a folosit într-un număr limitat de cazuri (36), cu toate că are un preţ accesibil, iar rezultatele sunt în concordanţă cu prezenţa tulpinilor HPV-HR.

6. La pacientele la care s-a practicat ERAD - 19 cazuri, rezultatul anatomopatologic a fost pozitiv pentru CIN1 (3 cazuri), CIN2 (5 cazuri) sau CIN3 (5 cazuri), cu atipii HPV prezente în toate cazurile.

Reevaluarea colposcopică după 3 luni de la tratamentul chirurgical a constatat col negativ colposcopic, iar citologia a relevat NLIM în 40 de cazuri.

7. Se desprinde concluzia că la aceste paciente sancţiunea terapeutică chirurgicală trebuie efectuată precoce, cu tendinţă la eradicarea leziunii, dar este obligatorie şi urmărirea sistematică, în timp, a epitelizării post-intervenţie, precum şi a citologiei cervicale. 

 

Menţiune: Această lucrare a fost cofinanţată din Fondul Social European, prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013, proiect numărul POSDRU/159/1.5/S/138907„Excelenţă în Cercetarea Ştiinţifică, Interdisciplinară, Doctorală şi Postdoctorală, în Domeniile Economic, Social şi Medical - EXCELIS”, coordonator: Academia de Studii Economice din Bucureşti.

Bibliografie

 Hudiţă D, Russu M. SIDA, În Munteanu I, Tratat de Obstetrică, Ed. Academiei Române, Buc, 2000:1258-64.
Ordinul MS nr. 422/2013 pentru aprobarea normelor tehnice de realizare a Programelor Naţionale de Sănătate pentru anii 2013, 2014. Monitorul Oficial al României nr. 173bis/29 martie 2013.
Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams Gynecology, McGraw-Hill CompaniesInc, 2008;cap.30:646-65. 
Peltecu Gh. Leziunile precursoare ale cancerului de col uterin. În ”Tratat de Chirurgie”, sub red. Popescu I, Ciuce C, vol. V, Obstetrică şi Ginecologie, coord. Peltecu Gh, Ed. Academiei Române, Buc, 2014:139-53. 
 Knipe, David M. et al. - Fields Virology, 4th Ed, Lippincot Williams & Wilkins, 2007:971-2.
Benea EO, Streinu-Cercel A. Ghid terapeutic în infecţia HIV/SIDA la adolescenţi şi adulţi. Ministerul Sănătăţii, Bucureşti, 2006. 
 Baseman J.G., Koutsky L.A. - The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol. 2005;32(suppl 1):S16–S24.
Căpâlnă ME. Modificările componentei celulare a imunităţii cervicale în cursul infecţiilor cu tipuri HPV cu risc oncogen crescut. Obstet.-Ginec. LVI, 2008:161-9.
 Tica V, Stamatian F. Infecţia HIV în sarcină, Seria Ghiduri Clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie, Ghidul 26, 01.03.2007. 
 http://www.cdc.gov/hpv/whatishpv.html.

Articole din ediţiile anterioare

OBSTETRICĂ | Ediţia 5 (3) / 2014

Transmiterea materno-fetală a infecţiei HPV

Simona Vlădăreanu, Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Andrei Chilianu

Mai multe studii au analizat transmiterea materno-fetală a infecţiei cu virusul papiloma uman (HPV). Aceasta se poate realiza în perioada periconce...

15 octombrie 2014
GYNECOLOGY | Ediţia 1 31 / 2021

Importanţa utilizării prezervativului – de la contracepţie la soluţionarea unor probleme de sănătate publică

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Dr. Andrei Vlad  Trăistaru, Dr. Dragoş Tudorache

Prezervativul reprezintă singura metodă contraceptivă ce poate preveni apariţia unei sarcini nedorite şi, în acelaşi timp, oferă protecţie faţă de ...

22 martie 2021
NEONATOLOGIE | Ediţia 8 (2) / 2015

Tuberculoza la expuşii perinatal infecţiei HIV în contextul epidemiologic actual

Delia Vlad, Mariana Mărdărescu, Sorin Petrea, Cristina Petre, Ana Maria Tudor, Ruxandra Neagu Drăghicenoiu, Anca Ungurianu, Alina Cibea, Gh. Murgoci, Mona Petrea, Mihai Mitran

Tuberculoza (TBC), o afecţiune care a devenit tot mai rară în ţările centrale şi vest-europene, are o răspândire alarmantă în ţara noastră. Nu­mai ...

15 aprilie 2015
GINECOLOGIE | Ediţia 2 (2) / 2013

Noutăţile în vaccinarea anti-HPV

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Anca Maria Panaitescu

Virusul Papiloma Uman (HPV) infectează epiteliile (pielea şi mucoasele) în special tractul ano-genital şi orofaringele şi cauzează o varietate mare...

15 noiembrie 2013