SINTEZE

Date privind actualitatea endocarditei infecţioase

 Current data on infective endocarditis

First published: 16 aprilie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Infective endocarditis is one of the infectious pathologies whose incidence has not changed significantly in the last period. As for the etiology, most commonly isolated microorganism belong to the genus Staphylococcus spp. and Streptococcus spp., while other germs rarely identified are represented by enterococci, Salmonella spp., Klebsiella spp., the HACEK group or fungi. The symptoms are not typical, most often in the clinical examination fever is identified and the emergence of a new heart murmur or modifying of an existing one. In the majority of cases the treatment consists of antibiotic therapy in combination with surgical intervention. The evolution of patients is influenced by both their comorbidities and complications that can appear and also by the infective endocarditis’ etiology.

Keywords
infective endocarditis

Rezumat

Endocardita infecțioasă reprezintă una dintre patologiile de natură infecțioasă a cărei incidență nu s-a modificat semnificativ în ultima perioadă. Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent sunt izolate microorganisme ce aparțin genului Staphylococcus spp. și Streptococcus spp., alți germeni mai rar identificați fiind reprezentați de enterococi, Salmonella spp., Klebsiella spp., grupul HACEK sau fungi. Simptomele sunt necaracteristice, cel mai des la examenul clinic fiind identificate febra și apariția unui suflu cardiac nou sau modificarea unuia deja existent. De cele mai multe ori, tratamentul constă în asocierea terapiei antibiotice cu intervenția chirurgicală. Evoluția pacienților este influențată atât de comorbiditățile lor, cât și de complicațiile ce se pot instala și de etiologia endocarditei infecțioase.

Introducere

Endocardita infecțioasă (EI) reprezintă o patologie de natură septică ce afectează în special suprafața endocardică a inimii, cel mai frecvent procesul infecțios localizându-se la nivelul valvelor, dar și al cordajelor tendinoase, al endocardului parietal sau al diverselor dispozitive intracardiace(1). EI poate implica structuri cardiace indemne sau care prezintă diverse defecte congenitale sau leziuni degenerative(2), în evoluția sa acută sau subacută(1), fiind posibilă apariția de abcese, dehiscențe valvulare sau alte complicații locale sau la distanță(2).

Aspecte diferite ale EI față de alte patologii sunt observate în evoluția epidemiologică a acesteia; spre exemplu, în ultimii 30 de ani, incidența și mortalitatea rămân ridicate, în ciuda îmbunătățirii metodelor de diagnostic și tratament. În ultimii ani, frecvența EI asociată îngrijirilor de sănătate a crescut. În trecut, în istoricul recent al pacienților cu EI existau proceduri stomatologice, dar acum mai frecvent sunt identificate internări anterioare sau diverse manevre invazive. De asemenea, se observă o creștere a cazurilor care necesită îngrijiri într-o secție de terapie intensivă, iar mortalitatea rămâne crescută, în ciuda îmbunătățirii serviciilor medicale. EI are simptomatologie polimorfă, cu o varietate extinsă a tabloului clinic, ce depinde atât de pacient, cât și de agentul etiologic. Prin diversitatea comorbidităților pacientului și a complicațiilor apărute în această patologie, pentru tratarea corectă este necesară realizarea unei echipe multidisciplinare.

Epidemiologie

În ciuda îmbunătățirii serviciilor medicale, incidența EI rămâne crescută. În anii 1970, aceasta a fost de aproximativ 5-7,9 cazuri la 100.000 persoane-ani(3). În prezent, conform unor studii, incidența EI este cuprinsă între 3,1 și 3,7 episoade la 100.000 de persoane-ani(4), iar în altele este apreciată la 1,5-4,95 cazuri la 100.000 persoane-ani(5). În literatură, pacienții nu mai sunt tinerii cu valvulopatii reumatice, ci persoane în vârstă care nu se cunosc cu patologii valvulare(6). În populația generală, EI are o incidență de 3-10 episoade la 100.000 persoane-ani, dar crește la grupele de vârstă 70-80 de ani, ajungând până la 14,5 episoade la 100.000 persoane-ani(6), iar la indivizii cu boli cardiace congenitale, riscul de a dezvolta EI este cuprins între 2% și 18%(7). Sunt mai predispuse la dezvoltarea EI persoanele care au malformații cardiace congenitale, valve prostetice, valvulopatii, prolaps de valvă mitrală, bicuspidie aortică, dispozitive intracardiace, cele care au beneficiat de diferite manevre invazive sau care au alte patologii asociate, precum diabet, insuficiență renală sau alte infecții(8).

Etiologie

În ceea ce privește etiologia EI, se observă o frecvență crescută a microorganismelor ce aparțin genului Staphylococcus spp. sau Streptococcus spp., cele două genuri însumând până la 80% din totalul germenilor identificați(8). În cazul hemoculturilor negative poate fi vorba fie de administrarea de antibiotice anterior recoltării, fie de prelevarea inadecvată sau etiologie datorată unor germeni pretențioși(8).

Unul dintre agenții cauzali cu frecvență în creștere, în special în țările în curs de dezvoltare, este reprezentat de Staphylococcus aureus(9). Cel mai des, acesta pătrunde la nivel sanguin prin leziuni cutanate sau în momentul folosirii drogurilor cu administrare intravenoasă(9). Numărul mare de cazuri se poate datora factorilor care îi permit acestuia să adere la țesuturi, spre exemplu superantigenele, care prin acțiunea lor asupra capilarelor determină staza și astfel favorizează multiplicarea S. aureus(9), iar prin prezența capsulei polizaharidice este împiedicată fagocitoza(10). De asemenea, acesta a fost implicat în tot mai multe cazuri de EI odată cu creșterea numărului de catetere și folosirea de dispozitive intracardiace(11). În ceea ce privește localizarea EI, se observă că mai frecvent este afectată valva mitrală și că în situația afectării cordului stâng, complicațiile se instalează mai des(12). Spre exemplu, S. aureus crește riscul de embolism simptomatic(8), prin urmare, în 40% din situații este posibilă apariția acestei complicații(13). Aproximativ 6% din EI pe valve native sunt cauzate de stafilococii coagulazo-negativi, situație în care debutul este insidios, cu excepția S. lugdunensis, care prin acțiunea distructivă la nivelul valvei are evoluție fulminantă(11)

Altă cauză importantă de EI este reprezentată de streptococi, cum ar fi S. sanguis, S. mitis, S. mutans, S. agalactiae(11). S. bovis este un microorganism întâlnit la nivelul colonului, acesta fiind izolat la 2,5-15% dintre persoane(14). Unele studii atestă asocierea EI cauzate de acesta cu neoplasmul de colon, altele menționând o legătură între malignitate și alte specii de streptococi, cum ar fi S. faecalis și S. equines(14). Spre deosebire de S. aureus, cea mai frecventă complicație identificată în cazul EI provocate de S. bovis este insuficiența cardiacă, în special prin afectarea valvei aortice(14).

Următoarea cauză de EI, în ordinea frecvenței după stafilococ și streptococ, este reprezentată de enterococ, etiologie mai des întâlnită în cazul vârstnicilor care au alte patologii asociate(11). Alte cauze mai rar întâlnite sunt reprezentate de Salmonella spp., Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa sau Neisseria gonorrhoeae(15).

EI de etiologie fungică a fost mai des diagnosticată la persoane supuse unor manevre invazive, precum montarea de catetere venoase centrale sau valve prostetice(15), care au urmat tratamente îndelungate cu antibiotice sau la indivizi imunodeprimați, cu diabet sau consumatori de droguri intravenoase(16). Fungii mai frecvent implicați în EI sunt reprezentați de Candida spp. și de Aspergillus spp.(15). În cazul hemoculturilor negative întâlnite în 15% din situații(17), de cele mai multe ori este vorba de administrarea anterior recoltării de tratament antibiotic sau de EI cauzată de germeni pretențioși, cum ar fi Coxiella burnetii, Bartonella quintana, grupul HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)(18), Chlamydia spp., Brucella spp. sau Legionella spp.(15).

Tablou clinic

Tabloul clinic al EI este nespecific, cel mai frecvent fiind prezentă febra, în aproximativ 80% din episoade(8). Alte semne identificate în tabloul clinic al EI sunt reprezentate mai frecvent de apariția unui suflu nou (48%) sau de modificarea unuia existent (20%)(8). Simptomele ce apar sunt de obicei extracardiace, precum accidente vasculare cerebrale, infarcte splenice sau alte embolii sistemice(8). La examenul clinic se pot identifica hemoragii subunghiale ce sunt descrise ca linii roșii, subțiri, cu lungimea de 1-3 mm, care nu se întind pe toată lungimea unghiei(19). Alt element este reprezentat de nodulii Osler, aceștia fiind formațiuni mici, de culoare roșie-violetă și consistență dură, localizate pe vârful degetelor, dar și la nivelul eminenței tenare și hipotenare, nefiind caracteristice acestei patologii(19). Tot la nivelul palmelor și al plantelor se pot observa macule de 1-4 mm, leziunile Janeway(19). La examenul oftalmologic se identifică uneori hemoragii retiniene rotunde, ovale sau sub formă de flacără, rezultat al coagulării exsudative sau infarctelor embolice, petele Roth(20). Instalarea insuficienței renale se poate datora atât emboliilor de la acest nivel și infarctelor țesutului renal, cât și depozitării de complexe autoimune ce duc la nefrită interstițială și glomerulonefrită proliferativă(19). Tot prin depozitarea de complexe imune pot apărea simptome musculoscheletale, miocardită sau dureri lombosacrale(19). În cazul EI subacute se pot descrie simptome precum mialgii, dureri abdominale, greață sau scădere în greutate(19), iar în ceea ce privește EI nosocomială, debutul este frecvent acut, cu simptome necaracteristice(2). La persoanele consumatoare de droguri intravenoase, de obicei, este implicată valva tricuspidă, de multe ori prezentându-se cu simptome precum dispnee sau tuse(19).

Complicații

Complicațiile neurologice sunt reprezentate mai ales de episoade embolice, în timp ce alte manifestări se pot datora abceselor cerebrale, anevrismelor micotice sau chiar meningitei(8). Anevrismele micotice se pot dezvolta fie prin embolizarea de fragmente de la nivelul vegetațiilor, fie prin infiltrarea locală în pereții vasului(8). În acest caz, debutul poate fi acut, cu hemoragie intracraniană, sau insidios, reprezentat de cefalee și iritație meningeală(2). La un pacient cu valvulopatie cunoscută, care prezintă simptome de accident vascular cerebral asociate cu febră, trebuie ridicată suspiciunea de EI(2). Complicațiile embolice pot afecta și alte teritorii, precum splina, cordul, ficatul sau rinichiul(19). Printre cele mai importante complicații ale EI este insuficiența cardiacă(11), mai frecvent instalată prin distrugerea valvelor(2). Alte complicații posibile la nivelul cordului sunt reprezentate de dezvoltarea de abcese intracardiace(11) sau extinderea procesului infecțios la nivelul septului și implicarea sistemului de conducere, prin aceasta putând apărea aritmii(2). Printre complicațiile sistemice se numără și febra prelungită, situație caracterizată de persistența febrei după 14 zile de antibioterapie, ce se poate datora prezenței de abcese intracardiace, embolismului pulmonar sau altor infecții concomitente(2).

Paraclinic

Rezultatele analizelor de laborator sunt nespecifice, pacienții putând avea leucocitoză, viteză de sedimentare a hematiilor și proteină C reactivă crescute(2). În ceea ce privește diagnosticul microbiologic, este esențială recoltarea sângelui folosit pentru hemoculturi înaintea începerii tratamentului antibiotic, de preferat este să se recolteze trei probe din sedii diferite la interval de jumătate de oră(21). Terapia antibiotică anterioară, modul de recoltare și de cultivare pot influența rezultatul hemoculturilor, în special în cazul germenilor pretențioși(22). În cazul acestora, este posibilă realizarea diagnosticului serologic sau molecular; prin tehnici de amplificare a acidului nucleic se poate identifica bacteria chiar și în situația în care aceasta se află în cantități mici în proba de analizat(22).

Cea mai utilă investigație de detectare a modificărilor cardiace este reprezentată de ecocardiografia transtoracică sau esofagiană, cu o sensibilitate de 75%, respectiv 85%(23). Elementele ce se pot identifica în momentul examinării ecocardiografice sunt vegetații atașate de valve sau de dispozitive intracardiace, abcese, perforații valvulare, anevrisme sau dehiscențe valvulare(24).

Pentru investigarea cordului sau a complicațiilor la distanță se pot folosi și alte metode imagistice, cum ar fi rezonanța magnetică sau computer tomografia, dar acestea nu reușesc să evalueze dinamica valvelor(11).

Diagnostic

Diagnosticul de EI se stabilește prin aplicarea criteriilor Duke în urma coroborării datelor clinice cu analizele de laborator și cu aspectul ecocardiografic al cordului(8). EI de certitudine este susținută de una din următoarele trei situații: îndeplinirea a două criterii majore, un criteriu major și trei minore sau cinci criterii minore(17). Criteriile majore sunt reprezentate de două hemoculturi pozitive și de prezența de dovezi ecocardiografice de injurie miocardică, cum ar fi vegetații, abcese, dehiscențe valvulare etc.(17). Printre criteriile minore se numără temperatura mai mare de 38˚C, prezența factorilor predispozanți, a fenomenelor vasculare sau imunologice sau o hemocultură pozitivă(17).

Tratament

Tratamentul este de cele mai multe ori constituit din terapia antibiotică și cea chirurgicală(17). După identificarea agentului etiologic se va realiza antibiograma pentru a stabili antibioticul potrivit și concentrația minimă inhibitorie(25). Antibiograma se poate efectua prin metode cantitative și calitative(26). Indiferent de antibioticul administrat, ținând cont de faptul că de multe ori acesta este singurul tratament, trebuie respectate anumite principii, spre exemplu, terapia este de lungă durată, administrată pe cale parenterală, iar durata acesteia se stabilește de la prima hemocultură negativă(11). Terapia antibiotică în cazul EI cauzate de S. aureus se realizează diferit în funcție de sensibilitatea la meticilină; dacă este rezistent, se va administra vancomicină pentru 4-6 săptămâni, asociată pentru 3-5 zile cu gentamicină, în caz contrar, tratamentul va dura 4-6 săptămâni și va consta din flucloxacilin sau oxacilină asociată cu gentamicină(17). În ceea ce privește tratamentul EI cauzate de streptococul sensibil la penicilină, se poate utiliza amoxicilină, ceftriaxonă sau penicilină pentru o perioadă de patru săptămâni(17). Pentru tratamentul EI cauzate de enterococ s-a observat a fi eficientă asocierea dintre ampicilină și ceftriaxonă(11). În cazul EI provocate de Candida spp., Societatea Europeană de Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase recomandă tratamentul chirurgical în prima săptămână, asociat cu antifungice pentru opt săptămâni(16).

În ceea ce privește terapia antibiotică la pacienții cu hemoculturi negative, se pot folosi penicilină, ceftriaxonă, vancomicină sau ampicilină în cazul valvelor native, iar dacă EI este localizată pe valve prostetice, se va utiliza vancomicină și gentamicină(2).

Terapia chirurgicală la nivelul cordului constă în înlocuirea sau repararea valvei sau a componentelor acesteia, iar în cazul dezvoltării vegetațiilor la nivelul dispozitivelor intracardiace, acestea trebuie îndepărtate(16). Tratamentul chirurgical al anevrismelor micotice se realizează doar în cazul în care au evoluție nefavorabilă sau sunt mai mari de 10 mm(8).

Profilaxia antibiotică a EI în momentul realizării procedurilor stomatologice este recomandată doar în cazul persoanelor cu leziuni cardiace de risc înalt, cum ar fi valve prostetice, unele malfomații cardiace congenitale sau EI în antecedente(11). Administrarea profilactică antibiotică se efectuează cu 30-60 de minute anterior intervenției și constă în 2 grame de amoxicilină sau ampicilină, conform Ghidului Societății Europene de Cardiologie din 2015(27).

Prognostic

Evoluția nefavorabilă a pacienților cu EI este influențată de numeroși factori, atât de comorbiditățiile pacientului, cum ar fi diabetul zaharat, imunosupresia, vârsta înaintată, patologia pulmonară sau valvele prostetice, cât și de complicațiile EI, precum insuficiența cardiacă, ischemia sau hemoragia cerebrală, și de etiologia fungică sau stafilococică(27).

Recidiva EI semnifică instalarea EI determinate de același agent etiologic ca în episodul inițial, iar reinfecția descrie un nou episod de EI cauzat de alt agent infecțios(24). Pentru a realiza o diferențiere între cele două noțiuni se utilizează o delimitare convențională de șase luni, în primele șase luni de la EI fiind considerată recidivă dacă are aceeași etiologie, iar următoarea perioadă se consideră reinfecție(24).

Concluzii

Etiologia EI s-a schimbat în ultimii ani, spre deosebire de acum câteva decenii, în prezent, frecvența cazurilor provocate de stafilococ fiind mai mare decât a celor cauzate de streptococ. De asemenea, se constată modificări în ceea ce privește grupele de vârstă mai frecvent afectate, în ultima perioadă observându-se o creștere a incidenței la persoanele vârstnice cu valvulopatii degenerative. În ultimii ani a fost identificată mai rar în istoricul medical recent al pacientului o intervenție stomatologică, fiind mai des întâlnite alte manevre invazive, precum endoscopii sau montarea de catetere venoase centrale, sau consumul de droguri cu administrare intravenoasă. De asemenea, numărul valvelor prostetice și a dispozitivelor intracardiace a crescut. În ciuda îmbunătățirii serviciilor medicale și a metodelor de diagnostic, incidența și mortalitatea EI rămân în continuare mari. Din acest motiv sunt importante prevenția EI și creșterea atenției în cazul persoanelor la risc de a dezvolta această patologie. Mai mult, este necesară tratarea cu atenție a pacienților predispuși la dezvoltarea de complicații ale EI, lucru posibil mai ales prin realizarea de echipe multidisciplinare implicate în îngrijirea pacienților. 

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Brusch JL. Infective Endocarditis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. Medscape. 2015.
  2. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective Endocarditis in Adults. N Engl J Med. 2001;345:1318-30.
  3. Castonguay MC, Burner KD, Edwards WD, et al. Surgical pathology of native valve endocarditis in 310 specimens from 287 patients (1985-2004). Cardiovasc Pathol. 2013;22(1):19-27.
  4. Fernández-Hidalgo N, Tornos Mas P. Epidemiology of infective endocarditis in Spain in the last 20 years. Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):728-33.
  5. Luk A, Kim ML, Ross HJ, et al. Native and prosthetic valve infective endocarditis: clinicopathologic correlation and review of the literature. Malays J Pathol. 2014;36(2):71-81.
  6. López J, Revilla A, Vilacosta I, et al. Age-dependent profile of left-sided infective endocarditis: a 3-center experience. Circulation. 2010;121(7):892-7.
  7. Li L, Wang H, Wang L, et al. Changing profile of infective endocarditis: a clinicopathologic study of 220 patients in a single medical center from 1998 through 2009. Tex Heart Inst J. 2014;41(5):491-8.
  8. Hoen B, Duval X. Infective Endocarditis. N Engl J Med. 2013;368:1425-33. 
  9. Salgado-Pabón W, Breshears L, Spaulding AR, et al. Superantigens are critical for Staphylococcus aureus Infective endocarditis, sepsis, and acute kidney injury. MBio. 2013;4(4): e00494-13. 
  10.     Nethercott C, Mabbett AN, Totsika M, et al. Molecular characterization of endocarditis-associated Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol. 2013;51(7):2131-8.
  11. McDonald JR. Acute infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am. 2009; 23(3):643-64.
  12. Fernández Guerrero ML, González López JJ, Goyenechea A, et al. Endocarditis caused by Staphylococcus aureus: A reappraisal of the epidemiologic, clinical, and pathologic manifestations with analysis of factors determining outcome. Medicine (Baltimore). 2009;88(1):1-22. 
  13. Tak T, Reed KD, Haselby RC, et al. An update on the epidemiology, pathogenesis and management of infective endocarditis with emphasis on Staphylococcus aureus. WMJ. 2002;101(7):24-33.
  14. Waisberg J, Matheus C de O, Pimenta J. Infectious endocarditis from Streptococcus bovis associated with colonic carcinoma: case report and literature review. Arq Gastroenterol. 2002;39(3):177-80. 
  15. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005;111(23):e394-434. 
  16. Daniela T, Koehler P, Cornely OA. Fungal Endocarditis. Curr Opin Infect Dis. 2013;26(6):501-7.
  17. Sirbu VI, Lupu S. Endocardita infectioasa. In: Stoica V, Scripcariu V, editors. Volume 1. Compendiu de specialitati medico-chirurgicale. Bucuresti: Editura Medicală; 2016:247-250.
  18. Fenollar F, Célard M, Lagier J-C, et al. Tropheryma whipplei endocarditis. Emerg Infect Dis. 2013;19(11):1721-30.
  19. Brusch JL, Bronze MS, Brenner BE. Infective Endocarditis Clinical Presentation: History, Physical Examination, Complications. Medscape. 2015.
  20. Silverman ME, Upshaw CB. Extracardiac manifestations of infective endocarditis and their historical descriptions. Am J Cardiol. 2007;100(12):1802-7.
  21. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. 2013;57(4):e22-121.
  22. Lisby G, Gutschik E, Durack DT. Molecular methods for diagnosis of infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am. 2002;16(2):393-412.
  23. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr. 2010;11(2):202-19.
  24. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Eur Heart J. 2009;30:2369-2413 doi:10.1093/eurheartj/ehp285.
  25. Street T, Schmidt ST, Staros EB. Antimicrobial Susceptibility: Reference Range, Interpretation, Collection and Panels. Medscape. 2014.
  26. Popa MI. Microbiologie medicală, vol. 2. București. 2010
  27. Authors/Task Force Members, Habib G, Lancellotti P, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehv319.

Articole din ediţiile anterioare

PREZENTĂRI DE CAZ | Ediţia 4 / 2016

Endocardită infecţioasă pe valvă nativă cauzată de Candida parapsilosis și un stafilococ coagulazo-negativ

Mădălina Preda, Emanoil Ceaușu

Endocardita infecțioasă (EI) este o patologie complexă din punct de vedere epidemiologic, aceasta păstrând o incidență constantă, deși factorii săi...

20 noiembrie 2016
PREZENTĂRI DE CAZ | Ediţia 1 53 / 2018

Endocardita cu Streptococcus gallolyticus şi riscul de cancer colorectal – o lecţie de învăţat

Nicoleta-Monica Popa-Fotea

Asocierea dintre endocardita cu Streptococcus gallolyticus şi apariţia cancerului colorectal este bine cunoscută, astfel încât supravegherea endosc...

24 aprilie 2018
SINTEZE | Ediţia 3 / 2016

Diagnosticul precoce al endocarditei infecţioase prin efectuarea examenului clinic complet

Mădălina Preda

În ciuda dezvoltării metodelor de diagnostic și a îmbunătățirii soluțiilor terapeutice, EI rămâne în continuare o patologie cu incidență ridicată ș...

16 iulie 2016