Management atipic în sarcina gemelară (FIV-ET) după avortul spontan al primului făt

Introducere

Sarcina multiplă reprezintă o provocare pentru medic datorită riscului crescut de complicaţii materno-fetale. Cea mai frecventă sarcină multiplă este sarcina gemelară. Incidenţa acestora a crescut odată cu dezvoltarea tehnicilor de reproducere umană asistată, astfel că una din trei sarcini obţinute prin fertilizare in vitro este multiplă. Dacă în Antichitate unele culturi considerau drept o binecuvântare sarcina multiplă, în prezent, aceasta reprezintă „un stres” pentru părinţi, dar mai ales pentru medic, din cauza frecvenţei crescute a complicaţiilor ce pot apărea.

Pierderea unuia dintre feţi în special prin oprirea în evoluţie nu reprezintă o raritate în cadrul unei sarcini multiple, având o incidenţă de 0.5-7%⁽¹⁾. Sarcina multiplă se asociază cu o mulţime de complicaţii fizice şi psihosociale. În cursul sarcinii pot apărea complicaţii materne, precum hipertensiune arterială, diabet gestaţional, anemie, preeclampsie, sângerări sau chiar pierderea sarcinii. Riscurile fetale cuprind prematuritatea, greutatea mică la naştere, tulburări de dezvoltare, anomalii congenitale până la deces. Pentru multe cupluri care au încercat şi au reuşit să obţină o sarcină după lungi perioade de încercări şi tratamente, apariţia unor complicaţii severe, precum pierderea în cursul sarcinii a unuia dintre feţi reprezintă o grea încercare. Pierderea unuia dintre feţi reprezintă un şoc pentru părinţi, dar o adevărată problemă pentru obstetrician, acesta confruntându-se cu  riscul apariţiei complicaţiilor maternofetale. Dacă în cazul sarcinilor multiple de multe ori se recurge la embrioreducţie pentru scăderea riscului apariţiei complicaţiilor, în special cel al naşterii premature, problema apare atunci când în cazul sarcinii multiple apare avortul spontan al unuia dintre feţi⁽²⁾. În literatura de specialitate am găsit puţine informaţii legate de continuarea gestaţiei după avortul spontan al unuia dintre feţi în cazul sarcinilor multiple⁽³⁾.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unei paciente de 42 de ani cu infertilitate de cauză aparent inexplicabilă. Din antecedentele personale reţinem două avorturi la cerere în urmă cu 15 ani, timp în care a urmat diverse tratamente pentru infertilitate, care nu au culminat cu o sarcină. Laparoscopia diagnostică efectuată justifică diagnosticul de infertilitate de cauză inexplicabilă. Efectuarea spermogramei evidenţiază absenţa patologiei masculine (normospermie). Dozările hormonale de ziua a 2-a, precum şi rezerva ovariană sunt în limite normale (AFC 20 şi AMH 3,7 ng/ml). Aceste valori sunt neobişnuite pentru o femeie cu vârsta mai mare de 40 de ani.

Cele descrise mai sus au condus la indicaţie de fertilizare in vitro, aceasta fiind cea mai potrivită având în vedere vârsta, patologia şi faptul că în antecedente pacienta a avut şi inseminare artificială cu spermă de la soţ. Pacienta a efectuat o procedură de fertilizare in vitro (protocol scurt cu antagonist). Medicaţia de stimulare 200 UI (FSH+LH). După 10 zile de stimulare la puncţia ovariană s-au obţinut 18 ovocite. Embrio-transferul a fost la 5 zile, implantându-se 2 blastocişti. Faza luteală a fost susţinută cu progesteron micronizat vaginal.

Ecografic a fost confirmată sarcină gemelară biamniotică bicorială (figurile 1 şi 2), care a avut o evoluţie normală până la vârsta de 15 săptămâni, când pacienta se prezintă la spital pentru contracţii uterine dureroase. La examenul local se evidenţiază col întredeschis, aproximativ 2 cm, prin care se vizualizează punga amniotică. Se recoltează culturi vaginale. Ecografic ambii feţi cu activitate cadiacă prezentă şi lichid amniotic normal. Primul făt cu placenta corporeală anterioară şi cel de-al doilea cu placenta posterioară care ajunge până în apropierea orificiului cervical intern.
 

Sub tratament tocolitic, contracţiile s-au remis în mai puţin de 24 de ore şi s-a decis cerclajul colului uterin. În momentul introducerii valvelor şi al încercării de a repera colul uterin se produce ruptura spontană a membranelor amniotice ale primului făt. Se produce avortul spontan a unui produs de concepţie corespunzător unei sarcini de 15 săptămâni, de sex masculin. Se decide continuarea sarcinii pentru cel de-al doilea făt şi se ligaturează cordonul fătului avortat cât mai aproape de inserţia placentară.

La 6 ore de la intervenţie apare o sângerare apreciabilă. Se vizualizează un fragment din placenta primului făt, care se extrage cu pensa de resturi. În momentul extracţiei complete, sângerarea se opreşte. Pacientei i se administrează tratament antibiotic şi tocolitic.

La 48 de ore de la avortul primului făt, ecografic se evidenţiază canalul cervical închis cu lungimea de 36 mm, făt cu activitate cardiacă prezentă, lichid amniotic normal, placenta posterioară care ajunge până la nivelul orificiului intern al canalului cervical. Se decide şi se practică cerclajul colului uterin, care a fost abandonat imediat după avortul primului făt.

Pacienta se externează după 14 zile de la internare: fără contracţii uterine, col continent cu fir de cerclaj prezent, făt în evoluţie, fără semne clinice şi de laborator de infecţie (afebrilă, culturi vaginale sterile, proteina C reactivă în limite normale, leucocite normale).

La 18 săptămâni se practică amniocenteză cu evoluţie favorabilă şi rezultat fără anomalii cromozomiale.

Pacienta se internează la 30 de săptămâni de gestaţie pentru contracţii uterine dureroase care cedează la tratament antispastic, perfuzie cu hexoprenalină 48 de ore. La examenul local, colul este discret dehiscent.

După 21 de zile, contracţiile uterine devin ritmice, dureroase şi apare deraparea firului de cerclaj, care se suprimă.

Se decide intervenţia chirurgicală - operaţie cezariană pentru prematuritate şi primipară în vârstă de 42 de ani. Se naşte un făt viu de sex feminin, greutate 2.090 de grame, indice APGAR 9. Extracţia placentei macroscopic normală. Evoluţia post-operatorie a fost favorabilă.

Evoluţia nou-născutului a fost favorabilă, acesta fiind externat la 3 săptămâni post-operaţie cezariană.

Discuţii

Este foarte neobişnuit ca o sarcină să continue după avortul unuia dintre feţi după trimestrul unu de sarcină. Complicaţiile hemoragice şi infecţioase care pot să apară sunt nenumărate, punând în pericol viitorul obstetrical al parturientei. Cazul trebuie bine cântărit, astfel ca beneficiul să depăşească riscurile.

Concluzii

Întotdeauna trebuie să ne gândim la posibilitatea păstrării unui făt în cazul în care unul dintre ei este avortat.

Decizia de a continua sarcina trebuie discutată cu pacienta şi trebuie obţinut acordul informat al acesteia.

Practica ligaturii cordonului ombilical, cât mai aproape de inserţia placentară, e întâlnită în clinica noastră la sarcini cu feţi din gemelară sau din sarcină triplă, care s-au născut la distanţă de câteva zile - până la 6 săptămâni, unul de altul, cu supravieţuirea feţilor.