Abordarea pacientului vârstnic cu boală cronică de rinichi şi polimedicaţie prin prisma medicului de familie

Date generale

Monitorizarea terapiei la pacienţii vârstnici, cu multiple comorbidităţi, reprezintă o adevărată provocare, în contextul patologiei asociate, al medicaţiei complexe, dar şi al multiplilor medici prescriptori din diferite specialităţi, al costurilor şi aderenţei la tratament, al ratei de metabolizare şi răspuns variabile, precum şi al frecventei automedicaţii cu suplimente alimentare sau preparate naturiste. Iar această provocare este adresată în mod cert medicului de familie, cel care adună cu sârg, dar trecând prin filtrul propriu, recomandările specialiştilor pe care i-au consultat pacienţii în ambulatorii sau spitale^(1,2).

Un studiu retrospectiv, realizat în cadrul Spitalului de Nefrologie „Carol Davila” din Bucureşti pe 149 de pacienţi stabili, 65% de sex masculin, cu boală cronică de rinichi (BCR), având rata filtrării glomerulare estimate prin formula CKD-EPI (eRFG) de circa 30 mL/min./1,73 mp (95% CI 24-34), cu vârsta medie de 66 de ani (95% CI; 64-68), a arătat faptul că circa 80% primeau ≥5 medicamente, în special cei mai vârstnici, cu scor de comorbiditate crescut, cea mai frecventă asociere fiind patologia cardiovasculară, în special hipertensiunea arterială⁽³⁾.

Caz clinic

Vom discuta cazul pacientei M.A, în vârstă de 76 de ani, care se află în evidenţa medicului de familie cu următoarele afecţiuni:

• diabet zaharat de tip 2, în tratament cu antidiabetice orale;

• hipertensiune arterială esenţială de gradul 3, cu risc adiţional foarte înalt;

• boală coronariană ischemică − infarct miocardic vechi antero-septal, fibrilaţie atrială permanentă, cu răspuns ventricular mediu;

• sechele de accident vascular cerebral ischemic (2009) − demenţă mixtă;

• nefroangioscleroză hipertensivă cu boală renală cronică în stadiul 3b (eRFG=33 ml/min./1,73/m²);

• steatoză hepatică;

• bronhopneumopatie cronică obstructivă, stadiul 3 GOLD;

• anemie uşoară secundară renală;

• dislipidemie mixtă, hiperuricemie;

• obezitate de gradul 2 (IMC=36,2 kg/m²).

La ultimele investigaţii biochimice efectuate, din noiembrie 2017: creatinina serică=1,55 mg/dl, ureea=80 mg/dl, acidul uric=7,4 mg/dl, Hb=10,6 g/dl, la examenul sumar de urină − proteinurie+ hematii 25/µl.

Tratamentul de fond cuprinde:

1. metformin 2000 mg/zi

2. candesartan 16 mg (introdus din octombrie 2016)

3. amlodipin 5 mg/zi

4. nebivolol 5 mg/zi

5. atorvastatină 20 mg/zi, seara

6. combinaţia spironolactonă+furosemid (50/20 mg)

7. acid acetilsalicilic 100 mg/zi

8. ranitidină 300 mg

9. silimarină 150 mgx3/zi

10. nicergolină 30 mg/zi

11. acenocumarol 2 mg/zi, alternativ cu 3 mg/zi

12. donepezil 10 mg/zi

13. clorhidrat de trazodonă 100 mg/zi

14. teophyllinum retard 300 mg/zi

15. complex de hidroxid de fier 100 mg/zi.

După cum se poate observa, această pacientă vârstnică, cu multiple comorbidităţi, „beneficiază” de cele 15 tipuri de medicamente, în contextul în care suferă şi de o tulburare cognitivă moderată, deci toată dificultatea administrării terapiei îi revine familiei, aşa cum greutatea prescrierii compensate şi gratuite îi revine medicului de familie. De ce se întâmplă acest lucru din ce în ce mai frecvent în cabinetul medicului de familie şi nu numai? Ce avem de făcut în astfel de situaţii? Cum putem preveni apariţia acestor situaţii? Acestea sunt întrebările la care sperăm să găsim răspunsuri lămuritoare şi pertinente în prezenta lucrare.

Pentru a înţelege cauzele profunde ale acestor situaţii din ce în ce mai frecvente, este necesar să cunoaştem dinamica schimbărilor demografice ale populaţiei globului. Încă din anul 1998, studiul NHANES arăta îmbătrânirea populaţiei la nivel mondial, creşterea incidenţei şi prevalenţei BCR odată cu înaintarea în vârstă, asocierea de multiple comorbidităţi şi impactul acestora asupra serviciilor de sănătate în prezent şi, mai ales, pe viitor⁽⁴⁾.

Pacienţii vârstnici au o susceptibilitate crescută la injurie renală acută (IRA), în contextul patologiei multiple intricate, ce necesită administrarea a mai mult de 5 medicamente (polimedicaţie), multe dintre acestea având, în diferite combinaţii, potenţial nefrotoxic (antiinflamatoriile nesteroidiene în combinaţie cu diureticele şi cu inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei − IECA) sau hepatotoxic (AINS, antibio­tice macrolide, antifungice şi statine, de exemplu). În plus, în contextul patologiei ce necesită investigaţii invazive, deseori în regim de urgenţă, precum tomografie computerizată cu substanţă de contrast iodată sau angiocoronarografie, riscul de toxicitate renală este mult crescut, chiar pe fondul modificărilor fiziologice caracteristice senescenţei. Episoadele repetate de IRA pot determina evoluţia sau progresia rapidă a unei boli renale cronice preexistente. De asemenea, nu este de neglijat faptul că foarte mulţi pacienţi vârstnici îşi autoadministrează diferite terapii adjuvante, vitamine sau preparate „naturiste”⁽⁵⁾.

Senescenţa renală reprezintă un complex de modificări fiziologice structurale, celulare, hemodinamice şi funcţionale, ce determină un declin al funcţiei renale cu circa 0,75-1,0 ml/min./an, aparent după vârsta de 40 de ani. Rezultatele studiilor privind aceste date sunt contradictorii, mai ales în contextul scăderii masei musculare odată cu înaintarea în vârstă, fapt ce influenţează nivelul creatininei serice, deci şi estimarea ratei de filtrare glomerulară, respectiv clearance-ul creatininei serice. Diferenţierea dintre senescenţa renală şi boala renală cronică este esenţială pentru a diferenţia o schimbare fiziologică asociată procesului de îmbătrânire şi posibilele consecinţe psihosociale ale unui astfel de diagnostic. O evaluare adecvată nefrologică (anamneză amănunţită, examenul sumar de urină cu sediment urinar, proteinuria/24 ore, eventual microalbuminuria, ecografia abdominală, depistarea coafectărilor altor organe-ţintă) şi urmărirea acestora în dinamică pot ajuta medicii să distingă ambele entităţi. Chiar în condiţiile absenţei semnelor de afectare renală, la pacienţii vârstnici, calculul clearance-ului creatininei trebuie efectuat pentru administrarea adecvată a medicaţiei cu eliminare renală (mai ales antibiotice, dar nu numai)⁽⁶⁾.

Alte modificări fiziologice specifice pacientului vârstnic sunt: reducerea metabolizării hepatice şi a excreţiei renale, scăderea receptivităţii şi sensibilităţii baroreceptorilor, reducerea apei intracelulare cu scăderea volumului de distribuţie şi, implicit, o concentraţie mai mare a medicamentelor hidrosolubile. Reducerea proteinelor serice, hipoalbuminemia în special, va augmenta concentraţia formei libere sau active a medicamentelor şi riscul de acumulare şi toxicitate⁽⁷⁾.

Pornind de la multiplele asocieri medicamentoase, cu potenţial crescut de reacţii adverse, mai ales la pacientul vârstnic, au apărut, ca o necesitate imperioasă, din anul 1991, criteriile Beers. De atunci, acestea au fost revizuite de mai multe ori, ultima dată în 2015, şi reflectă eforturile generalizate de a educa clinicie­nii cu privire la utilizarea adecvată a medicaţiei, cu impact semnificativ asupra calităţii îngrijirii pentru pacienţii în vârstă. Criteriile Beers au definit medicamentele „potenţial inadecvate” ce trebuie evitate, atunci când este posibil, şi utilizează principii de bază, precum: necesitatea, prioritizarea, raportul risc-beneficiu, evitarea subdozării, dar şi a supradozării la vârstnici, cu accent pe terapia antialgică, antihipertensivă, neuropsihiatrică, a anticoagulantelor orale la pacienţii cu risc tromboembolic etc.⁽⁸⁾.

Un punct-cheie al monitorizării pacientului vârstnic cu comorbidităţi este conceptul evenimentelor adverse medicamentoase. La nivelul cel mai de bază, aceste evenimente adverse includ simptomele adverse sau „reacţiile adverse” ale medicamentelor, cum ar fi cele digestive: greaţă, vărsături, diaree, dar şi ameţelile sau cefaleea. Dar, în general, acestea includ şi o varietate de rezultate clinice adverse, cum ar fi precipitarea unei vizite la medic sau spitalizarea, căderi, declin funcţional, modificări ale stării de conştienţă (cum ar fi delirul) sau chiar decesul. Efectele negative, manifestate prin scăderea calităţii vieţii şi creşterea costurilor, reprezintă, de asemenea, probleme socioeconomice importante ce pot apărea ca urmare a utilizării inadecvate a medicaţiei vârstnicului. Rata de spitalizare secundară efectelor adverse ale medicaţiei este de patru ori mai mare la pacienţii vârstnici (aproximativ 17%) decât la cei mai tineri (4%)⁽⁹⁾.

Studiind criteriile Beers, constatăm că există mai multe tipuri de medicaţie ce trebuie atent urmărită la vârstnici, dintre care menţionăm:

a) Medicamente care îşi potenţează efectul: AINS+anticoagulantele orale, dar şi IECA+diuretic de ansă (furosemid)+blocant de canale de calciu/b-blocant+nitraţi retard.

b) Combinaţii cu risc vital: IECA+antialdosteronic (spironolactonă) la vârstnicii cu BCR.

c) Medicaţie de evitat/ajustat la vârstnici, mai ales la cei cu BCR – noile anticoagulante orale, de tip dabigatran, pot provoca sindrom hemoragipar; blocanţii receptorilor histaminici de tip 2, la eRFG <50 ml/min. pot precipita deteriorarea cognitivă; alfa-blocantele de tip central (clonidină, doxazosin) pot determina hipotensiune ortostatică şi risc de AVC ischemic^(10,11).

În acest context, ce ar trebui făcut pentru evitarea IRA la pacienţii vârstnici cu multiple morbidităţi şi polimedicaţie?

Recomandări

• Oprirea temporară a IECA/sartanilor în următoarele situaţii: scăderea presiunii arteriale, hipovolemie, sindroame de deshidratare, de obicei cauzate de febră, diaree, vărsături, pregătire pentru colonoscopie; preoperator, înainte de efectuarea investigaţiilor cu substanţă de contrast iodată, mai ales la pacienţii cu clearance scăzut sub 60 ml/min. anterior. Mare atenţie la asocierea IECA/sartan cu: AINS (ibuprofen, ketoprofen, inclusiv inhibitori COX-2), antialdosteronice etc.

• Blocada sistemului renină-angiotensină-aldoste­ron (SRAA) ameliorează cert prognosticul renal şi cardiovascular la pacienţii cu BCR, dacă este judicios utilizată. Conferă cardioprotecţie şi renoprotecţie, deoarece reduce hipertensiunea intraglomerulară, proteinuria, proliferarea celulară şi fibroza şi încetineşte progresia bolii renale cronice. De aceea, terapia cu IECA/sartan trebuie personalizată, pornind de la indicaţie, adaptarea dozei, cu creştere progresivă la doza maximă tolerată, indicaţii privind dieta, ce poate creşte riscul hiperpotasemiei, analiza medicaţiei concomitente, administrarea medicaţiei adjuvante (diuretice, chelatori de potasiu), monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, creatininei şi potasiului seric, mai ales la iniţierea tratamentului, dar nu numai⁽¹²⁾.

• La un pacient cu BCR uşoară/moderată, în tratament cu IECA/sartan, ce diuretic ar fi indicat? De tip tiazidic (hidroclorotiazidă, indapamidă), de ansă (furosemid), antialdosteronic sau combinaţia antialdoste­ronic 50 mg+furosemid 20 mg, ca la pacien­ta noastră?

• Combinaţia furosemid 20 mg (de fapt, doză ine­ficientă la RFG scăzută)+spironolactonă 50 mg (cu risc de hiperpotasemie când RFG este scăzută şi fără eficacitate diuretică, dar eficientă uneori în controlul proteinuriei şi fibrozei renale) este preferabil a fi folosită mai rar la pacienţii cu boală cronică de rinichi. Altă variantă posibilă este diureticul tiazidic-like, mai ales dacă eRFG este >30 mL/min. (indapamid 1,5 mg/zi), şi ameliorarea complianţei la dieta fără sare. Dacă eRFG <30 mL/min., este de preferat utilizarea numai a diureticului de ansă (furosemid) în doze mari (2-6 ori faţă de doza uzuală), până la 80-120 mg/zi la pacienţii cu edeme masive (nefropatie diabetică, sindrom nefrotic, insuficienţă cardia­că severă), dar mare atenţie la controlul TA şi la riscul de hiponatremie^(13,14).

În final, la tratamentul pacientei noastre, modificările schemei, efectuate de medicul de familie, după discuţii colegiale cu medicii specialişti, conform principiilor Beers, au dus la următoarea schemă terapeutică:

1. Insulină lentă 12 U seara, la ora 20:00, aceasta înlocuind metformin 2000 mg/zi.

2. Combinaţia doză fixă perindopril 10 mg + indapamid 1,25 mg + amlodipin 5 mg, această combinaţie înlocuind trei produse utilizate în schema terapeutică anterioară, respectiv candesartan 16 mg, amlodipin 5 mg/zi şi combinaţia spironolactonă+furosemid 50/20 mg.

3. Atorvastatină 10 mg seara, aceasta înlocuind atorvastatina 20 mg/zi.

4. Silimarină 1000 mg 1 cp/zi (nu 3 comprimate de 150 mg).

5. Nicergolină 30 mg – nu la TAs <120 mmHg.

6. Apixaban 2,5 mg x 2/zi, aceasta înlocuind acenocumarol 2 mg/zi alternativ cu 3 mg/zi şi aspirina 75-100 mg/zi.

7. Donepezil 10 mg.

8. Clorhidrat de trazodonă 100 mg/zi.

9. Fluticazonă + salmeterol 500/50 inhalator zilnic, această combinaţie înlocuind teofilina 300 mg/zi.

10. Gluconat de fier buvabil, acesta înlocuind complexul hidroxid de fier 100 mg/zi.

În acest mod, schema de tratament a fost redusă la jumătate, cu creşterea complianţei, a aderenţei la terapie şi beneficii majore pentru pacientă şi familia acesteia.

Concluzie

Acest caz clinic practic reflectă, încă o dată, par­ti­cularitatea esenţială a activităţii cotidiene în me­di­cina de familie, care este sinteza de diagnostic şi tratament, mai ales pentru pacienţii vârstnici cu mul­tiple comorbidităţi, la care medicul de familie este prac­tic obligat să evalueze integrativ şi să ierarhizeze toa­te afecţiunile asociate, să stabilească o conduită tera­peutică eficace, cu cât mai puţine efecte adverse.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.