Tumoră vaginală atipică asociată infecţiei HPV

Introducere

Tumorile vulvare sau vaginale maligne ori premaligne sunt eterogene clinic și cu o frecvență de apariție limitată. Sunt clasificate în două categorii extinse: asociate infecției cu virusul papilloma (HPV) sau fără asociere cu acest agent infecțios. Majoritatea pacientelor care pe parcursul vieții intră în contact cu tulpinile HPV cu risc crescut (HR-HPV) nu dezvoltă vreodată leziuni preneoplazice sau neoplazii cervicale ori vaginale, deoarece este incriminat răspunsul imun care limitează progresia lezională.

Prezentare de caz

Raportăm cazul pacientei M.P., de 42 de ani, care s-a prezentat la un consult ginecologic ambulator pentru dispareunie și leucoree moderată. Antecedentele personale fiziologice și patologice nu au evidențiat neoplazii familiale, afecțiuni cronice sau intervenții chirurgicale vaginale. Din istoricul obstetrical reținem o operație cezariană de urgență efectuată în urmă cu cinci ani, pentru debut de suferință fetală în travaliu. Examenul clinic general nu a relevat modificări semnificative. Examenul genital a identificat organe genitale externe cu aspect normal, mucoasa vaginală normal colorată și col uterin cu epiteliul intact, orificiul cervical extern punctiform. La nivelul fundului de sac vaginal drept s-a evidențiat o formațiune tumorală bine delimitată, de 3-4 cm, capsulă subțire, translucidă, prin care s-a vizualizat conținut aparent citrin. (figurile 1 și 2). La prima examinare s-a prelevat și citologie cervico-vaginală de tip Babeș-Papanicolau. Rezultatul acesteia a fost negativ pentru leziune intraepitelială malignă.

 

S-a decis intervenția chirurgicală pentru extirparea formațiunii tumorale vaginale. Sub analgo-sedare intravenoasă s-a reperat colul uterin. După tracționarea acestuia spre fundul de sac vaginal stâng, s-a montat un fir tractor la nivelul formațiunii tumorale, pentru a fi abordabilă. Prin puncționarea acesteia s-a extras lichid citrin, care a fost analizat bacteriologic și citologic. S-a excizat formațiunea tumorală și s-a refăcut mucoasa fundului de sac vaginal, cu lăsarea unei breșe de mici dimensiuni, pentru a permite evacuarea excesului de lichid citrin și reepitelizarea zonei (figurile 3, 4 și 5). Macroscopic, aspectul tumorii a fost de chist, aceasta neavând zone solide intrachistice. Evoluția a fost favorabilă, fără complicații. Postoperator, la două luni de la intervenție, mucoasa vaginală nu prezenta modificări semnificative. Examenul histopatologic a identificat, prin analiza capsulei tumorii vaginale, un perete format din epiteliu pavimentos, alternând cu zone celulare scuamoase cu nucleu hipercromatic, excentric halou perinuclear, sugestive pentru koilocite. Examinările citologice și bacteriologice ale lichidului prelevat intraoperator de la nivelul chistului au fost negative. Testarea HPV ulterioară a pacientei a decelat tulpinile 33 și 52 (tulpini cu risc crescut pentru transformare malignă). Astfel, cazul actual a evidențiat o tumoră vaginală sugestivă pentru infecție HPV-HR, asociată cu o citologie cervico-vaginală normală. Conduita care s-a impus după intervenția chirurgicală a fost reevaluare citologică periodică și tipaj HPV.

Discuții

Infecția cu HPV este cea mai frecventă infecție cu transmitere sexuală în SUA. Acest agent etiologic a fost intens studiat din punct de vedere molecular, al impactului biologic, al oncogenicității, dar și al implicațiilor psiho-socio-economice. Leziunile maligne asociate cu infecția cu HPV sunt neoplaziile cervicale, vaginale, vulvare, peniene, dar și cele care afectează regiunea oro-faringiană. HPV este un virus dezoxiribonucleic de dimensiuni reduse, care conține circa 7 900 de perechi de baze. Tehnicile de secvențiere ADN au facilitat tipajul și caracterizarea tulpinilor de HPV. Sunt decrise peste 40 de tulpini care afectează regiunea ano-genitală. Tulpinile cu risc oncogen crescut sunt 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 și 68.

Neoplaziile vaginale primare reprezintă circa 3% dintre neoplaziile genitale la femeile din Statele Unite și determină aproximativ 900 de decese anual. Dintre aceste tumori sunt reprezentative carcinoamele celulelor scuamoase, sarcoamele sau adenocarcinoamele. Cu toate acestea, neoplasmul vaginal primar este rar și mai frecvent se întâlnesc metastaze ale unor neoplazii de tipul: endometrial, cervical, vulvar, ovarian, mamar, rectal sau renal. Aproximativ una din 100 000 de femei sunt diagnosticate cu neoplasm vaginal in situ. Vârsta medie incriminată este de 60 de ani, cu limite rare în decadele a doua sau a treia, cu frecvență crescută a carcinomului scuamos. Majoritatea neoplaziilor vaginale sunt secundare infecției cu HPV. Astfel, neoplasmul vaginal prezintă factori de risc similari cu cel cervical: parteneri sexuali multipli, debutul precoce al vieții sexuale sau statusul de fumătoare.

 

Mecanismele incriminate în clearance-ul rapid și persistența infecției cu HPV sunt incomplet elucidate. Dovezile actuale subliniază importanța răspunsului imun și microbiomul vaginal în infecția cu HPV. Bacterioza vaginală a fost asociată cu riscuri crescute de infecție HPV, clearance tardiv și leziuni de tip CIN (cervical intraepithelial neoplasia), sugerând că depleția de Lactobacillus poate avea un rol dominant^,. Implicarea bacteriilor în inițierea și progresia leziunilor a fost descrisă și la alte neoplazii de tipul celor colorectale unde Fusobacterium a fost identificată drept clasă prooncogenă. Și în studiile autohtone a fost identificat rolul genelor virale HPV de tipul E2, E4, E5, E6 și E7 în agresivitatea virală. Mai mult, s-a observat că polifenolii inhibă proliferarea celulelor HPV prin mecanisme celulare multiple.

În viața intrauterină a femeilor, ductele paramezonefrotice Müller fuzionează distal și duc la dezvoltarea uterului, a colului și a vaginului superior. Dacă ductele Wolff persistă în formă vestigială, pot apărea ulterior chisturi de tip Gartner, localizate în peretele vaginal drept. Acestea se găsesc la circa 0,1-0,2% dintre femei. Diagnosticul diferențial se face cu chist de glandă Bartholin, prolaps uterin, cistocel, rectocel, enterocel, diverticul uretral, endometrioză sau tumori maligne. Chisturile vaginale survin la 1-2% dintre femei, iar chisturile de tip Gartner reprezintă 10% dintre chisturile vaginale benigne.

În prezentarea actuală am avut posibilitatea diferențierii formațiunii tumorale vaginale identificate cu patologie tumorală vaginală de tip benign sau malign. Aspectul clinic era sugestiv pentru benignitate, dar infecția HPV identificată în concordanță cu rezultatul histopatologic a impus discuția despre neoplazii și leziuni preneoplazice vaginale.

Concluzii

Infecția cu HPV poate fi cauza unor leziuni premaligne sau maligne. În cazul prezentat, particularitatea este dată de prezența unei formațiuni tumorale vaginale cu aspect chistic și de coexistența infecției cu HPV, fără a se putea stabili cu certitudine o relație de tip cauză-efect.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.